3 ANS APRES LA CRISE DES PILULES DE 3 ème GENERATION, OU EN EST-ON DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

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Timothée Brunet
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1 3 ANS APRES LA CRISE DES PILULES DE 3 ème GENERATION, OU EN EST-ON DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE MEDIATISER LE RISQUE LIE AU TABAC CHEZ LA FEMME POUR MIEUX L AIDER A S ARRETER DE FUMER Docteur Jean PERRIOT Pneumologue Tabacologue Clermont-Ferrand PARIS 08 octobre 2015

2 Introduction : choisir une contraception, un moment propice pour conseiller et aider l arrêt du tabac L objectif de la contraception est de prévenir une grossesse non intentionnelle sans risque surajouté (IST/stérilité induite ; accident thrombo-embolique/ethinyl Estradiol chez les patientes à risques). Un entretien et examen préalable pour personnaliser ce choix - réalités quotidiennes de la femme - tolérance et observance - suivi gynécologique - respect des contre indications La contraception : «du sur-mesure, pas du prêt-à-porter» Adapter la contraception oestroprogestative aux fumeuses et prendre en charge l aide à l arrêt du tabagisme

3 Adapter la contraception oestroprogestative aux fumeuses ET ARRETER DE FUMER Age < 35 ans, Fumeuse Contraception oestroprogestative (antécédents?) Suivi gynécologique régulier Autres types de contraception possible ARRET DU TABAC Age 35 ans, Fumeuse Contraception microprogestative Risque artériel et veineux Suivi gynécologique régulier ARRET DU TABAC

4 DANS LE MONDE Les femmes représentent 20% des fumeurs dans les pays développés. Cette proportion passera à 25% d ici à Les décès, imputables au tabac, parmi les femmes de plus de 20 ans passeront de 1,5 millions en 2004 à 2,5 millions en EN FRANCE Tabagisme féminin : un problème de santé publique (1) Un fumeur sur deux qui poursuit son tabagisme jusqu à la fin de sa vie décèdera d une maladie liée à cet usage. 26,5% de femmes déclaraient fumer quotidiennement en contre 24,3% en 2014 mais 17,8% des femmes enceintes fument durant toute leur grossesse. 1 The Tobacco atlas. ACS Beck F, et al. INPES Who Guignard R, et al. INPES 2015

5 Tabagisme féminin : les mêmes maladies que les hommes et des pathologies spécifiques (2) Mêmes toxicité de la fumée de tabac chez l homme et la femme Mêmes risques de cancer bronchique, de BPCO (invalidité respiratoire) et de maladies cardio-vasculaires chez l homme et chez la femme Mortalité par cancer bronchique a dépassé la mortalité par cancer du sein aux USA 1 ; en France 2 ème cause de décès par cancer Pathologies spécifiques chez la femme 2 Altérations esthétiques, cutanées et parodontopathies Aggravation de l ostéoporose (fractures osseuses) Association positive entre tabac et cancer (sein, ovaire, col de l utérus) 1 Thun MJ, et al. N Engl J Med Delcroix M, et al. EMC-Gynecologie 2010

6 Tabagisme féminin : fertilité, grossesse fœtus et périnatalité (3) Tabagisme actif = retard à la conception (délai >1 an : + 40%) et risque d infertilité (x2). Relation dose effet (réversible) 1 Diminution des chances de grossesse par AMP (- 40%) 2 Augmentation du risque de GEU (+ 35%) 3, de fausse couche spontanée (+ 25%) 3, de malformations fœtales spécifiques 3 Augmentation du risque de placenta praevia (x 2-3) 3, d HRP (x 1,5) 3, d accouchement prématuré (x2, dose dépendant) 4, de RCIU (x2, prévalence 20% en cas de tabagisme actif) 5 Augmentation du risque de mort subite du nourrisson (x 2), d allergie et asthme, d infections ORL (tabagisme environnemental) 6 1 Augwood C, et al. Human Reprod Marpeau L, et al. JGOPR Bertillet J. JGOBR Rasmussen S, et al. BMC Pregnancy childbirth Delcroix M. EMC Gynecologie Perriot J. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005

7 La problématique tabac se pose dès la demande de la contraception Toutes les femmes s attendent à ce que le sujet soit abordé par les professionnels de santé rencontrés (médecins, pharmaciens, gynécologues, obstétriciens, sages femmes). Tous doivent conseiller l arrêt du tabac et proposer un accompagnement du sevrage tabagique (Tabac Info Service : ; tabac-info-service.fr) Engager le dialogue en favorisant l expression de la patiente sur la question du tabac : - Ce qu elle pense et envisage de faire (statut et intention) - Ce qu elle a déjà tenté et réussi (maturation et renforcement) - Quelles sont ses perceptions et attentes (personnaliser l aide) Toujours insister sur les bénéfices de l arrêt du tabac en faisant preuve d empathie et rassurer (conseil d arrêt ou accompagnement du sevrage)

