CADRE D INTERVENTION SECTORIEL SANTE ET PROTECTION SOCIALE

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1 AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT CADRE D INTERVENTION SECTORIEL SANTE ET PROTECTION SOCIALE Les femmes et les enfants d abord 10 mai 2012

2 AGENCE FRANCAISE DE DEVELOPPEMENT Cadre d intervention sectoriel Santé et Protection sociale Préambule Développer le capital humain pour une croissance durable et solidaire : une croissance durable et solidaire suppose une démographie équilibrée, des populations en bonne santé, éduquées, qualifiées et protégées des accidents de la vie. L AFD précisera début 2013 comment elle propose d intervenir sur le développement des compétences et de l insertion, face aux nouveaux enjeux des pays en développement, notamment en matière d emploi des jeunes. Le présent cadre d intervention met d ores et déjà à jour pour la période 2012/2014 les propositions relatives à la santé et à la couverture des risques maladies. Il tient compte à la fois (i) des grands enjeux des pays en développement en matière de santé et de protection sociale, (ii) des orientations de l aide internationale, de la stratégie française de coopération internationale et développement en santé, du souci de visibilité de notre coopération bilatérale et des capacités des acteurs français du secteur, et (iii) des responsabilités confiées à l AFD, de l expérience qu elle a acquise ces dernières années, et des ressources humaines et financières qu elle peut mobiliser dans les différentes régions au bénéfice des Etats et des acteurs privés ou associatifs. 2

3 TABLE DES MATIERES 1. La situation sanitaire des pays en développement Les principaux enjeux Les interventions de l aide internationale et de la France Les interventions de l AFD Les axes d intervention proposés Le schéma logique du cadre d intervention sectoriel Les priorités pour l Afrique subsaharienne Les priorités pour l Outre-mer Les priorités pour le pourtour méditerranéen Les priorités pour l Asie, l Amérique latine et la Caraïbe Les priorités pour les Etats fragiles et les pays en situation de crise Les concours envisagés sur 2012/ La production de connaissance et les partenariats Le suivi et la communication...21 Annexe : Liste des projets ou programmes santé et protection sociale octroyés de 2007 à

4 Sigles et acronymes AFD Agence française de Développement APD Aide Publique au Développement ASS Afrique subsaharienne BIT Bureau International du Travail BM Banque Mondiale BPM Biens Publics Mondiaux C2D Contrat de Désendettement et de Développement CHAI Clinton HIV/AIDS Initiative (2002), puis Clinton Health Access Initiative (2010) CICID Comité Interministériel pour la Coopération Internationale et le Développement CIS Cadre d Intervention Sectoriel CMI Centre pour l Intégration en Méditerranée COM Collectivité d Outre-Mer CSCR Conseiller Santé de Coopération Régionale DFID Department for International Development (Coopération britannique) DGMDP Direction Générale de la Mondialisation, du Développement et des Partenariats DGTPE Direction Générale du Trésor et de la Politique Economique DGOS Direction Générale de l Organisation des Soins (Ministère français de la santé) EFS Etablissement français du Sang EHESP Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique EHPAD Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ESTHER Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau FBMG Fondation Bill & Melinda Gates FISEA Fonds d Investissement et de Soutien aux Entreprises en Afrique FISONG Facilité d innovation sectorielle pour les ONG FMSTP Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme GAVI Alliance globale pour la vaccination et l Immunisation GIP Groupe d Intérêt Public GHWA Global Health Workforce Alliance (Alliance Mondiale pour les personnels de santé) GIZ Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (Allemagne) IFFIm International Finance Facility for Immunisation JICA Japan International Cooperation Agency (Coopération japonaise) KfW Kreditanstalt für Wiederaufbau (Allemagne) MAEE Ministère des Affaires étrangères et européennes MIIINDS Ministère de l Immigration, de l Intégration, de l Identité Nationale et du Développement Solidaire MNT Maladies Non Transmissibles OCDE Organisation de Coopération et de Développement Economique OMD Objectif du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale P4H Providing For Health PCL Prêt aux Collectivités Locales PN Prêt non souverain PRI Pays à Revenu Intermédiaire PS Prêt souverain PTF Partenaires techniques et financiers SMI/SME Santé materno-infantile/santé de la mère et de l enfant TIC Technologies pour l Information et la Communication UE Union européenne USAID United States Agency for International Development 4

5 1 - La situation sanitaire des pays en développement Depuis les années 1990, année de référence des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), l état de santé des populations dans le monde s est globalement amélioré, notamment du fait d améliorations significatives dans la lutte contre le paludisme, le VIH/sida ou la rougeole. L espérance de vie à la naissance a progressivement augmenté pour dépasser 65 ans en moyenne. Le taux de mortalité des enfants diminue régulièrement dans tous les pays en développement (de 44% en moyenne entre 1990 et 2008). De même, la mortalité maternelle recule au niveau mondial (de 34% entre 1990 et 2008), grâce à une forte augmentation de l offre et de l utilisation des services pendant la grossesse et l accouchement. Toutefois les maladies non transmissibles 1 prennent de plus en plus d importance, avec le vieillissement des populations 2 et la transformation des modes de vie et des régimes alimentaires. Au niveau mondial, 80% des décès liés à ces pathologies surviennent dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. La charge de morbidité et de mortalité de ces pathologies y est supérieure à ce qu elle est dans les pays industrialisés et devrait encore augmenter au cours des dix prochaines années. L accroissement le plus marqué devrait se produire dans la région africaine et en Méditerranée orientale 3. L Outre-mer est également concerné. Les 10 principales causes de décès dans les pays à faible revenu Millions de décès % de décès Infections des voies respiratoires inférieures 2,94 11,2 Cardiopathie coronarienne 2,47 9,4 Pathologies périnatales 2,40 9,1 Maladies diarrhéiques 1,81 6,9 VIH/sida 1,51 5,7 AVC et maladies cérébro-vasculaires 1,48 5,6 Broncho-pneumopathies chroniques obstructives 0,94 3,6 Tuberculose 0,91 3,5 Paludisme 0,86 3,3 Accidents de la route 0,48 1,9 Source: OMS Health transition in Africa: practical policy for primary care - November 2010 Avec la mondialisation de l économie, des problématiques de type épidémique, communes à l ensemble de la planète, se développent. Les conditions d environnement se dégradent et aggravent les problèmes de santé. L accroissement des échanges de personnes et de biens, favorise la propagation des maladies infectieuses. Cela représente une menace permanente pour la sécurité sanitaire et le bon fonctionnement des économies, comme l ont récemment illustré le SRAS ou la grippe aviaire en Asie ou encore le chikungunya et la dengue. La pollution de l air et de l eau, le manque d assainissement, l urbanisation massive, la dégradation des terres agricoles, mais aussi certaines évolutions technologiques sont responsables d un certain nombre de maladies infectieuses ou non. Selon l OMS, presqu un quart de la charge mondiale de la morbidité et de la mortalité est lié à l environnement 4. Les changements climatiques qui seront plus sensibles dans les pays du sud, aggravent encore les risques sanitaires. 1 Maladies cardio-vasculaires, diabète, cancers et maladies respiratoires chroniques. 2 L espérance de vie de 72 ans en moyenne actuellement devrait atteindre 78 ans en OMS - Plan d action pour la Stratégie mondiale de lutte contre les maladies non transmissibles. 4 Une estimation de la charge de la morbidité imputable à l environnement, A. Prüss Üstün & C. Corvalán, OMS,

