Bénéficier au quotidien d une action sociale de qualité, un droit qui crée des liens

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2 Bénéficier au quotidien d une action sociale de qualité, un droit qui crée des liens Désormais un droit *, l action sociale est un véritable Plus pour : - la gestion des collectivités, - la qualité du cadre de vie de tous les salariés de la fonction publique territoriale. En permettant à chacun de bénéficier de prestations adaptées à ses attentes et ses besoins, elle contribue à renforcer les liens qui unissent les agents et leurs collectivités. Depuis plus de 40 ans, le CNAS mutualise tous ses moyens et s engage aux côtés des collectivités et de leurs collaborateurs pour un service public toujours plus satisfaisant. * Loi du 19 février 2007 Avec le CNAS, l action sociale vous sourit Contact : Jean Tancerel :

3 La santé, parce que nous le valons bien! L assurance maladie prend plutôt bien en charge tous les soins lourds, elle est radine sur les prothèses et rembourse de moins en moins les soins ordinaires. Fotolia_ astoria La protection sociale, en santé, on la connait. On dit «la sécu» mais en vrai, c est l assurance maladie. Elle perd de son caractère universel et rend plus nécessaire la souscription d une assurance complémentaire. Pourquoi? Comment? A quelles conditions? Peuton y être aidé? Nous tentons de faire le tour d un sujet qui n est pas que technique mais éminemment politique (de santé). Le système français de protection sociale est réputé l un des meilleurs au monde. A chacun selon ses besoins et non selon ses moyens, tellle est sa devise. Toutefois, si l assurance maladie prend plutôt bien en charge tous les soins lourds, elle est radine sur les prothèses et rembourse de moins en moins les soins ordinaires alors que le reste à charge des assurés tend à croître comme les dépassements d honoraires du corps médical. Peut-on encore se soigner sans assurance complémentaire? Cela dépend de ses revenus, de son âge, de sa pathologie mais quand 32% des personnes non-couvertes par une complémentaire (CMU-C incluse) déclarent renoncer à des soins, la question trouve un début de réponse. Souscrire à une assurance complémentaire c est une dépense en plus. Comme toute assurance, cette dépense est supportable à condition que tous y contribuent, les bienportants du moment finançant les soins voire les revenus des malades selon le principe que tout bien portant est un malade en puissance et que plus nombreux nous sommes à cotiser, moins lourd en est le coût pour chacun. C est ce qu on appelle la mutualisation. Pourtant, la souscription d une complémentaire n est pas obligatoire sauf, dans le secteur privé, lorsque par accord d entreprise ou de branche, un contrat collectif s impose aux salariés. C est une solidarité forcée mais largement subventionnée par l entreprise et par l Etat, au final très avantageuse. Rien de tel dans le public. Pourtant, un récent décret a permis aux Ministères de subventionner une part de la souscription d un tel contrat par leurs agents. Voilà près de trois ans que nous attendons une disposition similaire pour la territoriale. Peut-être à la fin de cette année nous dit-on. En attendant, les couteaux s aiguisent chez les acteurs de la protection sociale complémentaire qui partent déjà à la conquête de ce marché qui se reconfigure. Ils n obéissent pas tous à la même logique, n ont pas les mêmes armes et les employeurs qui décident de participer à ce financement ont, eux-mêmes, des motivations et des pratiques très diverses. Nous ne devons pas laisser les uns et les autres faire n importe quoi pour nous et en notre nom. Encore faut-il comprendre de quoi l on parle et c est pour vous aider individuellement et collectivement à prendre votre part du débat que nous avons réalisé ce dossier. C est un gros dossier et pourtant il ne fait qu effleurer son sujet. Mais pouvait-il en être autrement? Faites l effort de le lire. Vous le valez bien. Olivier Mourot

4 Pas si complémentaire que ça, la protection sociale! La Protection Sociale Complémentaire ne peut se comprendre indépendamment du système global de Protection Sociale dans lequel elle s inscrit et qu elle vient compléter dans les domaines de la santé et de la prévoyance. Nous vous invitons à partir avec nous à la découverte de ce paysage mouvant en clair-obscur. Tout système de protection sociale décline les principes de solidarité et d interdépendance constitutifs du lien social indispensable à toute société. Il permet de «vivre ensemble» en assurant à chaque individu de ne pas être isolé et démuni face aux risques sociaux. Son organisation traduit un choix de société. En 1945, la création de la sécurité sociale répondait à un objectif universaliste d accès aux soins prenant en compte le contexte de l époque et les besoins associés. Cependant, notre système de protection sociale, tout particulièrement au cours des deux dernières décennies, a fait l objet de multiples adaptations qui sapent peu à peu l édifice initial et ses principes. Ainsi, sommes-nous face à des enjeux cruciaux nécessitant de repenser le système de protection sociale (protection sociale complémentaire incluse) à l aune de ces nouveaux besoins. Aux origines : Un système français de protection sociale à visée universaliste La Sécurité Sociale créée par l ordonnance de 1945 constitue le cœur de la Protection Sociale. Elle est cependant le fruit de l histoire du monde salarié de la révolution industrielle du XIX ème siècle aux années 1930 : il s agit alors dans une société de plus en plus industrialisée où les solidarités familiales classiques disparaissent en raison de l exode rural, d assurer aux salariés, un revenu de remplacement en cas de maladie ou d accident. Ce compromis salarial de la société industrielle scelle la dépendance du salarié envers son employeur qui le retient et le fidélise en lui accordant une protection contre certains risques. A sa création, la Sécurité Sociale est le reflet du contexte de l aprèsguerre et de la conception d Etat-providence qui prévaut alors.

