LIBELLER EN LETTRES CAPITALES Pièces déposées : 28 mars 2015

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1 Demande d inscription pour les épreuves de sélection aux I.F.S.I. LISTE 2 Accès à la formation préparant au diplôme d Etat d Infirmier INSCRIPTION 2015 INFORMATIONS CNIL : Les informations mentionnées dans ce document RESERVE A feront l'objet d'un traitement automatisé. Conformément à l'article 27 de la loi n 78 du 6 janvier 1978, L'ADMINISTRATION chaque candidat bénéficie du droit d'accès pour les informations le concernant. Les résultats peuvent être diffusés sur les sites des instituts. La règlementation vous autorise à vous opposer à ce que votre nom apparaisse. Affichage non autorisé / / N dossier /_2_/ / // / En application des articles 3 et 12 de l'arrêté du 31 Juillet 2009, vous êtes invité(e) à formuler 2 choix : CODE IFSI I.F.S.I. du choix n 1 I.F.S.I. du choix n 2 / / / / / / LIBELLER EN LETTRES CAPITALES Pièces déposées : NOM NOM MARITAL PRENOM.. SEXE : masculin / / féminin / / NATIONALITE (en toutes lettres). N SECURITE SOCIALE. DATE DE NAISSANCE (Jour/mois/année).. COMMUNE DE NAISSANCE DEPARTEMENT / / / si département de la métropole française ADRESSE. / / copie de la Carte d'identité, Passeport ou titre de séjour / / 1 photo d identité couleur correspondant à la réglementation Française / / Enveloppe affranchie au tarif des lettres R.A/R + A/Récep. Timbre non composté / / 2 timbres (tarif en vigueur) / / Fiche de décompte du temps de travail, dûment signée / / Droit d'inscription ou attestation de prise en charge PHOTO D IDENTITE CP VILLE.... Tél / / Portable : / / Adresse / Identifiable au NOM et Prénom du candidat LISTE 2 : AS AP / EGAL OU SUPERIEUR à 3 ans 1. Copie du diplôme obtenu Année : / / A.S / / A.P 2. Attestation(s) des employeurs justifiant travail supérieur ou égal à 3 ans / / Attestations employeurs Agent du Secteur de Santé : / / Public / / Privé / / P.P.H. Nom de l établissement (+localité).. Date de l'examen Je demande mon inscription sur la liste N : 2 / / Je m'engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt du dossier et j'accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves de sélection. 28 mars 2015 J ai pris connaissance de la note concernant les vaccinations. Je soussigné(e) atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés Dossier déposé à l'ifsi le : sur ce document Fait à : le Signature, / / / / / / / / / / / En cas d empêchement éventuel de concourir, d annulation ou de report des épreuves et quelle qu en soit la cause, les droits d inscription demeurent acquis à l Institut et ne seront pas remboursés Tout dossier incomplet sera rejeté LA LISTE DES RESULTATS SERA CONSULTABLE SUR LE SITE INTERNET DE L IFSI :

2 DOSSIER PROFESSIONNEL de :. FICHE DE DECOMPTE DU TEMPS DE TRAVAIL SITUATION ADMINISTRATIVE Nom de l'employeur Adresse Numéro de Téléphone Numéro de Poste HOPITAL SERVICE Grade N Matricule Poste Actuel Occupé Nombre d'années d'exercices professionnels Emplois Années Dans Secteur Santé Hors Secteur Santé Diplômes Obtenus Section Années JE VOUS DEMANDE DE PREVOIR UNE ORGANISATION QUI NOUS PERMETTRA DANS LE COURANT DES MOIS DE JUILLET, AOUT ET SEPTEMBRE DE VOUS CONTACTER. VEUILLEZ NOUS PRECISER LES COORDONNEES OU VOUS SEREZ JOIGNABLE. NOM ADRESSE TELEPHONE SIGNER, DATER, AVEC LA MENTION «LU ET APPROUVE» :

