COMPTE-RENDU de la rencontre du Jeudi 14 Décembre Réalisé par : Gaëlle SORIANO.

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1 COMPTE-RENDU de la rencontre du Jeudi 14 Décembre 2006 Réalisé par : Gaëlle SORIANO. En date du : 17/12/2006 Etaient présentes : 36 personnes Participation du laboratoire NESTLE Nutrition. Actualités : Une étape importante dans la reconnaissance de notre profession : Le projet de loi de ratification de l ordonnance du 26 Août 2005 sur les professions de santé a été adopté le 23 Novembre par l Assemblée nationale. Ce projet de loi contient un article essentiel pour le métier de diététicien : il crée le diplôme d état de diététicien, définit l exercice du métier avec la mise en place de sanctions en cas d exercice illégal et intègre les diététiciens salariés et indépendants parmi l ensemble des professionnels répertoriés dans le champ de la santé, par l obligation d enregistrement de leur diplôme. Cf. article 7 du projet de loi : Ce projet de loi passera au Sénat le 21 décembre et ne sera applicable qu après les décrets d application. Les troubles de la déglutition 1 ère partie Intervention de Virginie Woisard, médecin ORL et phoniatre exerçant à l Unité de la Voix et de lé Déglutition à l hôpital Larrey à Toulouse. Intervention de Nicole Fenon, infirmière exerçant à l Unité de la Voix et de la Déglutition à l hôpital Larrey à Toulouse. Préambule Il est essentiel de dépister et prendre en charge les patients atteints de troubles de la déglutition afin d en prévenir les conséquences : - sur l état respiratoire : les fausses routes entraînent un encombrement pouvant aller jusqu aux pneumopathies d inhalation à plus ou moins long terme - sur l état nutritionnel : tous ces patients sont dénutris ou à risque de dénutrition par une diminution des apports et une augmentation des dépenses énergétiques La dysphagie peut être plus ou moins sévère, parfois sans corrélation avec la gêne que ressent le patient : les fausses routes peuvent en effet être totalement silencieuses, le réflexe de toux étant déconditionné lors des passages trachéaux répétés. Physiologie Les différentes causes de dysphagie

2 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES PATIENTS ATTEINTS DE TROUBLES DE LA DEGLUTITION 1

3 CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES / DYSPHAGIE 2 1. Repas Augmentation de la durée du repas Restrictions alimentaires / diminution des apports Modification de la consistance du repas 2. Etat nutritionnel Dénutrition Déshydratation 3. Vie sociale / état psychologique Isolement - Perte de la convivialité - Perte de plaisir Anxiété - Peur de s'étouffer - Conflit

4 OBJECTIFS 1. Assurer une alimentation et une hydratation sécuritaires 2. Préserver / améliorer l'état nutritionnel 3. S'adapter à la pathologie du patient et à son évolution Pallier les troubles et prévenir leurs retentissements 3

5 ÉVALUATION DE L ÉTAT NUTRITIONNEL 1. Systématique au cours de toute prise en charge Précoce Régulière 2. En institution / Suivi au domicile 3. Surveillance : Impliquer tous les acteurs de santé et l'entourage Former le personnel Instaurer des protocoles Eduquer le patient et son entourage 4

6 ÉVALUATION CLINIQUE 1. Poids actuel, rapport poids/taille (IMC) Dénutrition : IMC < 18.5 < 21 chez le sujet âgé On peut être obèse et dénutri! 2. % de poids perdu / poids de forme Dénutrition : Perte de poids > 5 % en 3 mois > 10 % en 6 mois 3. Scores cliniques : MNA, indice de Detsky, score PD-SGA 5

7 CRITERES BIOLOGIQUES 1. Albumine (Demi-vie de 20 jours) Dénutrition : Alb <30-35 g/l 2. Préalbumine = Transthyrétine (Demi-vie de 3 jours) Dénutrition modérée : Préal = 100 à 200 mg/l Dénutrition sévère : Préalb < 100 mg/l 3. Transferrine 4. RBP = Rétinol Binding Protein 5. PINI = Orosomucoïde x CRP / Alb x Préalb 6