6 D'autres maladies, parasitaires et bactériennes 5 se développent et touchent les groupes sociaux les plus marginalisés, vivant dans des zones où l accès aux services de santé ou à l eau est limité, voire inexistant. Plus d un milliard de personnes dans le monde (une personne sur six) sont atteintes de ces maladies dites «négligées». Ces pathologies ont des conséquences sociales et économiques considérables. L Afrique subsaharienne concentre les problèmes de santé, avec une croissance démographique toujours très élevée qui accentue les difficultés. Avec 14% de la population mondiale, l Afrique est désormais la deuxième région du monde la plus peuplée, mais elle enregistre 53% des décès maternels et 50% des décès des enfants de moins de 5 ans. La mortalité des jeunes enfants est aujourd hui au même niveau qu il y a dix ans et la mortalité maternelle n a baissé que de 5% au cours des 15 dernières années, en partie du fait d une natalité (5,3 enfants par femme) 6, la plus élevée du monde. Malgré les progrès enregistrés ces dernières années, l Afrique subsaharienne supporte par ailleurs 31% des cas mondiaux de tuberculose, 69% des nouvelles infections par le VIH en 2009 et 91% des décès dus au paludisme. L espérance de vie n est que de 51 ans en moyenne 7. Cette situation sanitaire préoccupante résulte notamment de la déliquescence des services de santé de base dans nombre de pays. Source : Atlas de l intégration régionale en Afrique de l Ouest - CEDEAO-CSAO/OCDE, Le choléra/les maladies diarrhéiques endémiques, la dengue/la dengue hémorragique, la dracunculose (maladie du ver de Guinée), la filariose lymphatique, les géohelmenthiases (nématodoses, ankylostomiase et trichurose), la leishmaniose, la lèpre, la maladie de Chagas, l onchocercose, la schistosomiase, le trachome, les tréponématoses endémiques (pian, caraté, syphilis endémique), la trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil) et l ulcère de Buruli. 6 John May (Banque Mondiale), Jean-Pierre Guengant (IRD), cités dans L'Europe et le vide de puissance, Essais sur le gouvernement de l'europe au siècle des Super-États, Éditions Jean Paul Bayol, mai ans en Amérique latine, 72 ans en Asie du Sud-est, 80 ans en Europe. 6

7 2 Les principaux enjeux La réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle et infanto-juvénile reste une priorité de l Afrique subsaharienne et les efforts en sa faveur ont été rappelés avec force lors du Sommet du G8 de Muskoka en juin En plus du soutien aux systèmes de santé dont ces progrès dépendent, l attention se porte aussi sur la santé sexuelle et de la reproduction y compris la planification familiale en raison de la situation démographique de la plupart des pays du continent. Maîtriser la fécondité est une des clés pour améliorer la santé et pour une croissance économique durable en Afrique subsaharienne. Sur la base de l augmentation actuelle de 2,4% par an (le double de la croissance démographique du reste du monde en développement), la population de l Afrique subsaharienne devrait atteindre 2,3 milliards d habitants en 2050, soit 21% de la population mondiale. Cette croissance démographique est un atout, mais elle réduit les bénéfices de la croissance économique et pèse lourdement sur les dépenses d investissement et sur les dépenses de santé et d éducation. Elle menace la réalisation des OMD et ne permet pas de profiter du dividende démographique. La contraception est un élément clé pour réduire la mortalité des femmes et pour accélérer la transition démographique. L Afrique subsaharienne se caractérise par une prévalence contraceptive très faible 8 et par une forte demande non couverte (au moins 30% des femmes), du fait de facteurs socioculturels et d une offre insuffisante des services de planification familiale 9. Les chefs d Etat africains reconnaissent désormais que l atteinte des OMD dépend étroitement des politiques de population 10 (Conférence Internationale sur la Population et le Développement de Dakar en 2004 et d Addis Abeba en 2009). Plusieurs pays d Afrique 11 donnent l exemple de progrès rapides sur ces sujets avec des effets significatifs sur la croissance. La mobilisation des ONG et le renforcement actuel de la société civile sont d autres facteurs favorables. Répondre à la montée en puissance des maladies non transmissibles et des maladies émergentes. Cela concerne l Outre mer français, les pays à revenu intermédiaire, mais aussi, et de manière croissante, la plupart des pays d Afrique subsaharienne. Les systèmes de santé doivent désormais élargir leur gamme de prestations pour inclure la prise en charge des maladies non transmissibles et les soins aux personnes âgées. Les soins sont complexes et coûteux et requièrent une évolution des équipements, des compétences et des systèmes de financement, ainsi que le dépistage précoce et des actions en amont sur les facteurs de risques (tabac, alimentation, pollution) pour réduire les coûts. L extension des technologies numériques y compris en Afrique 12 offrent de nouvelles solutions. Le système de santé et de protection sociale français suscite à cet effet l intérêt des pays étrangers. 8 Elle est d environ 10% en moyenne en Afrique de l Ouest et Afrique centrale, et entre 10 et 30% en Afrique de l Est. D après l OMS, seulement 1% des femmes utilisent des moyens de contraception modernes en Somalie, ces taux sont moins de 5% en Angola, Tchad et Guinée. A l inverse, au moins 80% des femmes en Chine, Norvège, Thaïlande et au Royaume Uni les utilisent. A Niger, une femme sur 7 meurt de complications liées à la grossesse alors que le risque est d une femme sur en Irlande. 9 Le retour sur investissement de la planification familiale est considérable, 1 USD investi permettant d économiser 4 USD dans les domaines de la santé, de l éducation, de l eau et de l assainissement. 10 Visant à ce que les Etats aient une meilleure maîtrise de l évolution de leur population et que les ménages et les individus puissent exercer leurs droits en matière de santé sexuelle et de la reproduction, en visant l égalité des sexes et l autonomisation des femmes (OMD3). 11 Certains pays ont progressé de manière impressionnante. Le Rwanda a réussi à réduire la mortalité infantile des deux tiers entre 2005 et 2010, les accouchements assistés sont passés de 39 % à 70%, la planification familiale a quadruplé. Parallèlement, le taux de croissance moyen a été de 6 % et la pauvreté a diminué de 30 % (BAD, projet de document d orientation sur le développement de capital humain, octobre 2011). 12 Le taux de pénétration du téléphone mobile en Afrique devrait atteindre 53% en

