COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE DANS LES PAYS FRAGILES

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1 » RAPPORT SEPTEMBRE 2014 COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE DANS LES PAYS FRAGILES RÉSUMÉ

2 RÉSUMÉ Adority Magodo, sœur en charge de la maternité à l hôpital Concession. District de Mazowe, Zimbabwe Couverture sanitaire universelle : définition et recherche La couverture sanitaire universelle (CSU) est un sujet de plus en plus présent dans les débats qui animent les milieux politiques mondiaux chargés de la santé. L OMS définit la CSU ainsi : veiller à ce que l ensemble de la population ait accès aux services de promotion de la santé, prévention, de soins cliniques et de réadaptation dont elle a besoin et à ce que ces services soient de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n entraîne de difficultés financières pour les usagers. Cette définition met l accent sur les principaux aspects de la couverture sanitaire (voir le schéma) : Qui est couvert? Quels services sont couverts? Et de quelle protection financière les populations bénéficient-elles? La définition renvoie aux dimensions «offre et demande» des systèmes de santé Elle fait débat et oblige à faire des choix en matière d égalité, de solidarité et de gouvernance. SCHEMA. LE CUBE DE L OMS, LES TROIS DIMENSIONS DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE Jusqu à récemment, la majorité des discussions sur la CSU traitaient de la couverture sanitaire dans les pays à revenu moyen et dans les économies émergentes. Nous ne savons pas bien comment se développe le débat dans les pays fragiles et dans les États en transition. C est pourquoi Cordaid a commissionné cette étude qualitative destinée à déterminer la faisabilité perçue des voies d accès à la couverture sanitaire universelle dans les pays fragiles et dans les pays en transition. L étude a pour objectif de contribuer au débat mondial sur l amélioration durable de la santé et de renforcer l attention portée à la couverture sanitaire universelle dans le cadre des Objectifs de développement durable de l après Source OMS (2010), Cordaid soutient l utilisation d approches de développement plus inclusives, approches qui, dans le cadre de cette étude, se sont traduites par une attention particulière portée au rôle joué par les organisations de la société civile (OSC) dans la mise en place de la CSU. Ces approches ont également influencé les méthodes de recherche, puisqu une partie importante de celles-ci ont consisté d une interaction approfondie avec une gamme étendue de personnes en Afghanistan, au Burundi, au Rwanda et au 2

3 Zimbabwe. Quatre questions principales se sont imposées pendant toute la durée de l étude : 1. Sensibilisation des parties prenantes: quelle idée les parties prenantes se font-elles du débat actuel sur la CSU ; et la CSU est-elle une nouveauté pour les parties prenantes du secteur de la santé dans les pays fragiles et les pays en transition? 2. Des voies d accès spécifiques: pouvons-nous obtenir une meilleure compréhension des exigences et des enjeux liés aux voies d accès de la CSU potentielles dans les pays fragiles et les pays en transition? 3. Consolidation de la paix et renforcement des états: existe-t-il des éléments de preuve indiquant que la CSU contribue à la consolidation de la paix et au renforcement des états? 4. Organisations de la société civile: quel rôle doivent-elle jouer dans l instauration de la CSU? L étude est divisée en deux grandes parties : une recherche documentaire et une étude qualitative basée sur des interviews. La partie documentaire porte sur quatre pays connus pour les progrès qu ils ont réalisés, à divers degrés, dans l instauration de la CSU : Thaïlande, Colombie, Ghana et Rwanda. Pour la deuxième partie, 77 interviews ont été réalisées auprès de 79 figures clé du secteur de la santé dans quatre pays qui peuvent être considérés comme fragiles ou en transition : Afghanistan, Burundi, Rwanda et Zimbabwe. Les personnes interviewées provenaient de ministères de la santé et des finances, d institutions sanitaires locales, d organisations de patients/consommateurs, de caisses d assurance-maladie, des prestataires des services, d universités, des ONG (y compris certains bailleurs), du parlement, de cabinets de conseil politique et d entités politiques/professionnelles. Recherche