5 Les dépassements d honoraires Les dépassements d honoraires sont en progression grâce notamment à un assouplissement des tarifs encadrés. Des disparités importantes existent entre spécialités médicales et régions d exercice. La pratique du dépassement d honoraires qui est majoritaire chez les spécialistes reste limitée pour les médecins généralistes. Les spécialistes recourant plus fortement aux dépassements d honoraires sont les gynécologues, les ophtalmologues, les chirurgiens et les pédiatres. Enfin, l Ile de France et la région Rhône-Alpes concentrent plus de la moitié des dépassements d honoraires. Les spécialistes recourant plus fortement aux dépassements d honoraires sont les gynécologues, les ophtalmologues, les chirurgiens et les pédiatres. Fotolia 5AM Images Selon un rapport de l IGAS en 2007 *, les dépassements d honoraires représentaient 2 des 18 milliards d euros perçus soit une progression du double en moins de 15 ans. Or les complémentaires n en prennent en charge qu un tiers: Le poids sur les ménages est donc énorme. * Rapport de l inspection générale des affaires sociales avril En effet, elle répond à la situation de plein-emploi de l après-guerre (ainsi ne sera pas inclus dans le régime général le risque du «chômage») et identifie les risques sociaux relatifs à la santé, aux accidents du travail, aux maladies professionnelles, à la vieillesse. Le régime devient alors obligatoire sur une base contributive fondée sur le salaire avec un cofinancement patronal et salarial. Cette assurance sociale obligatoire constitue un droit universel pour le travailleur à une couverture systématique des risques majeurs générés par la société industrielle en pleine expansion. Une mise à mal rampante des principes fondateurs Durant les trente glorieuses (1), le système de Protection Sociale a pu se développer, être un outil de mutualisation et de redistribution. Il doit faire face depuis le milieu des années 1970 à des difficultés qui portent sur son financement. C est que nous ne sommes plus et pour longtemps dans une situation de plein emploi (2)! De même, la concordance des temps de vie (jeunesse - âge adulte - vieillesse) et des temps sociaux: (étude travail retraite) sur laquelle se fondait le système de protection sociale des origines, ne coïncide plus avec les parcours de vie de nos contemporains. «Les formes instables d emploi dont le sousemploi récurrent, les conditions dégradées du travail, la nécessaire remise à jour permanente des savoirs, le développement impératif des compétences sous peine de déqualification rapide, la mobilité, la mondialisation de l économie et sa financiarisation extrême sont autant d éléments qui pulvérisent les temps sociaux. S instaurent des allersretours multiples entre éducation/travail/inactivité découplée des âges de la vie. (3)» C est ainsi que la réalité sociale, la situation démographique, le financement et les choix politiques transforment peu à peu le système de protection sociale tel que nous connaissions. (1) L expression «Trente Glorieuses» désigne la période de forte croissance économique qu ont connu entre 1945 et 1974 une grande majorité des pays développés. (2) Selon une prévision de la direction générale du trésor destiné au Conseil d orientation des retraites (COR) : la France ne retrouverait le plein emploi que vers (3) In «où va la protection sociale?» Anne-Marie Guillemard. Editions Puf le lien social.

6 Un accroissement continu des dépenses de santé Depuis la fin des années 1970, les dépenses sociales ont augmenté à un rythme supérieur à celui de la croissance économique, ainsi les dépenses de santé évoluent de + 4 à + 7% par an depuis En 2008, la CSBM (4) a représenté 170,5 milliards d euros soit 8,7% du PIB ; en presque 50 ans, la part de la CSMB dans le PIB est passée de 3,4% en 1960 à 8,7% en 2008 (5). Plusieurs éléments expliquent cette augmentation : Désormais, une meilleure prise en compte des besoins de santé (prévention, dépistage), des soins plus efficaces et l utilisation de technologies de soins toujours plus sophistiquées mais beaucoup plus coûteuses renchérissent le coût de la santé. Le vieillissement de la population consécutif à l accroissement de l espérance de vie ce qui ne peut que nous réjouir- se traduit par une concentration de la consommation de soins au cours des dernières années de vie. Enfin, le coût important des patients en affection longue durée (ALD) (6) est un élément important de l accroissement des dépenses de santé. Vers une approche différente de la notion de protection sociale Enfin, les choix politiques se sont traduits par une volonté de réduction des dépenses sociales. Cette approche vise bien sûr à enrayer les déséquilibres financiers du système mais elle correspond aussi pour partie à une autre conception de la protection sociale qui ne voit dans les dépenses sociales que des coûts, loin de la conception keynésienne (7) qui avait prévalu lors de l organisation du système de protection sociale. Ainsi, des réformes se sont succédé sans cesse depuis les années 1990 jusqu à aujourd hui, souvent partielles sans cohérence d ensemble. Elles font de notre système actuel de protection sociale un édifice disparate et branlant. Une réduction continue de la couverture obligatoire de l assurance maladie Une constante se dessine Dés 16 ans, l assuré doit choisir un médecin traitant pour s inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale. Fotolia matteo NATALE cependant, celle d un désengagement croissant de la Sécurité Sociale : ainsi, de 1995 à 2008, la structure du financement des dépenses de santé s est légèrement modifiée : la part de financement par la Sécurité Sociale s est réduite (de 77,1% à 75,5%) (8) au profit des organismes complémentaires dont la part est passée de 12,2% à 13,7%. Le décrochage a eu lieu notamment entre 2004 et La diminution est due aux mesures d économies pour lutter contre le déficit de la branche maladie de la Sécu (9) et atténuée par la progression des dépenses relatives aux ALD. Un désengagement progressif de la sécurité sociale envers les dépenses de santé «courantes» qui accroit le reste à charge de l assuré Ce retrait concerne notamment le remboursement variable des médicaments avec un ticket modérateur organisé autour de 6 niveaux de participation de l usager (dont le taux de 85% proche du déremboursement total) auquel s ajoutent les autres fran- (4) CSBM : Mesure de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (hors medicine préventive) : en sont exclues les dépenses de soins aux personnes handicapées et aux personnes âgées en établissement. (5) Source : études et résultats de la DREES n 701 septembre (6) ALD : Affections de Longue Durée dont la liste est établie par le ministre de la santé (accident vasculaire cérébral invalidant, cancer, insuffisance cardiaque, VIH, maladie de Parkinson, maladie d Alzheimer, mucoviscidose...). Les soins des 7 millions de patients atteints d ALD sont pris en charge à 100 % par l Assurance Maladie et en représentent 60% des dépenses. (7) John Maynard Keynes ( ) économiste britannique de renommée mondiale, a proposé une théorie économique selon laquelle les marchés ne se régulent pas tout seuls. Partisan d une interaction vertueuse entre l économique et le social, il est, en 1944, à la conférence de Bretton Woods qui crée le Fonds monétaire international (FMI), l un des principaux architectes du système monétaire international de l après-guerre. La crise économique actuelle vient de remettre ses théories au premier plan. (8) Toutefois, hors ALD, le ratio serait voisin du 50/50. (9) Source : Rapport 2009 du Haut Conseil pour l avenir de l assurance maladie.