8 Améliorer le financement de la santé et réduire les risques financiers liés à la maladie et à la vieillesse. Bien qu en 2001, les chefs d État des pays africains se soient engagés à affecter 15% du budget national à la santé (Déclaration d Abuja), ils ne sont que quatre 13 à avoir respecté cet engagement. Parallèlement, dans certains pays 14, les dépenses de santé des ménages atteignent parfois 70% des dépenses totales de santé. Elles se font généralement sous forme de paiements directs qui conduisent souvent à un appauvrissement des ménages (dépenses catastrophiques). Dans le même temps selon l OIT, 75% de la population mondiale n a pas de couverture sociale adéquate et, en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, moins de 10% de la population ont accès à une protection sociale minimale. En Afrique, 5% seulement des actifs sont couverts par un régime de protection vieillesse. Les pays ont besoin de systèmes innovants et durables de protection sociale et d inclusion sociale pour des populations pauvres importantes dépendantes d une économie informelle. Améliorer la gouvernance des systèmes de santé. Investir dans l amélioration de la santé est rentable, mais les fonds investis doivent être bien gérés. L OMS 15 estime à cet effet que de 20 à 40% des ressources allouées à la santé sont gaspillées du fait d une médiocre gouvernance 16, de systèmes inefficients et de mauvaises pratiques de gestion (médicaments 17, ressources humaines, financement et administration). Les systèmes de santé publics entendent assumer tous les rôles (paiement, régulation, fourniture de soins à tous les niveaux, formation, achats) tout en manquant de moyens et de personnels qualifiés, notamment en dehors des villes 18. Le secteur privé peut et doit contribuer à l amélioration de la couverture sanitaire des populations, en complément et en partenariat avec le secteur public. Les obstacles actuels doivent être levés et notamment la mutualisation des risques qui pourrait augmenter la solvabilité de la demande. L urbanisation rapide des métropoles africaines va requérir une croissance de l offre qu il conviendra d accompagner tant dans sa dimension publique (régulation, contrôle) que privée (contractualisation). 3 - Interventions de l aide internationale et de la France Ces dix dernières années, l aide internationale au secteur de la santé s est focalisée sur les grandes endémies, avec des résultats notables 19. L émergence de nouveaux acteurs s est accompagnée d une augmentation importante, en volume 20 : entre 1990 et , le financement international est resté constant en part de PIB mondial (0,33%), mais il a quintuplé en volume. Les fonds verticaux (FMLSTP 22 et GAVI 23 ), les contributions privées (comme la FBMG 24 ), les financements innovants 25 ont compensé la régression relative des 13 Burkina Faso, Libéria, Rwanda et Tanzanie. Aujourd hui, moins du tiers des pays africains atteint un niveau de dépenses totales de santé égal ou supérieur à 40 USD par habitant, alors qu il est estimé que 60 USD en moyenne par personne et par an sont nécessaires pour assurer l accès aux interventions essentielles et l atteinte des OMD. 14 Guinée, Côte d Ivoire, Togo, Gambie, Burundi, Cameroun. 15 Rapport 2010 Financer la santé. 16 Gupta et al, 1999, Filmer and Pritchett, 1997, Les médicaments représentent 20 à 30% des dépenses mondiales de santé. L utilisation est souvent excessive et inappropriée avec des conséquences sanitaires indésirables et des surcoûts importants. Les produits génériques sont insuffisamment utilisés. Le trafic de faux médicaments peut atteindre 30 à 40% des produits en circulation. 18 Au niveau mondial, le déficit en personnels de santé atteint 2,4 millions (toutes catégories confondues). En Afrique, 75% des médecins, 60% des infirmières sont en ville. 19 Depuis dix ans, 11 pays africains ont enregistré une réduction de plus de 50% du nombre de cas et de décès dus au paludisme, grâce aux investissements très importants réalisés notamment dans la fourniture de moustiquaires imprégnées. 20 L Afrique subsaharienne recevait 10% de l aide internationale en santé en 1990, elle en recevait 29% en Financing Global Health 2010: Tracking Development Assistance for Health Institute for Health Metric and Evaluation, University of Washington. 22 Fonds Mondial de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. 23 Alliance mondiale pour les vaccins et l'immunisation. 24 Fondation Bill & Melinda Gates. 8

9 aides bilatérales et multilatérales, tout en ciblant essentiellement le financement des traitements contre le paludisme, le VIH/sida et la tuberculose. Le renforcement des systèmes de santé et les mécanismes de protection sociale retiennent maintenant davantage l attention. Les efforts des dix dernières années ne permettront pas d atteindre les OMD 4 et 5, en partie du fait d une action insuffisante sur les capacités des systèmes de santé. L aide s est focalisée sur les dépenses de court terme (médicaments). Les questions de soutenabilité à long terme et les efforts de coordination des aides ont été abordées plus tardivement. La Conférence de Ouagadougou illustre à cet effet le souci de la coopération américaine de se rapprocher de la coopération française pour développer les appuis à l Afrique subsaharienne francophone en matière de planification familiale. Les orientations stratégiques des principaux partenaires (USA, UK, BM) convergent actuellement en faveur d un renforcement des services de santé et de la protection sociale. L initiative «socles de protection sociale 26» qui vise à assurer un minimum de sécurité aux plus pauvres a reçu un appui marqué du G20 de 2011 à Cannes 27. L APD française en santé a mis l accent sur la lutte contre les grandes endémies et se caractérise par la prééminence du canal multilatéral. L APD française en santé qui représentait 4% de l APD totale en , a rejoint la moyenne de 12% de l APD des pays du CAD/OCDE en Cette augmentation est due essentiellement à l augmentation de la contribution française à trois initiatives mondiales (le Fonds mondial, l Alliance GAVI et UNITAID) 28, dont elle est parmi les principaux contributeurs. Le canal multilatéral est devenu significativement prépondérant, avec plus de 900 M, soit plus de 65 % de l APD en santé en 2008 (contre 30 % en moyenne pour les autres coopérations). P a rt d u b ila té ra l d a n s la c o n trib u tio n fra n ç a is e e n s a n té millions euros , 6 4 % 5 2, 7 8 % 4 7, 0 4 %4 7, 1 4 % 3 7, 5 6 % 3 9, 8 9 %4 0, 2 2 % 2 6,5 6 % a n n é e 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 5, 7 3 % 2 0 % 1 0 % 0 % % du bilatéral dans la contribution santé c o n t rib u t io n S A N TE % s a n t é b i/ c o n trib u t io n S A N TE 25 Taxe sur les billets d avion qui alimente UNITAID (achats de produits de santé spécifiques), IFFIm (International Finance Facility for Immunisation), qui alimente pour partie GAVI, au fonctionnement duquel contribue également le système de préachats (Advanced Market Committment). 26 Social Protection Floor For a fair and inclusive globalization. Rapport Bachelet, OIT/OMS Les socles de protection sociale, tels que le définit le Conseil des chefs de secrétariat des organismes des Nations Unies (CCS), sont un ensemble intégré de mesures conçues pour garantir à tous une sécurité de revenu et un accès aux services sociaux, en particulier pour les groupes vulnérables. Il garantit: - une sécurité de revenu de base, sous la forme de divers transferts sociaux (en espèces ou en nature), comme les pensions pour les personnes âgées ou handicapées, les allocations familiales, les allocations de soutien au revenu et/ou les garanties d emploi, et les services pour les chômeurs et les travailleurs pauvres; - un accès financièrement abordable aux services sociaux essentiels en matière de santé, d eau potable et d assainissement, d éducation, de sécurité alimentaire, de logement et autres domaines définis en fonction des priorités nationales pensions de vieillesse. 28 Lutte contre le VIH/sida, la tuberculose, le paludisme ; vaccins et immunisations ; produits de santé. 9

