Echec de recueil ovocytaire. Quelle approche? Dr. S. BENBOUHEDJA, A. ZOGHMAR, H. KHENCHOUL, M. BENSAADA, Dr. T. MERIBOUT
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- Mauricette Leduc
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1 Echec de recueil ovocytaire. Quelle approche? Dr. S. BENBOUHEDJA, A. ZOGHMAR, H. KHENCHOUL, M. BENSAADA, Dr. T. MERIBOUT
2 Introduction Il s agit de l absence d ovocytes dans le liquide de ponction folliculaire (fréquence 2% à 3% fiv nat et au sein de notre clinique le taux est de 0.8%). La cause peut subvenir à la : - Prise de contact : fausse image folliculaire, évaluation du risque d erreur thérapeutique. - Synchronisation, désensibilisation, - Stimulation ovarienne, - Retard de l introduction des antagonistes, - Déclenchement - Ponction folliculaire
3 ECHOGRAPHIE PELVIENNE avant et en début de la stimulation (I) a. la voie Endovaginale CFA Même avec menstruations, Main abdominale Mobilité et position de l ovaire Pusillanimité de la patiente (pour le type d anesthésie) Images à ne pas confondre avec les follicules (follicule en atrésie 30 % du CFA, kyste fonctionnel, si protocole agoniste lent, vaisseaux: pulsatilité et changer de coupe, endométriome, kyste paratubaire, kyste epiplooïque, épanchement abdominal cloisonné, anse intestinale : péristaltisme). Débuter la stimulation ovarienne toujours si œstradiol < 50 pg/ml si protocole agoniste.
4 ECHOGRAPHIE PELVIENNE avant et en début de la stimulation (II) b. la voie abdominale Exploration pelvienne : fibrome et gros kystes ovariens Ovaire ascensionné (abdomen cicatriciel, tuberculose péritonéale ) : à signaler lors du monitorage et de la ponction.
5 MONITORIGE FOLLICULAIRE LORS DE LA STIMULATION (I) Endovaginal rarement abdominal a. J8 de stimulation, si agoniste et J6 si antagoniste avec œstradiol J6 dans les 2 cas. b. Nombre de follicules si < 3 discuter de l annulation du cycle. c. cinétique de la croissance folliculaire (maturité entre 17 et 22 mm de taille) par rapport au taux d œstradiol (200 à 300 pg/ml par follicule mature).
6 MONITORIGE FOLLICULAIRE LORS DE LA STIMULATION (II) d. Mauvais pronostic : Antécédents de ponctions blanches ou de cycles annulés Œstradiol J6 < 100 pg/ml Œstradiol < 800 pg/ml lors du déclenchement. Stimulation > 13 jours et croissance lente des follicules. Augmentation trop rapide de la taille des follicules, Dose de FSH > 300 Ui /jour et cumulée > 7500 Ui Moins < 3 follicules en croissance Age > 38 ans FSH de base > 8 Ui / L et Œstradiol bas à J2-J3 des règles. AMH basse
7 MEDECIN OPERATEUR a. pathologie personnelle à corriger, source d imprécision : tremblements et impatience (acquitté visuelle, hyperthyroïdie, hyperglycémie...). b. Entrainement et courbe d apprentissage avec un ainé. c. disponibilité : ni programme opératoire ni consultations ni urgence lors de la ponction.
8 PONCTION FOLICULAIRE (I) a. Anesthésie générale (25 %) Si : Endométriose (à ne pas ponctionner) Ovaire ascensionné Pusillanimité Autres cas : anesthésie locale.
9 PONCTION FOLICULAIRE (II) b. La ponction elle-même : Zoom et gain a varié en fonction de la profondeur du follicule. Commencer par l ovaire le plus accessible Bien immobiliser l ovaire (sonde vaginale ou la main abdominale). Ponctionner au centre du follicule par mouvement unique court rapide et assez fort. Si résistance mouvement de rotation dans l axe de l aiguille sans dilacérer le follicule. Repérer l échogénicité de l aiguille et la diriger par la guide de ponction.
10 PONCTION FOLICULAIRE (III) Une fois l aiguille dans le follicule ne plus la bouger, sauf si l aspiration ne ramène plus de liquide. Alors progresser au mm avec rotation fine dans l axe de l aiguille jusqu à la dernière goutte de liquide dans le follicule. Des fois l aiguille se bouche, obligation de la rincer : seul cas où on est autorisé à sortir et reponctionner un même follicule. Si rinçage folliculaire parfois jusqu à 5, ne pas retirer l aiguille, sinon perte définitive du follicule. Si on ne voit pas l aiguille, la retirer. Ne jamais réorienter l aiguille si elle a traversé + de 50% du parenchyme ovarien.
11 Volet biologique : examen du fond des tubes d autant plus difficile si liquide teinté (sang ou endométriome). PONCTION FOLICULAIRE (IV) Quand le tube de recueil est au maximum ¾ le changer (le vide : qui persiste risque de déborder et perte ovocytaire). Transmettre le tube à 37 C au biologiste et atteindre sa réponse au bout de 2 à 3 follicules ponctionnés (attention à la chute des tubes lors du transport ou au microscope). Arrêter l aspiration à chaque passage d un follicule à l autre.
12 ANNULER LA PONCTION Annuler la ponction en salle opératoire si : 1. pas de follicule à ponctionner 2. erreur de monitorage : fausse image 3. ovulation précoce.
13 REPPORT DE LA PONCTION (I) Report de la ponction si : Protocole antagoniste et déclanchement agoniste Absence d ovocyte et préciser la présence ou non des cellules de la granulosa, après ponction de quelques follicules. Dosage de la LH si basse : redéclencher l ovulation par HCG et reponctionner après 36h (sauf risque HSO). Dosage de la Progestérone si élevée : prévoir de congeler les embryons obtenus à la deuxième ponction.
14 REPPORT DE LA PONCTION (II) Report de la ponction si : Dosage de la LH. Dosage de la Progestérone. Dosage Estradiol : cinétique depuis la stimulation.
15 Conclusion Penser à : Anomalies des récepteurs à la LH : 1. Rare: transmission selon un mode récessif, 2. LH très élevée et FSH normale, 3. estradiol limite inférieur, 4. progestérone effondrée 5. androgène et prolactine normaux. Solution maturation in vitro:
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