7 chises (10) et l augmentation continue du forfait hospitalier. L accumulation de ces mesures au delà du ticket modérateur prévu dès la création de la sécurité sociale fait reporter sur l usager le financement des dépenses courantes de santé et de soins. Autres aspects du désengagement du régime de base de la sécurité sociale, la pratique des dépassements d honoraires et la politique tarifaire en décalage avec le coût réel des actes en dentisterie et optique cautionne un moindre remboursement des frais engagés et développe une inflation des coûts. Une Protection Sociale Complémentaire en première ligne Face au désengagement régulier du régime obligatoire de sécurité sociale, les organismes complémentaires de protection sociale que sont les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d assurances ont investi le champ de la couverture complémentaire en santé et prévoyance. Ils ont étendu le panel de leur offre pour répondre à la vacance ou au déficit du régime obligatoire. Ainsi, au delà du renversement de la charge de la dépense, une autre conception de la gestion du risque et de la protection sociale se fait jour. Une montée en puissance des organismes complémentaires La logique d un ticket modérateur de 20% était prévue dès l ordonnance de 1945, or celui-ci s est diversifié et a augmenté au fil du temps. Aussi, le recours à une complémentaire pour couvrir la part non remboursée par le régime obligatoire de base qui était une option du système originel est devenu aujourd hui une nécessité pour faire face aux dépenses de santé. Définie comme «complémentaire» donc accessoire, l intervention de ces organismes est devenue centrale pour permettre aux assurés de se soigner. En effet, contrairement à la logique initiale du système de protection sociale, la part des dépenses prise en charge par le régime obligatoire est parfois inférieure à celle des complémentaires (par exemple, en optique, dentisterie, pour le remboursement de certains médicaments). Cette logique de renversement de la charge de la dette s accentue au fil des ans. Au regard de cette évolution et la nécessité pour les organismes complémentaire d étendre le champ de leurs prestations, la Fédération Nationale de la Mutualité Française annonce une augmentation probable des cotisations des mutuelles de 4% à 7% en L effort financier des ménages pour souscrire une complémentaire en sera fortement impacté. Mais jusqu où les assurés pourront ou voudront-ils consentir cet effort? Question cruciale d autant que l effort financier est plus important pour les ménages modestes (10% contre 3% pour les plus aisés (11) ). L émergence d une autre logique de gestion du risque: vers une individualisation des contrats Le caractère universaliste d accès aux soins du régime obligatoire et sa logique de solidarité entre les bien-portants et les malades sont affaiblis par la montée en puissance Chaque Français consomme, en moyenne, une boîte de médicaments par semaine. La France est un des principaux consommateurs de médicaments au monde et le principal en Europe. Fotolia bilderbox (10) Telles la participation forfaitaire de 1 euro par acte pour les consultations médicales et les actes de biologie ou encore la franchise annuelle sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux, les transports sanitaires. (11) Questions d économie de la Santé n 132 Mai 2008 IRDES.