10 La France s est engagée à maintenir un effort important pour la santé. Le sommet du G8 d Heiligendamm (Allemagne) en juin 2007 a été l occasion d annoncer une contribution d un milliard de dollars par an pour la santé en Afrique et le sommet du G8 de Muskoka (Canada) en juin 2010, de consacrer 100M par an supplémentaires pendant 5 ans à la santé maternelle et infantile dans le cadre des OMD 4 et Le document cadre de Coopération au développement de la France (MAEE, novembre 2010) souligne que «le renforcement du capital humain fait partie des fondamentaux de la croissance» et que «pour les populations les plus pauvres, la priorité est l accès aux services essentiels et l activité économique». Présentée au Co-secrétariat du CICID de novembre 2011, la stratégie française de Coopération internationale et Développement en Santé retient pour principaux enjeux la réalisation des OMD en santé, les efforts d harmonisation de l aide, la surveillance et la gestion des nouvelles épidémies, et la montée en charge des maladies non-transmissibles. Les priorités géographiques sont l Afrique subsaharienne, le bassin méditerranéen et les pays en sortie de crise. Les capacités d intervention de la France sur les terrains de la coopération sanitaire sont multiples, au bénéfice d une présence très diversifiée. Elles s articulent autour de différents dispositifs : le ministère des Affaires étrangères et européennes, en charge de la coopération multilatérale, de l enseignement supérieur et de la recherche, intervient à travers son réseau de conseillers régionaux de coopération en santé (CRCS) 30, des dotations multilatérales importantes (dont 360 M au Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme / FMSTP), un appui au GIP-ESTHER et quelques FSP bi-multi dont le FSP régional Muskoka annuel de 19 M en appui à quatre agences des Nations Unies (OMS/AMPS, UNFPA/ONU Femmes et UNICEF). Fin 2011, le MAEE a également confié à France Expertise Internationale (FEI) la gestion de 5% des contributions de la France au FMSTP, soit 18 M par an consacrés au financement d un pôle d assistance technique santé à la disposition des pays pour accompagner l instruction et la mise en œuvre des concours du Fonds Mondial. Dans le cadre des directives gouvernementales et des conventions- cadres passées avec ses tutelles, l AFD met en œuvre sur le plan bilatéral, dont elle a la responsabilité depuis 2004, la Stratégie française de coopération internationale et de développement en santé , en appuyant les secteurs public et privé et en recourant à une large gamme d instruments (48 M de subventions pour des projets Muskoka dans les pays prioritaires définis par le CICID, prêts souverains ou non souverains, lignes de crédits bancaires, garanties ). D autres acteurs français sont également actifs, notamment le ministère en charge de la Santé 31, mais aussi les organisations non gouvernementales, les collectivités locales, les hôpitaux, les universités, les centres de recherche, les instituts de formation, les groupements d intérêt public (GIP-ESTHER dont le mandat pourrait être étendu, GIP-SPSI, 29 Dont 48M par an confiés à l AFD. Les principales priorités de cette initiative touchent notamment les volets suivants : soins prénatals; accouchements assistés; soins postnatals; soins et services liés à la santé sexuelle et reproductive, y compris la planification familiale volontaire; éducation sanitaire; traitement et prévention des maladies, entre autres les maladies infectieuses; prévention de la transmission du virus de l immunodéficience humaine (VIH) de la mère à l enfant; immunisation; nutrition de base; actions pertinentes dans le domaine de l approvisionnement en eau potable et de l assainissement. 30 Les CRCS sont chargés, entre autres, du suivi des activités liées au FMSTP (ils collectent et analysent les avis dans le cadre du dispositif 5%), des activités des 4 Agences des NU appuyées dans le cadre du FSP multilatéral Muskoka et d autres modalités de coopération en santé (coopération décentralisée, coopération régionale, inter universitaire, etc.) 31 Le Ministère français de la santé, dont certaines des actions rentrent dans le cadre de l aide publique au développement (APD) comme ses contributions au GIP-ESTHER et à l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) suit avant tout le champ communautaire et les accords bilatéraux de coopération qu il a signés avec une cinquantaine de pays ainsi que de nombreux jumelages institutionnels. En outre, la DGOS gère des partenariats hospitaliers dans les géographies où l AFD n est pas autorisée à fournir un appui. 10

11 Ces partenaires français s emploieront à développer les synergies nécessaires aux niveaux central, régional et surtout local, dans l esprit de la Déclaration de Paris et des efforts d harmonisation engagés avec les autres partenaires techniques et financiers, de manière à tirer le meilleur parti des compétences disponibles. L articulation entre les interventions Muskoka transitant par le canal multilatéral (MAEE) et bilatéral (AFD) fera l objet d une attention particulière. France Acteurs français en matière de Santé et Coopération au Développement ETAT Ministère des Affaires étrangères et t européennes MAEE FEI GIP ESTHER AFD Ministère de l Emploi, du Travail et de la Santé AGENCES DE SECURITE SANITAIRE (AFSSA/AFSSET, AFSSAPS, InVS Biomédecine, EFS, EHESP, INPES, ) Ministère des Finances HOPITAUX (APHP, Partenariats hospitaliers, Marseille, Ténon Ministère de l Intérieur, de l Outre-mer et des Collectivités territoriales et de l Immigration Ministère de la recherche INSTITUTIONS ACADEMIQUES ou DE RECHERCHE ANRS, CNRS, Collège de France, Sciences Po SOCIETE CIVILE COLLECTIVITES LOCALES Ville de Paris, Nantes, CR IDF, COL Lyon, Région PACA ONG AMI, AMP, CIDR, CRF, DSF, Un Cœur pour la Paix, IECD, Santé Sud, AOI, ATD Quart Monde, La Chaîne de l Espoir, HI, ID, INTER AIDE, MDM, MRCA, PCS, REMED, SAMU social international, SDM, SIDACTION, SIDA SECTEUR PRIVE Fondations Fondation de France Fondation Chirac Coalition contre le paludisme Entreprises Total, Bouygues,VEOLIA, Sanofi Aventis 4 Les interventions de l AFD Depuis 2004, l AFD est responsable de la mise en œuvre de l aide bilatérale en santé, ainsi que de l assistance technique qui l accompagne. Le ministère des affaires étrangères et européennes a la responsabilité de la définition des stratégies globales et du suivi des engagements multilatéraux, de la recherche, de l enseignement supérieur et de la coordination interministérielle. Depuis janvier 2009, l AFD s est également vu confier le cofinancement des initiatives portées par des organisations non gouvernementales françaises en appui à la société civile du Sud. L AFD peut également se voir déléguer l instruction et la supervision des subventions que la France accorde à certains pays ayant conclu un accord de gestion concertée des flux migratoires. 11