documentaire La recherche documentaire (chapitre 3) a commencé par analyser le cadre conceptuel de l OMS tel qu il est décrit dans le «Cube de la CSU». Ce schéma décrit les trois dimensions de la CSU qui prédominent dans les textes : qui est couvert ; quels services sont couverts ; quelle proportion des coûts est couverte (protection financière). Cette étude est basée sur une approche à double indicateur (où l un des indicateurs étudie la protection financière en association avec l utilisation des services de santé). «Nous parviendrons à mettre en place une couverture sanitaire universelle, mais il faudra, pour cela, une pluralité des moyens financiers, beaucoup d énergie, une volonté de fer et des compétences techniques, sans oublier la sensibilisation de la population.» Interviewé, Burundi Si l on considère les quatre pays sélectionnés pour la recherche documentaire, la Thaïlande et la Colombie sont considérées comme des pays ayant fait de grands progrès dans l instauration de la CSU ces dernières années, tandis que le Ghana et le Rwanda sont sur la bonne voie. Les exemples de la Thaïlande et de la Colombie montrent que le processus d instauration de la CSU peut être très différent en fonction du contexte historique, socio-économique, Stuwart Chiripanyanga, infirmière générale agréée, clinique de Nyakudya. District de Mazoe, Zimbabwe institutionnel et politique local. Les politiques peuvent être basées sur la fiscalité ou dépendre fortement du secteur privé ; les soins peuvent être administrés gratuitement ou par le biais d un régime de cotisations. La présence préalable de structures fonctionnelles et d une économie saine facilite l atteinte des objectifs. Les enjeux qui perdurent sont les suivants : inégalité d accès et de couverture ; hétérogénéité des prestations offertes, viabilité financière et qualité des soins. Le Ghana et le Rwanda ont fait des progrès, principalement dans l amélioration de l accès aux soins et de la protection financière. Il reste toutefois des problèmes majeurs dans des domaines similaires à ceux de la Thaïlande et de la Colombie : inégalité, pérennité financière et qualité des soins, auxquels viennent s ajouter, pour le Ghana et le Rwanda, une inefficacité notable en matière de gestion et d administration. La recherche documentaire s est ensuite penchée sur la question de la mise en place de la CSU dans les pays fragiles. Dans le cadre de cette étude, les pays fragiles sont définis par l indice d allocation des ressources de l IDA de la Banque Mondiale. Il existe des similarités et des différences notables entre les pays fragiles et les pays qui ont réussi la mise en place de la CSU, mais toutes ne sont pas liées au financement de la santé. Les populations des pays fragiles ont une espérance de vie moins longue et une incidence accrue de maladies mentales, et leurs courbes de morbidité et de mortalité diffèrent de manière substantielle, notamment en raison de conflits armés récents ou en cours et de leurs conséquences en termes de désorganisation des services de santé. L incapacité à fournir des services de santé est aussi souvent liée à une incapacité à trouver des financements suffisants. L assurance-maladie basée sur le versement de cotisations est peu courante dans les pays fragiles en raison de leur incapacité à mettre en place des systèmes de gestion et d administration adéquats. L engagement du gouvernement et les dépenses consacrées à la santé sont généralement inférieurs à ceux des pays plus avancés dans la voie; les financeurs institutionnels doivent souvent alors prendre le relais. Trois stratégies sont évoquées pour progresser vers la CSU ; leur pertinence pour les pays fragiles et les pays en transition a été 3

4 étudiée. La première consiste à proposer (de manière sélective) des soins gratuits, à éliminer les paiements par les usagers et à cibler plus spécifiquement les populations les plus vulnérables. Malheureusement, les effets de cette stratégie ne sont pas simples pour l instant. La deuxième stratégie consiste à mettre en place des régimes contributifs, et que cette contribution se fasse sous la forme de cotisations ou d impôts. Ce système est difficile à appliquer à grande échelle dans les pays fragiles, car il nécessite une grande maturité institutionnelle et une volonté politique forte et de longue haleine. Enfin, la troisième stratégie consiste à