8 des régimes complémentaires. Les cotisations auprès des opérateurs de la PSC varient toujours plus en fonction des risques couverts et de moins en moins proportionnellement aux revenus. Le coût élevé d une excellente couverture des risques sélectionne ainsi les assurés. La santé devenant un marché, les organismes complémentaires ont développé une offre diversifiée avec des propositions de gammes de garanties dans le cadre de contrats modulaires qui permettent d ajuster finement les risques couverts en fonction de groupes homogènes de risques. Dans le champ fortement concurrentiel de la Protection Sociale Complémentaire, les opérateurs segmentent ainsi les risques, et ciblent les publics. La gestion du risque s individualise, chacun devient redevable de sa santé. S institue la mise en place d un accès inégalitaire à une protection complémentaire et ainsi aux soins et à la santé. En conclusion, les enjeux de la Protection Sociale Complémentaire sont ceux du système de protection sociale dans sa globalité. Le basculement du financement des dépenses de santé (12) vers les opérateurs de la PSC accroît le risque d une assurance santé inégalitaire. Loin des principes de redistribution, de solidarité bien portants/malades, jeunes et moins jeunes, la couverture sociale s inscrit sur le marché tel un vulgaire produit de consommation. Les écarts se creusent créant une nouvelle inégalité : celle de l accès aux soins, mettant à mal le droit de chacun à la santé et la sécurité sociale et au delà le pacte social même. Renoncer aux soins devient pour certains la Fotolia Maria.P. suite page 18 (12) Santé=remboursement des frais de soins. Prévoyance=invalidité, incapacité, décès, maintien de salaire. Le reste à charge (RAC) La CFDT définit le reste à charge comme les frais restant à la charge de l assuré après le remboursement par le régime de base de la sécurité sociale. Sont donc inclus dans ce reste à charge les cotisations ou contributions à une assurance complémentaire. En cinq ans, la part des ménages et des assurances complémentaires a augmenté d 1,6 point dans le financement de la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Si le financement des dépenses de santé par les organismes complémentaires progresse continument, passant de 12,2% en 1995 à 13,7% en 2008, la part restant à la charge des ménages progresse tout autant: de 8,3% en 2004 à 9,4% en Ainsi, la part supportée directement par les ménages a augmenté de plus de 13% entre 2004 et Selon l étude Jalna, la part moyenne de la santé dans le revenu disponible après impôts est passée de 3,5% à 5,4% entre 2001 et 2009 avec des écarts très sensibles selon les profils et les modes de couverture. La progression du reste à charge est liée aux mesures concernant les médicaments et les soins de ville; pour les soins hospitaliers, la mise à contribution des ménages reste faible. L accumulation des différentes franchises (1 euro par acte, franchise annuelle sur les médicaments etc.) sous couvert de responsabiliser l assuré et de modérer la consommation médicale, permet principalement de reporter le financement de l augmentation des dépenses de santé. Cette configuration nouvelle et progressive du système de protection sociale positionne différemment les organismes complémentaires.

9 Dossier protection sociale complémentaire

10 seule réponse possible face aux coûts des soins et l absence significative de remboursement des dépenses. L absence de couverture complémentaire est un facteur important du renoncement aux soins pour des raisons financières qui concerne 14% de la population en 2006 (13). Quelles seront à terme les évolutions du système? Un régime obligatoire centré sur les affections de longue durée, les soins hospitaliers, en résumé les gros risques, renvoyant dans le champ de la Protection Sociale Complémentaire la médecine de ville et les soins courants? Ou la mise en place d un bouclier sanitaire plafonnant en fonction du revenu les prestations offertes par le régime obligatoire? offres et l individualisation de la gestion des risques entreprises par les opérateurs complémentaires, comment garder pertinent le pacte social permettant une solidarité nécessaire à toute société? Les mécanismes de mutualisation actuels notamment en assurance individuelle sont-ils pérennes? Les faibles consommateurs de soins n auront ils pas intérêt à choisir d autres formules ou ne plus s assurer du tout? Comment la question des restes à charge sera-t-elle résolue, jusqu où les assurés pourront ils supporter ces transferts de charge? Face à la segmentation des Gaby Bonnand secrétaire confédéral de la CFDT explique que «consolider le système de protection sociale, ce n est pas défendre une organisation mais les valeurs qui l on fait naitre (14)». Pour lui, deux logiques sont à contrer : Celle qui prône des solutions qui consistent à réduire les La Sécurité Sociale créée par l ordonnance de 1945 est le fruit de l histoire du monde salarié, de la révolution industrielle du XIX ème siècle aux années 1930.

11 garanties du plus grand nombre et celle qui prône le renforcement des garanties pour ceux qui sont établis laissant pour compte les jeunes qui ont du mal à se faire une place sur le marché du travail, les femmes, les immigrés et les seniors. Il s agit donc en identifiant les nouveaux besoins et risques (impossibilité momentanée ou définitive de travailler), de garantir l accès de tous à des soins de qualité. (13) IRDES Questions d économie de la santé n 132 mai 2008 «la complémentaire santé en France en 2006 : un accès qui reste inégalitaire (14) Actualités sociales n 220/221 août et septembre 2009 «l avenir de nos protections sociales se dessine aujourd hui, à nous de l inventer». Harmonie Mutuelles partenaire de proximité des collectivités territoriales et de leurs établissements publics Santé, prévoyance, retraite Une couverture adaptée à chaque catégorie d agent : titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL, titulaires ou stagiaires non affiliés à la CNRACL, non titulaires (contractuels). Harmonie Mutuelles 4 millions de personnes protégées, entreprises, collectivités territoriales, associations 281 agences. Harmonie Mutuelles, union régie par le code de la mutualité et immatriculée au registre national des mutuelles sous le n , siège social : 143 rue Blomet, Paris. n 202 mars/avril/mai 2010 Prévadies, Harmonie Mutualité, Mutuelle Existence et la MNAM membres d Harmonie Mutuelles, l un des tout premiers opérateurs nationaux, sont à votre disposition pour vous aider à mettre en place la protection sociale complémentaire de vos agents. 19

12 Les acteurs de la protection sociale complémentaire Assurance ou mutuelle, qu est-ce qui les différencie? Une institution de prévoyance est-elle une mutuelle? A l heure des comparatifs sur Internet, Y a-t-il encore une différence? Voyons donc ensemble de qui l on parle. Trois groupes d acteurs interviennent dans le champ de la Protection Sociale Complémentaire: les mutuelles, les sociétés d assurances et les institutions de prévoyance. Ceux-ci différent par la réglementation qui les régit, leurs objectifs, leur organisation et leur fonctionnement. Les mutuelles, personnes morales de droit privé à but non lucratif, sont soumises aux règles du code de la mutualité. Elles ont un but social et s organisent autour d organes dirigeants élus par les adhérents en assemblée générale. L adhésion y est individuelle (alors que le privé dispose de contrats collectifs).