12 Entre 2007 et 2011, les concours autorisés instruits par la division santé de l AFD ont représenté 642,2 M dont 58% sous forme de prêts. La majeure partie des concours autorisés concerne les collectivités d Outre-mer (42%), et l Afrique subsaharienne (27%). S y ajoutent des concours PROPARCO (11 concours - 77,6 M ) 32, des subventions aux ONG (52 concours - 31,3M ) et des garanties bancaires (26 concours - 6,5M ). Sur la période, les concours mis en place par l AFD ont représenté 150M par an, sur un total d aide bilatérale française estimé à environ 400 M /an en 2007 et en Concours autorisés en santé par zone géographique et instruments financiers de 2007 à 2011 en millions d'euros PCL PN PS SbvPcT SUBV OMR AFR MED ALC ASI Multi-pays La valeur ajoutée sectorielle de l AFD tient à ses appuis au renforcement des systèmes de santé 33, qui complètent l action des fonds verticaux (GAVI, FMSTP ) et d autres bailleurs (BM, CTB, AECID ) et aux compétences professionnelles, notamment françaises, que les pays bénéficiaires mobilisent grâce aux concours de l AFD. Les projets de renforcement des systèmes de santé ont concerné, entre autres, le développement des ressources humaines en santé ou encore l extension des systèmes de partage des risques financiers liés à la maladie (forfait obstétrical, micro assurance santé). FORFAIT OBSTETRICAL EN MAURITANIE 32 Ils correspondent en majorité au financement d opérateurs privés de santé au Brésil, en Chine, en Tunisie et au Liban. 33 Il faut citer aussi les études soutenues par l AFD de 2007 à 2011 qui ont permis d apporter des éclairages à des problématiques sanitaires importantes (transition démographique en Afrique de l Ouest, migrations et santé, assurance maladie et financement des structures de santé, liens entre maîtrise de la fécondité et santé maternelle, estimation des surcoûts d investissement des hôpitaux publics aux Antilles, études de marché sur le secteur privé en santé, ). 12

13 En Mauritanie, la France appuie depuis 10 ans un dispositif d amélioration de l accès aux soins baptisé «forfait obstétrical». Le prépaiement par les femmes enceintes de ce «forfait» d environ 16 euros leur garantit la prise en charge de leur grossesse, de la consultation prénatale (CPN) à l accouchement. Initié en 2002 comme projet pilote par le MAEE, le «forfait» a ensuite été érigé en instrument de politique publique, avec pour objectif que 80% de la population y ait accès d ici L AFD a choisi de poursuivre son appui à ce dispositif grâce à un nouveau concours de 2,5 M en subvention. Dans les zones où le forfait est disponible (soit actuellement pour environ 40% de la population cible), on constate qu en moyenne 80% des femmes souscrivent au forfait. Le forfait obstétrical permet ainsi d améliorer l accès financier aux soins et leur qualité (disponibilité des médicaments, formation du personnel et paiement de primes améliorant leur disponibilité), d augmenter le taux d accouchements assistés et donc de réduire la mortalité maternelle. Celle-ci aurait chuté de moitié dans les zones où le forfait a été mis en place : une étude d impact permettra de confirmer les chiffres. Un premier financement de l AFD en 2008, de 1,1M avait permis d étendre le forfait obstétrical à de nouvelles régions. Le nouveau concours permettra de poursuivre cette extension géographique et de renforcer le dispositif en travaillant sur les points faibles identifiés à l issue de la première phase, en particulier la formalisation des procédures de gestion financière et de l information ; l identification et la prise en charge des indigents ; et la contractualisation avec les hôpitaux pour la prise en charge des femmes référencées dans le cadre du forfait. PROJET REGIONAL D APPUI A L EXTENSION DE LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE DANS LES ETATS MEMBRES DE L UEMOA Le Projet d un montant de 5,4 M, a pour but d augmenter le nombre de personnes disposant d une couverture du risque maladie. A travers des échanges entre pairs, de la formation et la mobilisation d une expertise technique ad-hoc sur les thèmes du financement, des processus de mise en place des politiques de protection sociale en santé et des outils de couverture du risque maladie, les décideurs des Etats membres pourront concevoir et mettre en œuvre des stratégies nationales d extension de la couverture du risque maladie efficaces et pérennes. Les outils (assurance maladie obligatoire ou volontaire, gratuité ou subventionnement de certains types de soins à haute valeur ajoutée en santé publique) et leur inscription dans le paysage institutionnel seront étudiés, discutés et évalués afin d en étudier leur mise en œuvre dans les Etats membres. Un accent sera mis sur l assurance maladie volontaire à travers l appui à la mise en œuvre de la réglementation communautaire UEMOA sur la mutualité sociale et la mise en œuvre d un projet pilote de démonstration, dans un Etat, qui appliquera les bonnes pratiques issues des enseignements des 15 dernières années en mutualité. Ces nouvelles approches sont le subventionnement de la prime d assurance par des fonds publics, l utilisation des NTIC dans la gestion des produits d assurance maladie et la professionnalisation de la gestion. L AFD s est beaucoup investie dans la modernisation de l offre hospitalière et le développement de l offre médico-sociale 34 dans les collectivités d Outre-mer. 34 Prise en charge des personnes âgées. 13

