PREVALENCE ET DIAGNOSTIC DU REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN - PLACE DE L ENDOSCOPIE ET DE LA PH-METRIE

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1 1 PREVALENCE ET DIAGNOSTIC DU REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN - PLACE DE L ENDOSCOPIE ET DE LA PH-METRIE Dr Estelle SIRACH Service de Gastroentérologie et Nutrition CHU Rangueil TSA Toulouse cedex 9 Qu est-ce que le reflux gastro-oesophagien (RGO)? Le terme «reflux» correspond au passage à travers le cardia de façon intermittente d une partie du contenu gastrique dans l œsophage, phénomène physiologique notamment après les repas. On appelle par convention «RGO» le reflux gastro-oesophagien lorsqu il est pathologique et qu il s accompagne de symptômes et/ou de lésions tissulaires de la muqueuse oesophagienne, désignées sous le terme d oesophagite. Cela traduit une remontée quantitativement anormale, fréquente et/ou prolongée, du contenu gastrique dans l œsophage. Quelle est la prévalence du RGO? Le RGO est une pathologie très fréquente, ce qui en fait un problème important de santé publique. La prévalence élevée de cette pathologie est un des motifs ayant justifié la tenue d une conférence de consensus consacrée au RGO de l adulte (Paris, janvier 1999). La prévalence du RGO typique dans la population générale se situe entre 5 et 45 % selon le seuil de fréquence retenu : 5 à 10 % pour une survenue des symptômes de façon quotidienne, 15 à 20 % pour une survenue de symptômes au moins hebdomadaire, 30 à 45 % pour une survenue de symptômes au moins mensuelle. Ces chiffres sous-estiment la prévalence réelle du RGO du fait de l existence de formes atypiques échappant aux enquêtes. La majorité des patients atteints de RGO souffrent de troubles mineurs, et beaucoup ne consultent pas pour ce motif. Seule une minorité développe une oesophagite ou des complications sévères. L oesophagite par reflux est la plus fréquente des lésions digestives diagnostiquées en endoscopie. La prévalence de l oesophagite par reflux est de 40 à 50 % chez les sujets symptomatiques de RGO, contre 2 à 5 % dans la population générale asymptomatique. L incidence annuelle de l oesophagite par reflux est de 1,2 %. Parmi la population de patients présentant un RGO, 10% d entre eux auront un RGO chronique, parmi eux 10%

2 2 présenteront un endobrachyoesophage qui fera le lit d un adénocarcinome dans 10% des cas. Comment diagnostiquer un RGO? La stratégie diagnostique dépend de l analyse des symptômes (caractère typique ou atypique) et du contexte (âge, facteurs favorisants, antécédents médicaux). - En présence de symptômes typiques, le diagnostic est clinique. Le pyrosis (brûlure rétro-sternale ascendante), symptôme le plus fréquent (68 %), et les régurgitations (remontées du contenu gastrique jusqu au niveau pharyngé sans effort de vomissements), présentes dans 60 % des cas, à caractère volontiers postural et/ou postprandial, sont quasi pathognomoniques du RGO et permettent de poser le diagnostic de RGO avec une spécificité élevée (de l ordre de 90 %) sans nécessité de recours à des examens complémentaires. - Les symptômes atypiques digestifs (brûlure épigastrique sans trajet ascendant, éructations, nausées..) ou extra-digestifs (toux chronique ou asthmatiforme, douleurs retro-sternales pseudo-angineuses, laryngite, enrouement, dysphonie, dysesthésies bucco-pharyngées..) n ont pas une spécificité suffisante pour porter le diagnostic, et nécessitent de procéder à des examens complémentaires pour étayer le diagnostic. L endoscopie digestive haute est l examen de première intention, et permet le diagnostic lorsqu elle découvre une oesophagite. En l absence d oesophagite, une phmétrie sera réalisée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique. - L existence de signes dits «d alarme» (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie) faisant craindre une forme sévère de RGO ou une complication néoplasique impose la réalisation d une endoscopie digestive haute. - Les recommandations professionnelles ont également statué sur le recours à une endoscopie digestive haute chez tous les patients de plus de 50 ans, quels que soient les symptômes, dans la mesure où le risque d oesophagite sévère et de lésion néoplasique augmente de façon significative avec l âge.

3 3 Quelle place pour l endoscopie et la ph-métrie dans le RGO? L endoscopie digestive haute permet le diagnostic de RGO lorsqu elle met en évidence des lésions d oesophagite, définies par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), parfois profondes (ulcéreuses). Leur présence suffit au diagnostic et rend toute autre exploration (à visée diagnostique) inutile. L endoscopie digestive permet d évaluer la sévérité de l oesophagite. En l absence de classification consensuelle et parfaitement validée des lésions d oesophagite, la conférence de consensus a considéré que l essentiel est de distinguer les oesophagites non sévères, les oesophagites sévères, et les oesophagites compliquées. Ces éléments peuvent avoir une valeur pronostique, et surtout vont conditionner la prise en charge thérapeutique et la surveillance. Une endoscopie normale ne permet pas d écarter le diagnostic dans la mesure où une oesophagite n est présente que dans 40 à 50 % des cas au cours des RGO symptomatiques. Les indications actuellement reconnues de l endoscopie digestive haute dans le RGO sont : - Symptômes atypiques - Age > à 50 ans - Existence de signes d alarme - RGO sévère, résistant au traitement médical de première intention bien conduit - Contrôle endoscopique de cicatrisation des lésions d oesophagite sévères La ph-métrie des 24 heures est l exploration fonctionnelle la plus sensible pour le diagnostic du RGO. On considère un reflux pathologique lorsque le temps passé au-dessous d un ph à 4 est supérieur à 5 % de la durée totale d enregistrement. Elle sera réalisée de préférence dans des conditions ambulatoires. Il peut exister une variabilité des résultats chez un même malade avec le temps (variabilité quotidienne du reflux). La reproductibilité diagnostique est de 80 %, et la valeur prédictive positive de l ordre de 80 à 90 %. Une phmétrie «normale» n élimine donc pas formellement un RGO. Elle est maintenant, si possible, couplée à un impédancemétrie qui mesure en même temps le volume et le contenu du reflux, permettant le diagnostic de reflux non-acide. Les indications actuellement reconnues de la ph-métrie sont rares : - Symptômes de RGO sévères ou atypiques, sans oesophagite : ph-métrie sans traitement IPP (arrêté depuis au moins 8 jours).

4 4 - Symptômes de RGO typiques, sans oesophagite, résistants au traitement médical : phmétrie sans traitement pour différencier une non-réponse au traitement d une symtomatologie trompeuse non liée à un RGO acide. - Formes résistantes au traitement médical de première intention bien conduit : phmétrie sous traitement IPP en vue d une adaptation de dose et/ou d horaire de prise du traitement. - Avant intervention chirurgicale anti-reflux en cas d endoscopie normale : confirmation du diagnostic, et valeur de référence pour une éventuelle évaluation ultérieure du résultat thérapeutique. - Après intervention chirurgicale anti-reflux en cas de persistance ou de réapparition des symptômes après le geste (ou dans le cadre de protocoles d étude).

5 5 Stratégie diagnostique du RGO: Symptomatologie typique Age < 50 ans Pas de signe d alarme Symptomatologie typique ou atypique Et Age > 50 ans Et / ou Signe d alarme Symptomatologie atypique FOGD FOGD Pas d examen complémentaire Oesophagite Pas d oesophagite Traitement Pas d examen complémentaire ph-métrie Résistance au traitement : ph-métrie

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