13 Les mutuelles sont soit territoriales, soit spécialisées, professionnelles ou interprofessionnelles, d entreprises ou interentreprises. Les mutuelles (MNT, MNM, MGEN, MNH, MACIF, MAAF...) représentent 86% des organismes complémentaires santé mais seulement 59% du marché. Les deux tiers de leur activité concernent les remboursements de frais de soins. Elles sont, de façon moindre, sur le marché des opérations de prévoyance collective d entreprise (ou de collectivité). Les institutions de prévoyance, personnes morales de droit privé à but non lucratif dépendent du code de la sécurité sociale et du code des assurances. Les institutions de prévoyance sont constituées par convention ou accords collectifs avec des statuts fixant leur champ d intervention (entreprise, branche professionnelle, entreprise ou société du groupe). Elles sont administrées paritairement par les partenaires sociaux (employeurs et salariés). Elles proposent notamment des contrats collectifs souscrits par les entreprises au profit de leurs salariés dont l adhésion n est pas toujours obligatoire. Les institutions de prévoyance (AG2R, BTP prévoyance, Médéric...) représentent 4% des organismes complémentaires (ce sont dans l ensemble de grands organismes) et 17% du marché de la complémentaire santé, 48% du marché de la prévoyance collective (décès, incapacité de travail et invalidité, retraite supplémentaire, dépendance) et 41% du marché de la complémentaire santé collective. A noter que sur 36 institutions de prévoyance, 2 ont un chiffre d affaire santé supérieur à 100 millions d euros (1). Les sociétés d assurances, organismes privés à but lucratif, régies par le code des assurances ont pour objectif la réalisation de profits et la rémunération d actionnaires. Les sociétés d assurance (AGF, AVIVA, GAN, GROU- PAMA...) représentent 10% des complémentaires santé et 25% de ce marché. Sur ces 92 entreprises, 20 ont un chiffre d affaires santé supérieur à 100 millions d euros, mais la plupart a une activité santé marginale (1). Dans la fonction publique territoriale Dans le champ de la FPT, on recense 120 opérateurs parmi lesquels des mutuelles d agents de l Etat ou de la Territoriale, des mutuelles interprofessionnelles et des assureurs. Les opérateurs ont souvent une couverture nationale «intercollectivité» avec des adhérents en nombre : Exemple, adhérents pour la MNT, pour Gras Savoye, (courtier et assureur privé). Un marché très concurrentiel pour une diversité d opérateurs : En 2008, 876 organismes étaient décomptés dont 748 mutuelles, 36 institutions de prévoyances et 92 sociétés d assurances. Cependant, on peut noter une tendance forte au regroupement, voire à la fusion dans le secteur. Les mutuelles «dédiées» de la fonction publique Etat mais aussi Territoriale n échappent pas à cette concentration. Les responsables politiques notamment la ministre de la Santé, portent un œil intéressé sur ces opérateurs (doiton y déceler un lien avec la volonté de désengagement du régime obligatoire de base?). Il leur est demandé notamment plus de lisibilité et de transparence dans les contrats qu ils proposent. Il est vrai que l assuré se retrouve souvent face à un maquis d offres (présentation et étendue des prestations) qui interdisent bien souvent tout comparatif éclairé. L autre question qui se pose : la protection sociale complémentaire est elle un marché juteux? Les marges des opérateurs ont donné lieu à interrogation. Le Haut Conseil pour l assurance maladie indique que «entre 2001 et 2006, la profitabilité des organismes complémentaires n a cessé de s améliorer». Mais outre qu ils doivent faire face à des exigences de sécurité financière accrue, tous les organismes complémentaires n ont pas le même taux de retour en prestations envers les souscripteurs de leurs contrats. Ainsi en 2006, pour 100 euros de cotisation payée, 76 euros ont été reversés aux assurés sous forme de prestations contre 80 euros en 2001 (2). Sur ces mêmes 100 euros, les sociétés d assurances en ont reversé 67, les mutuelles 79, les institutions de prévoyance 83. (1) Article de Jean-Luc MATT in «La protection sociale en France» La documentation française. (2) Article de Laurent Jeanneau «Mutuelles: la solidarité menacée» alternatives économiques n 286 décembre 2009.

14 Les différentes inégalités d accès à la Protection Sociale Complémentaire «Selon que vous serez puissant ou misérable...» En santé, la souscription d une «mutuelle» devient indispensable. Pourtant de fortes disparités d offres de remboursement existent et tout le monde n en bénéficie pas aux mêmes conditions. Public ou privé, jeune ou moins jeune, riche ou pauvre, salarié ou non, l éventail des disparités confine à l injustice. La possession d une Protection Sociale Complémentaire est aujourd hui indispensable pour avoir une couverture suffisante face aux différents risques sociaux notamment ceux relatifs à la santé. Or 7% de la population n a pas de complémentaire (1). Le désengagement de la Sécurité Sociale, les pratiques de dépassement d honoraires, laissent au final une facture salée à la charge de l assuré. L accès aux soins nécessite donc que l acquisition d une complémentaire ne soit pas discriminatoire. Pourtant, force est de constater qu il n en est rien au point que des situations de renoncement aux soins existent. Premier constat : Mieux vaut être fortuné Les cotisations ne sont pas proportionnelles au revenu, les dispositifs d assurance complémentaire n ont pas de caractère redistributif contrairement au régime de base. Parmi les ménages au revenu mensuel inférieur à 800 euros, 14% ne sont pas couverts. Selon son niveau de ressources, le taux d effort au paiement de la cotisation à un contrat sera très fortement inégal. Ainsi, pour un contrat individuel, ce taux représente 2,9% pour les plus aisés et 10,3% pour les plus pauvres (soit l équivalent d un mois d un salaire). Situation d autant plus critique, que malgré un taux d effort triple, (1) Questions d économie de la santé n 132 mai 2008.