14 PROJET HOSPITALIER OUTRE-MER : RECONSTRUCTION DE L HOPITAL DU FRANÇOIS A LA MARTINIQUE La Martinique est aujourd hui l un des plus vieux départements de France : elle compte près de 15 % de plus de 65 ans et se prépare à voir cette proportion dépasser les 25 % d ici quelque temps. Les seniors sont de plus en plus nombreux aussi à souffrir d affections de longue durée, comme par exemple la maladie d Alzheimer : à la Martinique près de personnes en sont atteintes. Pour rationaliser et moderniser les équipements de santé de la Martinique, l Agence française de développement a prêté 8 millions à l Hôpital du François et consent des prêts Oséo aux entreprises concourant à la construction. Au final, la capacité d accueil sera de 55 lits répartie en trois services : la médecine, les soins de suite et réadaptation (SSR) et l unité d hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ce projet de reconstruction de 12,5 millions sera réalisé selon les normes parasismiques et s'inscrit dans une démarche haute qualité environnementale (HQE). Des partenariats ont été développés avec les grands opérateurs français du secteur que sont la Fondation Mérieux et les Instituts Pasteur pour les projets de renforcement de dispositifs régionaux de surveillance et d alerte épidémiologique, à partir notamment des collectivités de l Outre-mer. SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ET INTEGRATION REGIONALE : L EXEMPLE DE L OCEAN INDIEN. Les pays Sud-est de l océan Indien ont été frappés en 2006 par une épidémie massive de chikungunya qui a eu des conséquences désastreuses non seulement sur le plan humain, mais aussi économique. À la suite de cet événement, ces pays (Comores, Madagascar, Maurice, Seychelles et France-Réunion) ont décidé de mettre en place un réseau de surveillance épidémiologique régional. Ainsi est né SEGA (Surveillance épidémiologique et gestion des alertes) mis en place au sein de la Commission de l océan Indien (COI) et financé par l Agence française de développement grâce à une subvention de 5,6 M. Ce réseau permet l échange d information sanitaire entre des pays qui, grâce au projet, ont aussi mutualisé la formation de leurs épidémiologistes, le contrôle de qualité de leurs laboratoires et leur capacité de réponse aux épidémies. Les alertes sanitaires comme la fièvre de la vallée du Rift en 2008 ou la grippe A (H1N1) en 2009 ont depuis montré tout l intérêt de ce dispositif. 14

15 Elle tient également à la diversité des outils financiers qui permet à l AFD de soutenir à la fois les acteurs publics, y compris sur prêts, et les acteurs privés et associatifs. Le réseau d agences dans les pays et la diversité de ses champs d intervention sont un autre avantage. L AFD a soutenu sur prêts le développement de la santé privée (Fondation CEDIMAT en République Dominicaine, l Hôpital Universitaire Aga Khan de Nairobi au Kenya, des institutions liées aux Instituts Pasteur, ligne de crédit bancaire dédiée aux investissements des hôpitaux privés au Liban). En 2010 et 2011, PROPARCO a instruit une quinzaine de projets de santé portés par les acteurs privés. Les ONG françaises ont été impliquées dans les projets de santé de la mère et de l enfant. L AFD est très active sur les questions environnementales et présente dans les pays sur de nombreux champs d intervention, ce qui élargit son appréhension des sujets de santé. La mise en place d un futur fonds d expertise sur fonds propres devrait renforcer la capacité de l AFD à financer de manière rapide et souple les expertises dont peuvent avoir besoin ses contreparties pour innover et développer leurs échanges techniques avec leurs homologues du système français. Le Contrat d objectifs et de moyens de l AFD pour 2011/ prévoit la mise en place de 48 M de subvention par année jusqu en 2015 dans les 14 pays prioritaires 36 éligibles à l initiative Muskoka. Le CIOM du 6 novembre 2009 qui oriente le mandat de l AFD dans les collectivités d Outre-mer 37, met l accent sur l offre de services publics en réponse au contexte de croissance démographique dynamique, doublée d un vieillissement rapide des populations. 5 - Les axes d intervention proposés Face à des contributions multilatérales très importantes ciblées sur les grandes endémies et massivement soutenues par l aide multilatérale de la France, l AFD propose pour la période 2012/2014, de centrer son action sur le renforcement des systèmes de santé et de protection sociale des pays en développement, en ciblant plus spécialement les trois grands enjeux suivants : - l amélioration de la santé maternelle et infantile et des politiques de population dans les pays prioritaires d Afrique subsaharienne, pour réduire la mortalité des femmes, des nouveau-nés et des enfants et pour accélérer la transition démographique - l adaptation des systèmes de santé et de protection sociale à l accroissement des maladies chroniques et des problèmes de santé découlant de l élévation des niveaux de vie et du vieillissement, pour consolider la croissance économique et la paix sociale - le renforcement de la surveillance épidémiologique et de la capacité des pays à agir sur les déterminants environnementaux de la santé, pour mieux maîtriser sur le long terme les impacts négatifs sur la santé de la mondialisation et des dégradations de l environnement. Les concours visant l amélioration de la santé maternelle et infantile et des politiques de population permettront l extension et l amélioration des services de santé maternelle et infantile et de l offre de planification familiale et de contraception (équipements, formations, gestion des intrants, mécanismes financiers, ). Ils permettront également de promouvoir la 35 Le Contrat d objectifs et de moyens (COM) qui lie l Etat et l AFD vient préciser le contenu du cadre stratégique établi par le Document cadre de coopération dans les Etats étrangers et par le CIOM dans l Outre-mer en définissant les objectifs concrets de l activité de l AFD pour la période au regard des moyens qui lui sont alloués. 36 Afghanistan, Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Comores, Congo, Côte d Ivoire, Guinée, Haïti, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, RCA, RDC, Sénégal, Tchad et Togo. 37 DOM : Guadeloupe, Martinique, Guyane, la Réunion, Mayotte. COM : Saint-Martin, Saint Barthelemy, Saint-Pierre et Miquelon, la Polynésie française, Wallis et Futuna, ainsi que la Nouvelle Calédonie et les Terres australes et antarctiques françaises (TAAF). 15

