Ronéotypeur : Alexandre Szusterman Ronéolectrice : Rebecca Tuil UE7-03/10/12 ED N 2: LE SEIN. Ronéo n 2 1/10

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1 Ronéotypeur : Alexandre Szusterman Ronéolectrice : Rebecca Tuil UE7-03/10/12 ED N 2: LE SEIN Ronéo n 2 1/10

2 I. Généralités et anatomie 1. Morphologie 2. La glande mammaire 3. Canal galactophore et acinus II. Réseaux vasculaires et innervations 1. Vascularisation 2. Innervation 3. Réseau lymphatique III. Examens cliniques 1. Palpation 2. Mammographie 3. Galactographie 4. IRM 5. Prélèvements histologiques Ronéo n 2 2/10

3 I. Généralités et anatomie 1. Morphologie Le sein est un organe pair, c est une annexe de la peau. Cet organe permet de sécréter le lait, notamment après une grossesse. (L homme aussi a des seins mais il n a pas de glande mammaire, sauf pathologie particulière). Il est situé à la partie antérieure de la paroi thoracique, en dehors de la ligne médioclaviculaire et généralement à 20 cm de la partie haute du manubrium sternal. La partie supérieure du sein délimitée par le sillon supramammaire se projette au niveau de la 2ème/3ème cote, et la partie inférieure (sillon inframammaire) vers la 6ème/7ème cote. Sa forme et son volume sont très variables. La plaque aréolo mamelonnaire contient des petits granules : les tubercules de Morgagni, qui se développent beaucoup durant la grossesse. Le mamelon est situé au milieu de cette plaque. Il possède des fibres musculaires permettant l'éjection du lait; c est une zone très vascularisée et innervée. Le sein présente plusieurs rapports : - le fascia pré-mammaire situé sous la peau, à la partie antérieure du sein. - le fascia rétro-mammaire, à la partie profonde du sein, qui repose sur l'aponévrose du grand pectoral. On retrouve en plus postérieur le muscle petit pectoral et le muscle subclavier. Ronéo n 2 3/10

4 2. La glande mammaire La glande mammaire se développe pendant la période foetale le long d une ligne mammaire; à la fin du développement il ne restera de la glande qu au niveau des seins. Quelques fois cependant, il peut y avoir de la glande résiduelle au niveau des creux axillaires, ou même un mamelon sous l aisselle (il est alors très important de vérifier dans ces cas rares si il n y pas de cancer du sein à ce niveau là). Ce n est pas une pathologie, mais un défaut dans l'embryogenèse. La glande mammaire a une densité variable en fonction de l'âge : les femmes jeunes ont beaucoup de glande, donc les seins très denses. Avec le temps la glande est en partie remplacée par de la graisse; les femmes âgées ont donc des seins plus graisseux. Une différence notable au niveau des mammographies. 3. Canal galactophore et acinus La glande mammaire est organisée en une vingtaine de lobes, qui contiennent chacun une vingtaine de lobules. Ce sont ces lobules qui vont sécréter le lait grâce aux acinis. Le lait va être collecté dans les canaux galactophores (ou lactifères) intra puis extra lobulaires qui vont se réunir pour former un canal terminal encore plus gros, qui va s aboucher au niveau du mamelon où sera ensuite excrété le lait. Ronéo n 2 4/10

5 Au niveau d un acinus on retrouve des cellules épithéliales qui sont responsables de la sécrétion du lait. Ce sont les cellules principales de la glande mammaire. Ce sont elles qui, en mutant, peuvent donner des cancers du sein. Cette unique couche de cellule repose sur des cellules myoepithéliales à activité contractile, qui vont aider à projeter le lait hors de l acinus. Le tout est entouré de tissu conjonctif. Le sein est donc composé de : - la glande mammaire avec ses lobules qui sécrètent le lait - tissu conjonctif entourant ces lobules - graisse II. Réseaux vasculaires et innervation 1. Vascularisation Pour la vascularisation artérielle, il existe trois branches principales : - partie interne : l artère thoracique médiale ( branches perforantes qui traversent les 2è, 3è et 4èmes espaces intercostaux ) qui vient de l'artère subclavière. - partie externe : l artère thoracique latérale qui vient de l'artère axillaire. - partie postérieure : les artères intercostales. La vascularisation veineuse suit la vascularisation artérielle, à la seule différence que les veines intercostales se jettent dans le système azygos. Ronéo n 2 5/10

6 2. Innervation On trouve à ce niveau 3 groupes de nerfs qui vont tous aller jusqu a l'aréole : Groupe antérieur: branches cutanées antérieures des 2è, 3è, 4è et 5è nerfs intercostaux Groupe latéral: rameaux cutanés latéraux des 4è et 5è nerfs intercostaux Groupe postérieur: branches du plexus cervical supérieur C2-C4 3. Réseau lymphatique Lors d un cancer du sein, les cellules malignes vont se multiplier de la lymphe jusqu aux ganglions. La connaissance précise de l envahissement lymphatique est donc un élément très important pour l adaptation du traitement. Le système lymphatique est divisé en 2 parties : interne et externe. Le système externe est le plus important car la glande mammaire est essentiellement située dans les quadrants externes, elle sera donc majoritairement drainée par le système lymphatique externe. Ce système externe suit l'artère thoracique latérale, et va remonter jusqu a l artère axillaire au niveau du creux axillaire, qui est le premier relais ganglionnaire du sein. Au diagnostic d un cancer du sein, on regarde donc tout de suite si les ganglions axillaires ne sont pas atteints. Le système interne suit l artère thoracique médiale, et rejoint le système externe au niveau susclaviculaire. Ronéo n 2 6/10