15 les ménages les moins aisés accèdent à des contrats aux garanties très inférieures : DOUBLE PEINE DONC! Inégalité dérivée : l étendue des garanties Plus le coût de la cotisation est élevé, plus les prestations offertes sont performantes. La nature de la couverture complémentaire est ainsi diverse : «avoir une protection complémentaire» recouvre des situations disparates. Ainsi 41% des contrats individuels ne proposaient pas en 2007, des garanties couvrant correctement le reste à charge. Face à ce constat, les pouvoirs publics ont prévu deux dispositifs : Un premier dispositif particulier d accès à une protection sociale complémentaire : la CMU-C La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) a été créée en 2000 pour faciliter l accès aux soins des personnes démunies. Remboursant les dépenses non prises en charge par l assurance maladie sous forme d un panier de soins (prise en charge du ticket modérateur, du forfait hospitalier, de dépassements limités des tarifs de base pour prothèses dentaires et l optique), la CMU-C permet ainsi de ne pas avancer de frais. Chaque bénéficiaire choisit de s adresser soit à un organisme d assurance maladie, soit à une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d assurance. Sur 4,6 millions de bénéficiaires en 2006, 88% ont choisi une CPAM, 12% une mutuelle ou société d assurance. Une idée généreuse d égalité d accès aux soins partiellement réalisée Les généralistes accueillent plus de bénéficiaires de la CMU-C que les spécialistes et les dentistes. Une forte concentration de bénéficiaires de la CMU-C sont traités par un petit nombre de généralistes, les professionnels en secteur 2 en recevant beaucoup moins que leurs confrères en secteur 1*. * Un médecin conventionné en sevteur 1 applique le tarif conventionnel. Un médecin en secteur 2 pratique les honoraires libres. Second dispositif: L aide complémentaire santé (ACS) Il s agit de l aide au paiement depuis 2005 d une complémentaire santé par une prise en charge dégressive d une partie du coût du contrat d assurance pour les personnes dont les ressources ne dépassent pas plus de 20% le plafond de la CMU-C, soit environ moins de la moitié du montant de la cotisation. Un succès limité: bénéficiaires pour un public potentiel de 3 millions, essentiellement dû au montant faible de l aide et au manque d information du public. Deuxième constat : mieux vaut être jeune que senior!! Le montant de la prime d assurance ou de la cotisation peut varier fortement selon l âge puisque les opérateurs identifient des groupes homogènes en terme de risque attendu. L individualisation des risques implique donc une cotisation augmentant avec l âge. Ainsi en assurance individuelle, l écart de contribution se creuse entre un jeune de 25 ans et un couple de seniors. L écart est passé de 5,2 points à 7,6 points. Troisième constat : mieux vaut avoir un bon patron Selon les entreprises, le salarié du privé peut bénéficier de contrats collectifs couvrant la santé et la prévoyance. Il faut préciser que les contrats collectifs offrent de meilleures garanties que les contrats individuels lesquels sont par ailleurs globalement plus chers. 72% des salariés ont une couverture santé proposée par leur entreprise dont 44% un contrat obligatoire pour tous, 24% un contrat obligatoire pour certaines catégories, 32% un contrat facultatif (2). Le contrat collectif peut être facultatif avec ou sans option ou obligatoire pour l ensemble des salariés ou une partie d entre eux. Les contrats collectifs, par ailleurs moins chers, ont l avantage de pouvoir offrir des garanties uniformes pour tous quel que soit le niveau de risque et proposent des niveaux de garanties forts en optique et/ou dentaire. Selon son statut dans l entreprise cadre/non cadre, le niveau de garanties offertes peut varier très fortement. (2) Etudes et résultats DREES n 629 mars 2008.

16 En moyenne, la participation de l employeur à la cotisation pour une complémentaire est de 50%. Les contrats collectifs obligatoires du secteur privé bénéficient de réduction de charges sociales pour les employeurs et de déductions fiscales pour les salariés. En résumé, les employeurs privés sont très impliqués tant dans l offre d une complémentaire que dans leur participation financière. Quatrième constat : mieux vaut ne pas être fonctionnaire... territorial L implication de l employeur dans la Fonction Publique est d une toute autre nature! Dans la fonction publique d Etat, le décret de septembre 2007 a organisé des procédures de référencement pour retenir des opérateurs en santé et prévoyance couplées. Si le fonctionnaire choisit le ou les organismes référencés, il peut bénéficier d une participation financière de son ministère. Par ailleurs, le ou les opérateur(s) référencé(s) respecte(nt) un cahier des charges organisant une triple solidarité intergénérationnelle, familiale et en fonction du revenu. Les contrats doivent être par ailleurs responsables (voir encart). La plupart des ministères ont réalisé leur référencement (derniers en cours de réalisation: le ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville). Toutes les mutuelles historiques (23 mutuelles) ont été retenues sauf à l ONF. La participation de l employeur Etat, variable d un ministère à l autre, reste très modeste. Pour les agents territoriaux, nous sommes toujours dans l attente de la sortie du décret qui doit préciser les modalités d abondement par l employeur de la complémentaire de ses agents. Le piège de l approche pseudo-consumériste Tous les jours nos boites électroniques regorgent de messages publicitaires non-sollicités tel celui-ci qui nous invite à comparer en ligne les coûts et les prestations des divers opérateurs de la protection sociale complémentaire. Nous ne sommes plus du tout dans le «à chacun selon ses besoins» mais bien dans le «à chacun selon ses moyens». Le piège est redoutable dans la mesure où, mettant en concurrence apparente les mutuelles et les assurances, il oblige les premières à développer des offres segmentées pour coller à la pression commerciale des secondes qui ne poursuivent pas les mêmes objectifs de solidarité notamment intergénérationnelles. Ce genre de site et de comportement est un social-economic killer. Il est également pervers. Dans cette annonce, l accroche alléchante laisse entrevoir une protection à partir de 5,42 /mois. Mais il faut lire les petits caractères pour comprendre qu il ne s agit que d une couverture des frais hospitaliers. En réalité, l assurance maladie remboursant intégralement les soins médicaux à l hôpital, cette garantie ne couvrira que les frais annexes (téléphone, télévision, garde des animaux, chambre individuelle...). Et encore! cette offre ne concerne que les ans, population la moins exposée. Exemple parfait de la segmentation juteuse du marché de la santé. *Garantie hospitalière ans