16 demande des populations vis-à-vis de la planification familiale et de la contraception, en mobilisant à cet effet les acteurs publics et associatifs compétents (information, éducation, communication). Les concours concerneront aussi l adaptation du cadre politique et législatif en matière de santé sexuelle et de la reproduction, notamment pour réduire les discriminations subies par les femmes et les filles. De manière générale, sera promu le droit des femmes à la santé afin de réduire les normes et comportements qui en limitent l accès et de diminuer la mortalité féminine dont le poids à la naissance, durant la petite enfance et à l âge adulte est croissant en Afrique subsaharienne. Les réseaux d acteurs inter-pays seront soutenus (sur subventions Muskoka), afin d accompagner les dynamiques politiques relatives à la santé sexuelle et de la reproduction, en facilitant l intervention de la société civile (y compris les représentants religieux) et les échanges d expérience. Les concours visant l adaptation des systèmes de santé et de protection sociale, pour une meilleure prise en charge des maladies chroniques et de la dépendance (vieillissement, handicap, etc.) couvriront en tout ou partie l élaboration de politiques publiques sectorielles, la modernisation des hôpitaux et des équipements médico-sociaux, les renforcements institutionnels et le développement des ressources humaines, la production et la gestion des médicaments génériques et des consommables, le financement des acteurs privés contribuant à l offre de santé et de services annexes et la mise en place de systèmes nationaux de couverture du risque maladie (l accès aux nouveaux soins réclame de nouvelles solutions de financement et réciproquement). Les productions de connaissance et les réseaux d acteurs seront soutenus, afin d accompagner les pays dans la mise au point des nouvelles politiques de santé et de protection sociale, notamment concernant les systèmes d assurance maladie, les formations aux métiers de la protection sociale et la règlementation pharmaceutique. Les appuis aux réseaux de surveillance épidémiologique des maladies infectieuses, émergentes et ré-émergentes, viseront les espaces régionaux des collectivités d Outre-mer dans la Caraïbe et dans l Océan Indien et l Asie du Sud-est, en continuant de mobiliser les partenaires spécialisés français. Il s agira, d autre part, de soutenir sur fonds propres la production de connaissance sur les impacts sanitaires des conditions d environnement et de mettre au point avec les pays et dans les différents secteurs d investissement (eau/assainissement, irrigation agricole, transports urbain, ) des projets qui incorporent plus systématiquement les mesures susceptibles de réduire les effets nuisibles sur la santé des populations concernées. D une manière générale, les concours dans les pays privilégieront autant que possible les approches sectorielles et le renforcement des politiques de santé et de protection sociale, les complémentarités avec d autres partenaires de manière à éviter les redondances, et des modes opératoires qui responsabilisent les bénéficiaires. Ils appuieront les services publics, mais aussi les ONG (en tant que bénéficiaires ou opérateurs) et les acteurs privés (prêts non souverains et PROPARCO). L AFD renforcera ses partenariats pour diversifier les sources de subventions et pour la production des connaissances et les appuis techniques, notamment avec les acteurs français. L AFD veillera à identifier systématiquement les activités des acteurs publics et privés français de la santé et de la protection sociale susceptibles de répondre à la demande des pays de s appuyer sur ces acteurs et sur le savoir-faire français. Ces travaux prendront en compte les réflexions engagées sur les socles de protection sociale (Cf Rapport Bachelet) impliquant les secteurs santé, éducation, les politiques de sécurité alimentaire et de soutien aux entrepreneurs et d accès aux emplois productifs 6 Le schéma logique du cadre d intervention sectoriel 16

17 SCHEMA LOGIQUE DU CADRE D'INTERVENTION SANTE ET PROTECTION SOCIALE DE L AFD Enjeux selon le document cadre MAEE Objectifs Activités de l AFD Cibles et outils Contribuer à une croissance durable et partagée AXE 1 RENFORCER LA SANTE MATERNELLE ET INFANTILE ET DEVELOPPER LA CONTRACEPTION ET LA PLANIFICATION FAMILIALE Améliorer la santé de la mère et de l enfant et contribuer à l accélération de la transition démographique en ASS en renforçant la couverture en contraception Appui au développement de l'offre et de la demande de santé maternelle et infantile et de planification familiale principalement ASS pays éligibles à l initiative Muskoka et autres pays (subventions Muskoka, C2D, PS,PN, garanties) Lutter contre la pauvreté et réduire les inégalités AXE 2 AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES NON TRANSMISSIBLES ET LA PROTECTION SOCIALE Contribuer au renforcement des systèmes de santé pour une meilleure prise en charge du vieillissement et des maladies non transmissibles Renforcement de l offre et de la qualité des services (infrastructures de santé, équipements et établissements médico-sociaux) Appui au renforcement des ressources humaines en santé Appui aux réformes du financement de la santé, stimulation de la demande, financement équitable Toutes géographies (subventions, C2D, PS, PN, garanties,..) Appui aux politiques pharmaceutiques (législation, règlementation, renforcement des systèmes d achat et de distribution) et financement de la production de médicaments génériques Préserver les biens publics mondiaux AXE 3 AGIR SUR LES DETERMINANTS ENVIRONNEMENTAUX DE LA SANTE ET LUTTER CONTRE LES EPIDEMIES Intégration d une dimension santé dans les projets eau et assainissement, développement urbain, infrastructures et sécurité alimentaire mis en œuvre par l AFD Appui à la surveillance épidémiologique régionale Toutes géographies (concours sectoriels) Toutes géographies (subventions, PS)

18 7 - Les priorités en Afrique subsaharienne En Afrique subsaharienne, région prioritaire de la coopération française, la santé et plus globalement la croissance sont clairement pénalisées par une croissance démographique élevée. Pour cette région du monde, le plan d opération stratégique de l AFD met l accent sur le défi de la croissance démographique et propose notamment un appui direct aux populations par l éducation et la santé dans les 14 pays pauvres prioritaires. En Afrique subsaharienne, la priorité sectorielle ira au renforcement de la santé maternelle et infantile et des politiques de population. Ces opérations seront financées sur les subventions Muskoka (48 M par an sur 5 ans). Partant de 5 pays concernés en 2011, l objectif sera de couvrir en 2015 les 14 pays prioritaires éligibles. Les subventions permettront également le financement de projets régionaux d appuis aux politiques de SMI et de PF, en collaboration avec les ONG. L AFD pourra soutenir le renforcement des systèmes de santé et de protection sociale visant la prise en charge des maladies non transmissibles en ciblant les pays plus avancés éligibles aux C2D et aux prêts souverains, éventuellement complétés par des subventions déléguées permettant de valoriser l expertise française mondialement reconnue dans ce domaine. L AFD se propose également de financer en non souverain les intervenants de santé associatifs et privés (concours AFD ou PROPARCO). Un autre champ d intervention correspondra aux projets permettant de renforcer la surveillance épidémiologique à l échelon régional (sous réserve de subventions disponibles à cet effet). L AFD investira d autre part dans l instruction de composante santé dans ses concours aux autres secteurs de l économie (eau, agriculture, développement urbain). 8 - Les priorités pour l Outre-mer L Outre-mer accuse un retard vis-à-vis de la métropole concernant l état de santé de la population et l offre médicale et médico-sociale 38. Le système de santé outre-mer bénéficie d un système de financement des dépenses sociales performant. Les collectivités d Outre-mer pourraient contribuer davantage au développement sanitaire des régions auxquelles elles se rattachent. Le plan d opération stratégique propose de soutenir le développement endogène ultramarin via le logement, le secteur privé, les collectivités locales, et l insertion régionale. Les financements bonifiés viseront en particulier la cohésion sociale (santé/médicosocial, éducation). Sur l Outre-mer, la priorité sectorielle ira à la modernisation de l offre hospitalière et au développement de l offre médico-sociale. Ces concours seront financés sur prêts bonifiés aux établissements hospitaliers, aux collectivités locales et à certaines structures associatives. La possibilité de prêts aux intervenants privés, notamment ceux qui développent leurs activités sur les pays étrangers voisins (favoriser l intégration régionale), sera explorée en collaboration avec PROPARCO. Le cas échéant les besoins de santé maternelle et infantile seront également considérés. L AFD poursuivra son appui au renforcement des dispositifs de surveillance épidémiologique contribuant à la sécurité sanitaire locale et en faisant des collectivités d Outre-mer des pôles d expertise et de recours régionaux. Le champ de la prévention des risques naturels sera pris en compte. 38 Le taux d équipement en lits d hébergement est de 13,6 pour personnes âgées de 75 ans et plus en Guadeloupe, et de 130 pour personnes en métropole. 18