7 III. Examens cliniques 1. Palpation Pour rechercher des ganglions pathologiques, il faut palper dans le creux axillaire, au niveau sus claviculaire et aussi au niveau de la chaine mammaire interne. On recherche une zone assez dure, une masse très peu mobile, ou une rétraction. Il vaut mieux examiner les seins en début de cycle (glande mammaire peu dense, sein souple, moins douloureux). Exemple d aspect clinique : A gauche, le sein est bien lisse. A droite on observe une rétraction, il s agit surement d un cancer, un bilan sémiologique est nécessaire. Ronéo n 2 7/10

8 2. Mammographie Lorsque la glande mammaire apparait en blanc ( à gauche ), cela signifie soit que la femme est jeune, soit qu elle est sous traitement hormonal, ou encore qu elle est en fin de cycle. Le sein est alors dense, ce qui est assez embêtant car les cancers apparaissent en général blanc, donc souvent illisibles en mammographie. On fera donc une échographie supplémentaire pour les seins denses. Quand on vieillit, le sein est majoritairement constitué de graisse, ce qui le rend plus noir à la mammographie ( à droite ). 3. Galactographie On la fait quand il y a un écoulement par le mamelon ( pathologique en dehors des périodes d allaitement ). On injecte un produit radio opaque dans le mamelon pour visualiser les différents canaux galactophores. Quand il y a une lacune à l'intérieur du canal, c est qu il y a une lésion, on cherchera à l analyser. Ronéo n 2 8/10

9 4. IRM On fait cependant de moins en moins de galactographies car cela a été remplacé par l IRM mammaire : un appareil doté d un puissant aimant qui envoie un champs électromagnétique afin de définir la nature des tissus explorés. On distingue nettement la glande (en blanc) entourée de graisse (noir). A gauche on observe un petit point blanc lumineux : il s agit d un cancer du sein. 5. Prélèvement histologique En dernier recours, quand toutes les techniques précédentes n ont pas donné de résultat on réalise une biopsie avant d'opérer. NB : Pour rappel, cet ED n a pas de cours associé. La responsable d ED a passé beaucoup de détails sur les deux diaporamas diffusés. Cela n a pas été explicitement dit cette année, mais les années précédentes il était clairement signalé que c'était davantage de la «culture générale», qu il s agissait de «notions non vues en cours magistraux, donc cela ne devrait pas tomber». Ronéo n 2 9/10

10 Je dédicace cette ronéo lacteuse inutile à : * Cette rose parmi les épines sans qui je ne serai pas là aujourd hui. Je te dois beaucoup et je ne te remercierai jamais assez. * Mes compagnons de P1(s) : Pauline (oui t es chouette, nan j ai pas froid), Alexis, Dov, Corentin, Camille, Edouard, Stephane, Adrien * Mais aussi : ma petite puce Maguette, Natanyel, Mathieu(s), Maxime, Quentin, Leslie ( quand tu veux la consult gratuite! ), le RCB et bien sur Camelia * Laurianne et les corses de la promo : Bienvenue à Bichat!! N ayez pas peur de nous, ici on ne mord pas, on lèche! Et Eleonore, parce que Catherine elle est vraiment «cooool»! * Toutes les poitrines de la promo, puissent elles rester bien fermes jusqu en D1 ( oui après on s en fout ) * Severine la comateuse et ses buritos, avec qui j ai réussi à entamer une discussion sur le débat Obama/Romney dans le car du WEI, yes we can! * Mes confrères et consoeurs triplants, dont William! * Le car des externes et tous ceux que le wei a surchauffé! * Deux petites blagues pour finir : Un homme va chez son psy : -"Dr j'ai un problème, ma femme se prend pour moi! -vraiment? -oui, elle se comporte comme moi, porte mes vêtement et se rend même à mon travail! -Ah, je vois...mais il faudrait qu'elle vienne me voir, ce serait plus pratique pour la soigner..." Et, le patient interloqué : "mais je suis là Dr!" Alphonse, 75 ans, va voir son médecin pour une analyse de sperme. Son médecin lui donne un petit flacon et lui dit de revenir le lendemain pour l'analyse. Le lendemain, l'homme lui remet le flacon; Vide et propre. Le médecin lui demande pourquoi. - Eh! Bien voilà, docteur. J'ai essaye avec la main droite, sans succès. Avec la main gauche, rien non plus. Alors, j'ai demande à ma femme de m'aider. Elle a essayé avec la main droite puis la gauche. Toujours rien. Ensuite, elle a essayé avec la bouche, avec ses dents, sans ses dents. Toujours sans succès. Alors, on a demande à la jeune voisine qui a essayé avec la main droite, la gauche, avec sa bouche, avec ses dents, sans ses dents... Le médecin, choqué, l'interrompt : - Vous avez même demande l'aide de la voisine?... - Eh! oui, docteur. Vous voyez, on a tout essayé et on n'a toujours pas pu ouvrir ce putain de flacon! Ronéo n 2 10/10