8 ENQUETE ALIMENTAIRE SPECIFIQUE 1. Estimation de la ration Précise ou qualitative 2. Adaptation spontanée de la consistance des aliments 3. Temps de repas 4. Fractionnement des prises sur la journée (+nuit) 5. Appétit / Plaisir à manger 6. Evaluer les dépenses énergétiques ( des besoins : maladie de parkinson,sla,cancer évolutif,...) 7

9 COUVRIR LES BESOINS ENERGETIQUES 1. Arrêter ou élargir les régimes restrictifs 2. Fractionner les prises 3. Augmenter la densité énergétique du repas 4. Compléter avec les Suppléments Nutritionnels Oraux 5. Recourir à la nutrition entérale 8

10 Enrichir les préparations Lait en poudre Lait concentré non sucré Fromage Jaune d œuf (extra-frais) Matières grasses Sauces Poudre de protéines Dextrine-maltose 9

11 Exemple 1 bol de potage à la tomate en sachet + 1 cuil à soupe de parmesan + 4 mesurettes de poudre de protéines + 1 cuil à soupe d huile d olive = 160 kcal = 410 kcal 10 1 assiette de purée mousseline (250g) + 1 cuil à soupe de lait entier en poudre + 1 jaune d œuf + 2 portions de «vache qui rit» = 190 kcal = 500 kcal

12 Suppléments pour Nutrition Orale Plusieurs critères de choix 1. Insuffisances de la ration spontanée 2. Tolérance digestive 3. Viscosité (sirop < crème épaisse) 4. Goûts du patient Remboursement : Liste LPPR 11

13 Viscosité des compléments 1. Sirop Ex : Provide Xtra, Fortisip, Enlive, 2. Nectar Ex : Clinutren 1.5, Polydiet 1.5, Protenplus, 3. Crème anglaise Ex : Resource protein, Fortifresh, Clinutren Soup, 4. Crème épaisse Ex : Floridine, Forticrème, Clinutren dessert, 12

14 Nutrition entérale Fonction sévérité dysphagie, poids, ingesta, temps de repas Gastrostomie pour durée > 1 mois Compléter/se substituer à l'alimentation et hydratation orale + prise des médicaments Adapter le protocole d'administration Si possible, maintenir un apport oral Institution ou domicile avec prestataire de service et +/- infirmière libérale 13

15 CARACTERISTIQUES DE L'ALIMENTATION Valeur nutritionnelle Consistance Patient Texture Environneme nt du repas 14

16 PROPRIETES PHYSIQUES DE L'ALIMENT 1. Consistance = solidité d'un aliment et cohésion des parties effort requis pour modifier sa forme (degré de mastication) Pâteuse : Petits suisses / Fluide : Yaourt 2. Texture = sensations tactiles ressenties par la bouche, les dents, la langue, le palais Lisse : Flan gélifié / Granuleuse : Poire Viscosité = fluidité, vitesse d écoulement Liquide < Sirop <Nectar < Crème < Pâteux

17 Consignes d'alimentation Alimentation liquide = faible viscosité, peut être prise à la paille Alimentation mixée fluide < épaisse = homogène, +/- solide pas de mastication Alimentation moulinée / hachée = très molle, facilement mastiquable avec gencives Alimentation molle = morceaux tendres, peuvent se couper à la fourchette faible préparation du bol Alimentation facile = éviction des aliments durs 16

18 STRATEGIES D ADAPTATION Conseils au patient en collaboration avec orthophoniste Défaut de transport des aliments Défaut de protection des voies aériennes Bol alimentaire fluide Texture lisse Bol alimentaire homogène, lent, stimulant Liquides épaissis 17