19 9 - Les priorités pour le pourtour méditerranéen Les pays du pourtour méditerranéen sont l autre champ prioritaire de la coopération française, au voisinage immédiat de l ensemble européen. Dans ces pays, la transition démographique 39 et les soins de santé primaire ne sont plus le premier enjeu. Par contre, les systèmes de santé doivent s ajuster à la pression grandissante des maladies chroniques et du vieillissement, dans un contexte social très sensible (défaillance des instruments de solidarité publique 40 ) et face à des dégradations environnementales (en particulier hydriques) propices aux maladies. L expertise et les entreprises françaises du secteur sont très présentes dans ces pays. Le plan d opération stratégique de l AFD pour le pourtour méditerranéen cible l emploi et la réduction des inégalités sociales et territoriales, notamment en accompagnant la mise en place de filets de sécurité sociaux et de mécanismes de couverture de certains risques (maladie, chômage, vieillesse). Pour le pourtour méditerranéen, la priorité sectorielle ira donc au renforcement des systèmes de santé et des systèmes de protection sociale pour améliorer la prise en charge du vieillissement et des maladies non transmissibles. L AFD utilisera à cet effet les prêts souverains, si possible en cofinancement avec d autres coopérations plus actives dans ces secteurs, en apportant des subventions (éventuellement déléguées) permettant aux clients de nouer des partenariats techniques avec les structures homologues françaises qui les intéressent (partenariats hospitaliers par exemple). L AFD s appuiera également sur les subventions aux ONG, les prêts non souverains et les garanties en soutien des intervenants de santé privé (concours AFD ou PROPARCO). L AFD investira dans la production de connaissance concernant les systèmes de protection sociale et la maîtrise des déterminants environnementaux de la santé (eau, assainissement, pollution atmosphérique). L AFD travaillera également à l instruction de composantes santé dans les concours à ces autres secteurs de l économie Les priorités pour l Asie, l Amérique latine et la Caraïbe Le Plan d opération stratégique confirme pour ces deux régions un mandat d intervention centré sur les enjeux du changement climatique et du développement solidaire, dans un contexte où la croissance économique et l urbanisation s accompagnent d inégalités et d une pression accrue sur des ressources naturelles exposées aux changements climatiques. Sauf exception, les besoins de santé relèvent plutôt de la modernisation et de l extension des systèmes de santé et de protection sociale. Dans ces pays, l AFD manque d outils financiers compétitifs pour les secteurs sociaux, et en particulier à l échelon national. Par contre, il peut y avoir un intérêt marqué des acteurs santé de ces pays vis-à-vis des acteurs du système de santé français et réciproquement. Sur ces régions, la priorité sectorielle ira au renforcement des systèmes de santé et de protection sociale pour améliorer la prise en charge des maladies chroniques et des personnes âgées. L AFD utilisera à cet effet les prêts souverains, si possible en cofinancement avec d autres coopérations plus avancées dans ces secteurs, en apportant des subventions (éventuellement déléguées) permettant aux clients de nouer des partenariats techniques avec les structures homologues françaises 39 Certains pays (par exemple l Égypte, l Iraq, la Jordanie), présentent un taux de fertilité situé entre 3 et 4 enfants par femme, d autres (le Liban, la Turquie et le Maghreb dans son ensemble) ont atteint, voire nettement dépassé le seuil en deçà duquel le remplacement des générations n est plus assuré (2,1). 40 Relayés actuellement par les réseaux de solidarité confessionnels 19

20 qui les intéressent. L AFD utilisera également les subventions aux ONG, les prêts non souverains et les garanties en soutien des intervenants de santé privé (concours AFD ou PROPARCO). L AFD investira d autre part dans l instruction de composante santé dans ses concours aux autres secteurs de l économie (eau, énergie, développement urbain) Les priorités pour les Etats fragiles et les pays en situation de crise Concernant les Etats fragiles, le Plan d opération stratégique 2012/2016 prévoit que l AFD soutienne des opérations qui ont un impact rapide sur les populations et qui participent au renforcement des institutions, telles que la réhabilitation d infrastructures, support des activités économiques, ainsi que la couverture des besoins sociaux de base (y compris santé mentale et accompagnement psycho-social). Elle dispose à cet effet de 10 % des subventions qui lui sont allouées annuellement. Certains pays sont éligibles à l initiative Muskoka (Haïti, Afghanistan). Les interventions dans ces pays dépendront des demandes. Les opérations antérieures en santé 41 militent pour qu on s appuie sur des maîtrises d ouvrage déléguées capables d assurer une amélioration rapide de la distribution des soins, en travaillant en parallèle au renforcement des capacités des services publics Les concours envisagés sur 2012/2014 Au total, les concours envisagés à ce jour sur l ensemble des géographies représentent sur la période 2012/2014 un montant total de 568 M (hors PROPARCO et ONG). Les subventions Muskoka (144 M ) et les prêts aux collectivités locales outre-mer (207M ) constituent près des deux tiers (64 %) du montant total des concours envisagés. Les appuis aux systèmes de santé et de protection sociale relatifs aux maladies chroniques seront plus ponctuels, le temps de consolider les schémas d intervention et les sources de financement adaptés La production de connaissance et les partenariats La production de connaissance devra permettre de justifier les nouveaux champs d intervention et d en préciser le contenu et les modalités. Elle ciblera en priorité : - les stratégies de promotion de la planification familiale en Afrique subsaharienne, - les stratégies d adaptation des systèmes de couverture des risques maladies et vieillesse en Méditerranée et en Afrique subsaharienne, - et l évaluation des effets sanitaires et sociaux induits par les investissements industriels, agricoles et en infrastructures, notamment dans le pourtour méditerranéen. Mais elle concernera également : - la gestion des ressources humaines en santé en Afrique, et le rôle potentiel des migrations et de la diaspora, - l utilisation des technologies numériques pour la santé et la formation à distance des personnels de santé, - les politiques du médicament et leur traduction réglementaire. 41 Santé mentale en Palestine, santé maternelle et de l enfant et lutte contre le VIH/sida en Haïti, transfusion sanguine en Afghanistan, renforcement des capacités en Afghanistan et au Pakistan. 20