17 Le feuilleton de la Protection Sociale Complémentaire dans les Fonctions publiques Entamée en 2006 avec la disparition de toute règlementation pour l encadrer, la longue saga de la participation de l employeur public à l assurance complémentaire des agents n est pas terminée. Jusqu en mars 2006 les mutuelles des agents de la Fonction Publique d Etat étaient soutenues par l Etat en vertu de l article de l ancien code de la mutualité et de l arrêté Chazelle. Ces dispositions ne bénéficiaient pas aux autres fonctions publiques. Toutefois une circulaire DGCL du 5 mars 1993 avait admis que ces dispositions puissent être transposées aux Collectivités Territoriales. Dés lors et de manière très dispersée, certaines collectivités avaient délibéré pour abonder tout ou partie de la complémentaire de leurs agents, certaines même (fort rares), à 100%. 3% du financement de la protection sociale complémentaire de ses agents (à comparer à l abondement moyen de 50% dans le privé et souvent bien au-delà). Tout bascule en 2005 lorsqu une petite mutuelle des cadres du Ministère de l Economie et des Finances soutenue par la CGC et la CFTC (la MGSP), ne bénificiant d aucune aide Dans la pratique, à l Etat, c étaient les mutuelles «historiques» de chaque ministère qui profitaient d une manne parcimonieuse puisque la participation de l Etat (subventions, mises à disposition de personnel et de locaux compris) n excédait pas Le Conseil d Etat impose le 26 mars 2006 une révision des modalités de participation des employeurs publics à la protection sociale de leurs agents.

18 de l Etat, attaque devant le Conseil d Etat et la Commission Européenne pour distorsion de concurrence. Elle obtient gain de cause. L abrogation de ces deux textes est effective le 26 mars 2006 et impose une révision des modalités de participation des employeurs publics à la protection sociale de leurs agents. C est la loi de modernisation de la Fonction Publique du 2 février 2007 qui y pourvoit par son article 39 qui dispose que : Les modalités PSC retenues pour l Etat Nous n entrerons pas ici dans le détail de la règlementation mise en place pour encadrer la participation de l Etat à la souscription des contrats de protection sociale complémentaire de ses agents. Nous nous contenterons d en souligner les principaux aspects : Le premier principe posé est celui de l ouverture à la concurrence sur la base d un cahier des charges qui doit obligatoirement respecter des principes de solidarité, en particulier tarifaire et notamment entre actifs et retraités. Il se compose d un socle minimum de garanties couplées (Santé et Incapacité). Le contrat doit être solidaire et responsable (voir encart contrat responsable) et le rapport entre les cotisations ne peut varier de plus de 1 à 3 (exemple : la cotisation d un adhérent de 70 ans ne peut excéder plus de 3 fois la cotisation d un adhérent actif). Le second principe est celui du référencement. C est-à-dire qu une fois le (ou les) opérateur retenu, le ministère passe avec lui une convention d une durée de sept ans en échange de laquelle la participation du ministère lui est versée directement. Son montant est fixé par l employeur. Le troisième principe est celui de la libre adhésion des agents. La souscription est individuelle et facultative: à la différence d un contrat collectif obligatoire, ce sont les agents d Etat eux-mêmes qui peuvent souscrire le ou les contrats proposés par leur employeur. Au final, le cadre juridique d application a nécessité la publication de six arrêtés du 19 décembre 2007 et d une circulaire DGAFP du 6 février 2008 dite guide d application comportant sept documents annexes (au total une centaine de pages de textes). Les ministères ont dû faire appel à des consultants pour les accompagner dans le processus (budgets annoncés de 50 K à 150 K ). Au final, ce sont les opérateurs historiques qui ont remporté les marchés sauf en un cas, à l ONF, où c est un opérateur privé (Groupama) qui l a remporté. Au dire de ces mêmes opérateurs, le coût des nouvelles garanties offertes par ces nouveaux contrats, excèdent souvent le montant de l aide versée par l Etat*. * de 4 /agent à l Education Nationale à 90 /agent au Minefi. «I. - Les personnes publiques peuvent contribuer au financement des garanties de protection sociale complémentaire auxquelles les agents qu elles emploient souscrivent. II. - La participation des personnes publiques est réservée aux contrats ou règlements garantissant la mise en œuvre de dispositifs de solidarité entre les bénéficiaires, actifs et retraités. III. - Les modalités d application du présent article sont fixées par décrets en Conseil d Etat.» Cette loi s applique à chaque fonction publique : l Etat, la Fonction Publique Hospitalière et la Fonction Publique Territoriale. Des décrets devront préciser pour chacune d elles les modalités de mise en œuvre. 19 février 2007 : Publication de la loi relative à la fonction publique territoriale. Un amendement porté en seconde lecture au Sénat, attribue aux Centres de Gestion la compétence facultative d agir en matière d action sociale et de protection sociale complémentaire pour le compte des collectivités qui leur en feraient la demande. 21 septembre 2007 : Publication au Journal Officiel du décret pour l Etat qui ne concerne que les fonctionnaires relevant d un ministère (lire encart). L hospitalière et la territoriale doivent encore patienter. 6 août 2009 : Publication de la «loi relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique». Un cavalier législatif spécifique à la FPT (article 38) et relatif à l action sociale et la protection sociale complémentaire, institue une