19 LIQUIDES EPAISSIS Consistance sirop à crème anglaise Liste des épaississants NOVARTIS : Thicken up NUTRICIA : Nutilis DHN : Magic Mix DHN : Epailis NESTLE : Instant Thickener Utilisation à froid ou à chaud 18

20 EAU GÉLIFIÉE Consistance flan 2. Préparations maison avec gélatine ou Agar-Agar 3. Eaux gélifiées en pharmacies Liste des eaux gélifiées Se liquéfient en bouche! NOVARTIS : Eau Resource DHN : Gelodiet NESTLE : Thickened drink 19

21 Supprimer les consistances mixtes 1. Bouillon-vermicelles 3. Fruits juteux : poire, melon,agrumes, Pain (ou dérivés) trempés Potage mixé épais Fruits mous banane, fruits cuits Céréales instantanées délayées avec boisson chaude 20

22 Mise en situation 21 Environnement calme prévenir la distractibilité (TV, entourage) Mise en bouche quantité de la bouchée ou de la gorgée cadence Installation mobilier adapté position aide à la hauteur du patient Choix des ustensiles verre tronqué // bec de canard couverts adaptés assiette plombée, chauffante,...

23 FAVORISER LE PLAISIR 1. Saveurs relevées : épices, aromates 2. Variété : livres de recettes, possibilité de livraison à domicile de plats mixés prêts à l emploi 3. Présentation et couleur des plats 4. Eaux épaissies aromatisées 22

24 CONCLUSION 1. Assurer une alimentation et une hydratation compatibles 2. Maintenir un bon état nutritionnel 3. Encourager le patient et sa famille en préservant le plaisir de manger avant tout. 23

25 REFERENCES Clinical nutrition 2003 : Nutritional risk screening Recommandations ANAES 2000 : Nutrition entérale Recommandations ANAES 2003 : Évaluation de la dénutrition protéino-énergétique des adultes Les dysphagies neurologiques - M. GUATTERIE Intervention du nutritionniste en dysphagie M. GAUDREAULT, M. SANSCARTIER in La dysphagie oro-pharyngée 24

26 - Causes mécaniques o Pathologie tumorale (ORL) o Pathologie inflammatoire / infectieuse (mucite, angine, abcès, ) o Sténoses o Diverticule de Zencker (fréquent +++) - Causes motrices o Par atteinte musculaire : myopathies, polymyosites o Par atteinte neurologique : AVC, infirmes moteurs cérébraux, maladies neurodégénératives (SLA, sclérose en plaque, maladie de parkinson, ) Mécanismes physiopathologiques: Pendant la phase préparatoire : - défaut de contention o en avant : défaut de fermeture labiale o en arrière : défaut de fermeture oro-pharyngée - troubles de l insalivation - troubles de la mastication Pendant la phase de transport oral : - troubles de l initiation du temps oral - défaut de fermeture de la cavité buccale - défaut de propulsion du bolus - défaut d initiation du temps pharyngé - défaut de déclenchement du temps pharyngé Pendant la phase pharyngée : - défaut de protection des voies aériennes - défaut de transport pharyngé - dysfonctionnement du sphincter supérieur de l oesophage Dépistage des troubles de la déglutition Dépistage = Observation Recueil de symptômes liés à : - la déglutition o bavage o résidus o toux (mais les fausses routes peuvent être «silencieuses» cad sans toux ou avec toux retardée) o voix mouillée o reflux nasal - l alimentation o aliments délaissés (crudités, viandes, pain, ) o temps de repas allongé o modification de la consistance des aliments - l état général o état buccodentaire o perte de poids o encombrement o fièvre ou fébricule - l autonomie

27 Situations de dépistage - recueil de données - surveillance des repas (dans conditions habituelles du patient) : o qualité de la déglutition avant et après repas o type de repas o geste alimentaire o durée du repas - surveillance du patient o relevé du poids 1 x/semaine o température o ingesta A noter : Congrès sur la dysphagie oro-pharyngée 15 et 16 Juin 2007 Toulouse Institut Catholique rue de la Fonderie