augmenter la couverture par le biais de financements basés sur les résultats et sur les performances. Cette stratégie pourrait potentiellement créer des instruments capables de promouvoir l utilisation des services de santé et d améliorer la qualité des soins dans les pays fragiles, mais la preuve de son impact nécessite des recherches plus approfondies. La relation entre pays fragiles, la santé et le renforcement des états doit également faire l objet d études plus approfondies. Il existe toutefois quatre domaines dans lesquels les systèmes de santé pourraient avoir un impact positif sur la construction et la stabilisation du pays : promotion de la cohésion sociale ; restauration de l autonomisation et renforcement du contrat social ; restauration de la confiance ; et renforcement des capacités du gouvernement. intégrer le financement de la santé et les prestations de services. Cela a notamment permis d aboutir à des améliorations dans l utilisation et dans la qualité des services de santé, ainsi qu en termes de participation communautaire et de gestion des données. La pérennité du système reste toutefois problématique. Rwanda : au cours des dix dernières années, le gouvernement du Rwanda s est efforcé de mettre en place un mix de financements de la santé associant des programmes d assurance et de FBP et des régimes d assurance-maladie collectifs connus sous le nom de mutuelles. Le FBP a eu un impact positif sur la qualité des services de santé. Les divers régimes d assurance ont permis un accroissement progressif de la couverture financière. L objectif ultime du gouvernement rwandais est de disposer d un régime d assurance-maladie (de type collectif) fonctionnel et obligatoire pour tous les citoyens. Pour le moment, le régime d assurance-maladie collectif offre uniquement l accès à des établissements de santé publics et à leurs prestations qui diffèrent en fonction du niveau du prestataire de services. Parallèlement, un système a été conçu pour les populations les plus démunies (Ubudehe), qui leur permet d être exemptés du paiement des cotisations du régime collectif. Les problèmes auxquels le système sanitaire doit faire face sont principalement liés à la gestion financière et à la conception des programmes de FBP. Le chapitre 4 présente la situation en matière de politique de santé dans les quatre pays fragiles et en transition sélectionnés pour la partie de l étude consacrée aux interviews. Afghanistan : depuis 2000, l Afghanistan a mis en œuvre plusieurs politiques de financement et de pérennisation de la santé. En pratique, la population générale paie encore 76 % des frais médicaux (paiements directs), malgré l existence de certaines exonérations. Les 24 % restants sont financés par l assurance-maladie publique qui est alimentée à 75 % (tout comme la majorité des prestations de santé) par des donateurs internationaux. L Afghanistan propose deux programmes de prestations : un programme de services de santé de base (BPHS) et un programme de services hospitaliers essentiels (EPHS), mais l équité, l accès et la protection financière restent problématiques. Ces dernières années, le gouvernement a essayé de développer des financements domestiques plus diversifiés afin de compenser le retrait futur des donateurs. «La CSU relève de la responsabilité du gouvernement puisque, comme le stipule la Constitution, l accès aux services de santé est un droit fondamental, un droit de base des populations.» Interviewé, Afghanistan Burundi : au Burundi, la sous-traitance et le financement basé sur la performance (FBP) sont inscrits dans la politique nationale de santé depuis Dans le même temps, la gratuité sélective (soins pour les femmes enceintes et allaitantes et les enfants âgé moins de 5 ans) a été introduite et intégrée à la stratégie de FBP. En 2012, le régime d assurance «Carte d assurance-maladie» (CAM) a été réintroduit. La combinaison de ces stratégies met le système à rude épreuve. Une unité d assistance technique dirigée par le gouvernement (la CTN) a joué un rôle stratégique pour coordonner et «Nous devons comprendre les besoins des villages : il faut qu ils apportent leur contribution, il faut qu ils soient informés de la meilleure manière possible.» Interviewé, Rwanda Zimbabwe : la dégradation de la situation économique du pays a eu des conséquences négatives sur le système de santé. Le financement de la