19 double procédure de validation des contrats santé et prévoyance : soit la labellisation nationale de contrats par un organisme indépendant, soit le référencement spécifique à la collectivité qui ouvre un appel d offre. L année 2010 devrait voir enfin publié le décret encadrant l abondement public dans la fonction publique territoriale dont plusieurs versions ont circulé. Sans attendre, certaines Collectivités Territoriales prennent d ores et déjà des délibérations par lesquelles elles décident de mettre en place un dispositif de participation. Ces délibérations étant transmises au contrôle de légalité des Préfectures, elles courent le risque d une invalidation et, dans tous les cas, les collectivités s exposent à devoir reprendre la procédure après la publication du décret. Qu est-ce qu un contrat responsable? Un contrat de complémentaire santé est dit «responsable» lorsqu il respecte un certain nombre de règles, fixées par décret en conseil d Etat, prévoyant l interdiction totale ou partielle de prise en charge de certaines prestations, liées au non passage par le médecin traitant ou au refus d accès au dossier médical personnel et l obligation de prise en charge totale ou partielle d autres prestations, liées aux consultations du médecin traitant et à ses prescriptions et à la prévention. Les interdictions totales de prise en charge concernent : la majoration de participation de l assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur libéral ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de son médecin traitant et lorsque le patient n autorise pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter, les dépassements d honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu ils ne relèvent pas d un protocole de soins. Sont obligatoirement pris en charge : 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions du médecin traitant (inclut le tarif de base et les majorations remboursables). En fonction des taux de participation actuels, cette obligation permet une prise en charge intégrale par les couvertures de base et complémentaire pour les consultations effectuées par les médecins conventionnés à tarifs opposables. Les médicaments, à l exception de ceux principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 30 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l assuré, en fonction des taux de participation actuels, 5 pour cent de ce tarif pour ces médicaments. Les frais d analyses ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l assuré, en fonction des taux de participation actuels, également 5 pour cent de ce tarif pour les frais d analyses et de laboratoires sauf pour ceux effectués au cours d une hospitalisation, pris en charge intégralement. La prise en charge de la participation de l assuré hors participation forfaitaire par les organismes de protection sociale complémentaire ne peut excéder le montant des frais exposés à ce titre, sans interdire toutefois à ces mêmes organismes la prise en charge des dépassements. Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard d objectifs de santé publique prises en charge partiellement ou totalement, en complément des régimes obligatoires. La liste de ces prestations est fixée par arrêté interministériel.

20 Les enjeux syndicaux à la territoriale Qu est-ce que les syndicalistes connaissent à la protection sociale complémentaire? C est technique, très technique. C est aussi très politique. Ne laissons pas nos employeurs faire n importe quoi, n importe comment «pour notre bien». La protection sociale complémentaire n entre pas dans l ordinaire de l activité syndicale, surtout dans les fonctions publiques qui méconnaissent les dispositifs collectifs qui ont court dans le secteur privé. De la même façon, c est à titre personnel que tel ou telle de nos militant(e) en vient à s investir dans la gestion et la conduite de la politique de sa mutuelle. Entre les deux, souvent peu d échanges et, parfois, des intérêts divergents? On doit donc aux réformes en cours nées de l ouverture à la concurrence voulue par Bruxelles, de (re)placer en première ligne les organisations syndicales dans la mise en place du dispositif visant à permettre aux employeurs publics d aider au financement de la complémentaire des agents. Jusqu alors, le paysage pouvait paraitre simple : d un côté les «plus gentils», les mutuelles sans but lucratif et les «moins gentils», les compagnies d assurance d abord soucieuses de profit. Il faut dire aussi qu à l Etat, chaque ministère avait grosso-modo sa mutuelle «maison». Rares étaient ainsi les enseignants qui n étaient pas adhérents MGEN. A la territoriale, c est déjà plus brouillon. Aux côtés de poids lourds telle la MNT ou la MNFCT, coexistent plusieurs centaines de «petites mutuelles» territoriales liées à l Histoire des collectivités qui les ont fait naître. On trouve également des mutuelles «de fonctionnaires d Etat», comme Intériale et des mutuelles interprofessionnelles telles Prévadiès et aussi des compagnies d assurance qui ne relèvent pas du code de la mutualité voire des courtiers. L écriture du nouveau dispositif en cours est en train de redistribuer les cartes, chaque collectivité et parmi elles évidemment les plus importantes, constituant un marché à (re)conquérir. Les mutuelles notamment celles de la territoriale - craignent, non sans raison, que le nouveau dispositif de mise en concurrence constitue un appel d air inespéré pour de plus grosses qu elles comme du secteur marchand. Ces nouveaux venus pourraient capter leurs adhérents par des offres segmentées, à très bas coût, surtout ciblées vers les plus jeunes et les moins exposés, asséchant ce faisant leur portefeuille d adhérents et renchérissant du même coup, le coût de leurs prestations en raison du poids relatif devenu plus important des séniors. A titre d exemple, les retraités constituent aujourd hui 30% du portefeuille d assurés de la MNT. C est ce qui a conduit cette dernière mutuelle puis le regroupement UNI-TER (représentant 80% des mutuelles territoriales) à se lancer dés 2007, dans une opération de lobbying actif associant l ensemble des organisations syndicales dont la CFDT, pour peser sur le gouvernement, la DGCL et le Conseil Supérieur de la Fonction Publique Territoriale afin que le dispositif retenu par le décret territorial diffère de celui retenu pour l Etat.

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