3 Institut de Formation en Soins Infirmiers Centre Hospitalier CS DIGNE LES BAINS Cedex 9 Téléphone : Télécopie : ifsi@ch-digne.fr SITE : ifsi04.com N O T E AUX C A N D I D A T S LISTE 2 / AS-AP PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE : La fiche de "demande d'inscription" correctement complétée : recto/verso signée avec : 1 photocopie d'une pièce d'identité en cours de validité (CNI, Passeport, permis de conduire, titre de séjour) 1 photographie d identité couleur correspondant à la réglementation Française (de face, tête nue, parfaitement ressemblante) collée à l'emplacement indiqué. 1 enveloppe format 21,9 x 11 à fenêtre affranchie au tarif des lettres recommandées avec accusé de réception (Timbre non composté + imprimé complété) 2 timbres autocollants au tarif normal en vigueur Fiche de décompte du temps de travail correctement remplie et signée 1 chèque de 115 euros correspondant aux frais d inscription établi à l'ordre du Trésor Public. En cas d'empêchement éventuel à concourir et quelle qu en soit la cause, ces frais d'inscription demeurent acquis à l'institut et ne seront pas remboursés. Une photocopie du diplôme obtenu (AS AP) Attestation(s) des employeurs justifiant la période de travail égale ou supérieur à 3 ans. CONCERNANT LES RESULTATS : LES RESULTATS DE L'ADMISSION AU CONCOURS D'ENTREE EN IFSI SERONT AFFICHES A L'INSTITUT DU PREMIER CHOIX et consultables sur le site : ifsi04.com 03 JUILLET 2015 à 10h AUCUN RESULTAT NE SERA DONNE PAR TELEPHONE. SI VOUS ETES ADMIS(E) SUR LISTE PRINCIPALE, conformément aux textes, vous avez : - 10 JOURS pour confirmer votre inscription - 4 JOURS après votre confirmation, pour vous acquitter des droits d inscription Passé ces délais, vous êtes réputé/e avoir renoncé à votre inscription et un candidat de la liste complémentaire sera appelé à votre place. SI VOUS ETES ADMIS(E) SUR LISTE COMPLEMENTAIRE, en cas de désistement d un candidat de la liste principale ou complémentaire, l institut vous appellera en fonction de votre rang de classement et vous aurez 4 jours pour confirmer votre choix. Passé ce délai, vous êtes réputé/e avoir renoncé à votre inscription et le candidat suivant de la liste complémentaire sera appelé à votre place. T.SVP

4 INFORMATION CONCERNANT LA VACCINATION En référence à l article L du code de la Santé Publique et de l arrêté du 02/08/2013 ( fixant les conditions d immunisation ), Art. 2 : «au moment de leur inscription dans un établissement d enseignement et au plus tard avant de commencer leurs stages dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, ils apportent la preuve qu ils satisfont aux obligations d immunisation mentionnées à l article L A défaut, ils ne peuvent effectuer leurs stages.» L admission définitive en IFSI ou en IFAS est donc subordonnée à la production d un certificat médical précisant : 1. que les vaccinations suivantes sont à jour et datées : Antidiphtérique + Antitétanique + Antipoliomyélitique Contre l hépatite B : Vaccination menée à son terme, selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal (BEH avril 2013) Et dosage du taux d anticorps Anti Hbs : - Anticorps Anti Hbs >100 UI/L : immunité acquise - 10 UI/L < Anticorps Anti Hbs < 100 UI/L : cf. Annexe 1 de l Arrêté du 02/08/ Anticorps < 10 UI/L : cf. Annexe 2 de l Arrêté du 02/08/2013 Contre la tuberculose : - Une vaccination par le BCG même ancienne sera exigée (Art R du code de la Santé Publique). Sont considérés comme ayant satisfait à l obligation vaccinale par le BCG : les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination, les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG. - Une Intra Dermo Réaction à la tuberculine à 5 unités de tuberculine et datant de moins de 3 mois est obligatoire. Il n y a pas lieu de revacciner une personne ayant eu une première vaccination, même en cas d IDR à la tuberculine négative (Article 2 de l Arrêté du 13 juillet 2004). 2. que le candidat présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l'exercice de la fonction (certificat émanant d un médecin agréé) A LA RENTREE, LE CANDIDAT DOIT FOURNIR UN CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS CONFORME A LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR ET AUX CONDITIONS D IMMUNISATION. DANS LE CAS CONTRAIRE, L ETUDIANT NE POURRA PAS ETRE ACCEPTE EN STAGE.

5 Etat du dossier d inscription Liste 2 A compléter : NOM Prénom du candidat et son adresse : Dossier d inscription au concours infirmier - CHD - VOTRE DOSSIER A BIEN ETE ENREGISTRE UNE CONVOCATION VOUS SERA ADRESSEE DEUX SEMAINES AVANT L EPREUVE. DOSSIER NON ENREGISTRE Votre dossier administratif est incomplet, nous ne pouvons donc pas enregistrer votre candidature au concours d entrée à l I.F.S.I. Vous devez nous renvoyer les pièces suivantes (avant la date de clôture des inscriptions) : Fiche de demande d inscription correctement remplie et signée Pièce d'identité en cours de validité Photographie d identité en couleur L'imprimé de la Poste pour l envoi en R.A/R dûment complété Timbre autocollant au tarif des lettres recommandées avec A.R. non composté. Enveloppe format 21,9 x 11 à fenêtre 2 timbres autocollants au tarif normal en vigueur Fiche de décompte du temps de travail correctement remplie et signée Chèque d inscription ou attestation de prise en charge financière Une photocopie du diplôme obtenu (AS AP) Attestation(s) des employeurs justifiant la période de travail égale ou supérieur à 3 ans. Merci. Fait à Digne les Bains, le Le Secrétariat