8 Bénéfices généraux de l arrêt du tabac L arrêt du tabac protège la femme fumeuse de l infertilité induite par son tabagisme dans la perspective d une grossesse. Dechanet C, et al. Gynécol Obstet Fertil 2011 ; 38 : Dechanet C, et al. Gynécol Obstet Fertil 2011 ; 39 :

pour soi et confiance en soi pour changer - Conduite de l entretien Stratégie générale -

9 Identifier les fumeurs, conseiller l arrêt, aider la réduction vers l arrêt et accompagner le sevrage Conseil d arrêt systématique Motiver à l arrêt - Entretien motivationnel - Bénéfice pour soi et confiance en soi pour changer - Conduite de l entretien Stratégie générale - Intention (motivation) - Décision - Elaboration (planification) - Action (aide) - Libération (suivi)

10 Les femmes ont-elles plus de difficultés que les hommes à arrêter de fumer Grande hétérogénéité des résultats des études Un taux d arrêt à long terme moins élevé chez les femmes 1,2 Taux d arrêt de 25% à 12 mois chez H et F (CDTnet 2010) 3 Amélioration des résultats par association des TNS TD et FO 4 Hypothèses possibles Variant génétiques et causes hormonales influencent le métabolisme de la nicotine, le syndrome de sevrage en craving 5 Vulnérabilité spécifique aux troubles anxio-dépressifs 5 Crainte élevée de la prise de poids 5 Niveau de précarité sociale marquée mais support social faible 6 1 Wetter DW, et al. J Consult Clin Psychol : Piper ME, et al. Nicotine Tob Res 2010 ; 12: Munafo M, et al. Nicotine Tob Res 2004 ; 6: Lagrue G. Le courrier des Addictions 2004 ; 6:51 3 Données CDT net Dupre f. J Gyn Obstet Biol Reprod (Paris) 2014 ; 43:691-7

11 Le fumeur fume parfois par plaisir. Le déficit d apport de nicotine induit le désir de fumer Concentration de nicotine dans le sang Les cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir de l abstinence (S. sevrage et craving). Le comportement du fumeur est identique à celui de tous les sujets dépendant de SPA. niveau de satisfaction sensation de manque Perte de contrôle de l usage (addiction). Cigarettes Cigarettes Cigarettes Heures Lagrue G. Arrêter de fumer, 2001

12 Les substituts nicotiniques Adapter le traitement selon la patiente : son mode de vie, sa consommation, ses désirs et ses besoins Le traitement nicotinique substitutif (TNS) Il facilite l arrêt du tabac en limitant le syndrome de sevrage (TNS TD) et permettant le contrôle du craving (TNS FO) La «nicotine thérapeutique» remplace la «nicotine tabagique» puis on diminue le TNS pour permettre au fumeur de se libérer définitivement Il faut adapter le traitement En fonction de la dépendance tout en déterminant les objectifs du fumeur : arrêt définitif, réduction avant arrêt complet, abstinence temporaire en déterminant le niveau de dépendance par le test de Fagerström.

13 Le test de dépendance de Fagerström (1991) Le test comporte 6 questions et mesure le niveau de dépendance à la nicotine (0 à 10)

14 Autres moyens d aide Thérapies cognitives et comportementales Bupropion Varénicline Autres traitements Gestion du stress et du craving Prévention de la reprise du tabac Interférences médicamenteuses Pas chez la femme enceinte Evénements indésirables Pas chez la femme enceinte Causes fréquentes d échec ou de simple réduction de consommation

En cas de grossesse prise en charge de l aide à l arrêt du tabac Une volonté politique de favoriser la prise en charge - forfait de prise en charge de 150 chez la femme enceinte - droit de

15 En cas de grossesse prise en charge de l aide à l arrêt du tabac Une volonté politique de favoriser la prise en charge - forfait de prise en charge de 150 chez la femme enceinte - droit de prescription des sages femmes Comment assurer cette prise en charge? - objectif arrêt complet et précoce du tabagisme - en première intention thérapie comportementales et cognitives - en seconde intention TCC + TNS personnalisée Des spécificités à prendre en compte - vulnérabilité psychologique et précarité sociale - suivi post natal et tabagisme du conjoint - urgences addictologiques Delcroix M, 2011 Boutte-Makota V, 2011

16 Conclusion Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable Il est à l origine de pathologies spécifiques chez la femme Il retentit sur la fertilité, grossesse, périnatalité. Le choix d une contraception est l occasion du conseil d arrêt et d une proposition d accompagnement du sevrage tabagique. Addiction au tabac = dépendance à la nicotine - accompagnement par l acteur de santé - substitution nicotinique x 2 taux d arrêt (vs PCB) Fiore MC, et al. Treating Tobacco Use and Dependence : 2008 update. US Departement of Public Health and Human services.

17 Ce qu il faut retenir : 1 er point : Tabagisme féminin : enjeu de Santé Publique. (pathologie spécifique chez la femme : fertilité, grossesse, périnatalité) 2 ème point : Contraception : conseil et aide à l arrêt du tabac implication de tous les professionnels de santé (HAS octobre 2014, Recommandations) 3 ème point : Addiction au tabac = dépendance à la nicotine. Traitement personnalisé par TNS et suivi par l acteur de santé ( 6 mois)

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