RPC : les grossesses gémellaires

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1 RPC: Les grossesses gémellaires Journées du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français Paris, 9 décembre 2009 Surveillance des grossesses gémellaires Bichoriales Biamniotiques non compliquées Dr O. Picone Hôpital A. Béclère, Clamart

2 Fréquence des cs obstétricales tricales HAS de mai 2007 : «suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifié» recommandent un «suivi B», c est-à-dire un suivi régulier par un gynécologue obstétricien dans une structure adaptée» Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifié. HAS mai (cf. recommandations dans les chapitres de P. Deruelle et de P. Jabert) Un suivi mensuel par un gynécologue obstétricien dans une structure adaptée est recommandé (avis d expert) En raison du risque augmenté de complications obstétricales, un suivi plus rapproché au dernier trimestre pourrait être organisé (avis d expert)

3 BMI préconceptionnel et prise de poids pendant la grossesse Un BMI préconceptionnel entre 19 et 25 SA est recommandé (NP2) La prise de poids doit être adaptée au BMI initial. BMI entre 19 et 25: 16 à 24 kg BMI > 25: 14 à 22 kg Une prise en charge multidisciplinaire diététique de ces patientes obèses est recommandée (NP2)

4 Diabète gestationnel Alors que la prévalence est augmentée dans cette population, les seuils pathologiques des différents tests ne sont pas connus Les données sont insuffisantes pour recommander ou non un dépistage systématique du diabète gestationnel dans cette population Des données supplémentaires sont nécessaires (avis d expert)

5 Gémellaire vs singletons: Préé ééclampsie Hypertension gestationnelle RR: 2,04 (95 % IC : 1,60-2,59) Pré éclampsie: RR: 2,62 (95 % IC : 2,03-3,38) ACOG 2004, Sibai et al.,2000; Krotz et al., 2002 Une surveillance de la tension artérielle et la recherche d une protéinurie par bandelette dans les urines doivent avoir lieu tous les mois comme pour les singletons (avis d expert)

6 Datation de la grossesse gémellaireg par la longueur crâniocaudale au premier trimestre La datation du début de grossesse doit être effectuée sur la mesure du plus petit des deux embryons (NP3) Cependant

7 Salomon et al, 2002 Entre 11 et 14 SA, en cas de discordance supérieure à 10 mm, un avis spécialisé d un centre de diagnostic prénatal est recommandé en raison du risque d aneuploïdie ou de retard de croissance sévère (NP3)

8 Compte rendu minimal des échographies de 12, 22 et 32 SA Lors de chaque échographie les fœtus doivent être clairement individualisés. L identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta doit être précisée. Les biométries avec estimation du poids fœtal doivent être systématiquement réalisées. L estimation de poids fœtal permet de manière synthétique et rapide d évaluer la croissance fœtale dans cette population à haut risque de retard de croissance intra-utérin (avis d expert).

9 Fréquence de la surveillance échographique Il est recommandé de réaliser un suivi échographique mensuel depuis l échographie du premier trimestre jusqu à l accouchement (avis d expert) Il est recommandé d utiliser les courbes des grossesses singletons pour le suivi de la biométrie des grossesses gémellaires (avis d expert)

10 Quel degré de différence de croissance doit-il il être considéré comme un signal d alerte d? Il est indiqué d assurer une surveillance plus étroite si la discordance atteint 20 à 25 %. Cette surveillance est à obstétrical = différence de poids / poids du plus gros Ayres et al., 2005 Une discordance de plus de 20 % : sens de 25 à 55 % pour diagnostiquer un RCIU Une discordance de plus de 25 % est associée à un risque plus élevé de mort fœtale in utero Hollier et al., 1999 adapter en fonction du contexte (NP2).

11 Surveillance Doppler : quand, comment (artères res utérines, artère re ombilicale) Utérines Geipel et al., 2002

12 Les anomalies du Doppler ombilical des jumeaux est corrélé histologiquement aux lésions microvasculaires placentaires Giles et al.,1993 Le Doppler ombilical artériel réalisé au sein des populations à haut risque a montré son intérêt dans la réduction de la mortalité périnatale, OR 0,64 (IC : 0,47 ; 0,86) (NP1) Goffinet et al, 1997

13 Surveillance Doppler : quand, comment (artères res utérines, artère re ombilicale) Il n est pas démontré que l utilisation des Doppler utérins diminue la mortalité et la morbidité des grossesses gémellaires bichoriales. La sensibilité de cette technique est faible. Il n est pas recommandé de pratiquer un Doppler des artères utérines en dépistage au sein des grossesses gémellaires bichoriales (avis d expert) Il est recommandé de réaliser une étude du Doppler ombilical des deux fœtus lors de chaque échographie à partir de l échographie de 22 SA (avis d expert)

14 Terme d accouchementd Le taux de mort fœtale est le plus bas entre 38 et 39 SA Luke et al., 1996; Minakami et al., 1996 Il existe une diminution de l assistance respiratoire à 38 et 39 SA pour J1, mais seulement à partir de 39SA pour J2 Soucie et al., 2006 La mortalité néonatale est augmentée de façon claire après 40 SA pour les deux jumeaux : J1 OR 3,5 (2,3-5,4), J2 2,5 (1,8-3,7) Ong et al., 2003 Soucie et al. ont montré dans une étude rétrospective de cohorte que le terme d accouchement des grossesses gémellaires non compliquées devait être entre 38 et 40 SA (NP2) Soucie et al., 2006

15 Terme d accouchementd Il est recommandé de programmer l accouchement des grossesses gémellaires bichoriales bi amniotiques non compliquées à partir de 38 SA et avant 40 SA (NP4)

16 Conclusion Du fait de la rareté des études évaluant la prise en charge des grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques non compliquées, il est difficile d établir des recommandations de haut grade. Cependant ces grossesses sont à considérer comme étant à risque du fait de la plus forte incidence des complications maternelles et fœtales, et tout praticien venant à prendre en charge ces patientes doit être sensibilisé à cela.