santé relève dorénavant principalement du secteur privé, et la contribution du gouvernement n atteignait plus que 18% en Les services de santé gratuits publics ne sont pas gratuits dans les faits, car les formations sanitaires sont autorisées à facturer une partie des services et les plus vulnérables se trouvent alors exclus des services de soin. En 2011, un projet pilote de financement basé sur les résultats (FBR), parrainé par la Banque Mondiale et ciblant principalement la santé maternelle et infantile a été lancé. Devant le succès de l opération, le gouvernement a mis à l échelle l utilisation de cette approche. Résultat: la qualité des données du système d information sanitaire de routine s est améliorée, la responsabilisation des acteurs du système sanitaire s est accrue et le financement des prestataires des soins de base et de référence á été structuré. Des difficultés persistent en termes d égalité, de gestion et d élargissement vers la CSU. Mais le gouvernement s engage de plus en plus et semble désireux de résoudre les problèmes actuels qui concernent plus particulièrement la viabilité des financements, l harmonisation financière, l égalité, la protection financière et l accès. La voix locale Les conclusions tirées des interviews sont présentées au chapitre 5, avec de nombreuses citations qui permettent de saisir les détails, les nuances et la diversité des opinions, des connaissances et des expériences des interviewés. Le chapitre montre que tous les interviewés ne connaissaient pas le terme CSU, particulièrement 4

5 «Les bailleurs doivent être les partenaires dans ce processus ; ils doivent s engager dans des secteurs prioritaires et arrêter de produire des idées non prioritaires et des structures parallèles.» Interviewé, Zimbabwe Une mère à la maternité de l hôpital Concession. District de Mazowe, Zimbabwe Les interviewés ont évoqué les politiques et les structures de type CSU déjà en place dans leurs pays, mais aussi celles qui manquent. Ces dernières varient en termes de forme et d impact : financement basé sur la performance ou sur les résultats, prestations de base, soins gratuits, assurance-maladie, etc. Certains interviewés ont indiqué avoir «réalisé que la CSU ne concerne pas uniquement le financement de la santé, mais encore plus la création des services dont les populations ont besoins». Les contextes locaux sont considérés comme déterminants. De nombreuses personnes estiment que les politiques actuelles sont bonnes, mais que «le problème vient de leur mise en œuvre». La couverture est considérée comme un problème, ainsi que l accès aux services, particulièrement dans les régions isolées ou dangereuses ; la suppression des paiements par l usager est, quant à elle, perçue comme précaire. Les pays cherchent à trouver un équilibre entre la réduction des paiements directs et l augmentation de la participation collective au paiement des frais de santé par différents moyens. en Afghanistan, où certaines personnes ont «entendu le mot CSU pour la première fois pendant les interviews». La plupart d entre eux reconnaissent, toutefois, l existence de débats et de politiques qui semblent correspondre à la définition de la CSU, même si ces débats sont parfois limités aux cercles gouvernementaux et «qu il n y a pas encore eu de retombées significatives à ce sujet à d autres niveaux». Seul au Rwanda, le terme est largement connu et utilisé. Les répondants ont fait le lien avec les «anciens» travaux sur les soins de santé primaires, la santé pour tous et l atteinte des OMD, sachant que la CSU est souvent perçue comme une nouvelle phase dans l agenda de la santé mondiale en cours. Par contre, la valeur ajoutée de la CSU a bien été identifiée : «trois aspects sont importants : la qualité des services, l égalité d accès aux services et la protection sociale financière». L implication accrue de la communauté est également souvent mentionnée. Les interviewés de tous les pays s accordent pour dire que la réussite de la mise en œuvre de la CSU passe par une volonté politique accrue, une meilleure gouvernance et un engagement à long terme. Ils estiment que cela se reflète dans les rôles joués par leurs gouvernements respectifs. En outre, la plupart des interviewés estiment que les bailleurs devraient jouer un rôle plus passif dans le processus, en alignant leurs politiques et leurs financements sur ceux du gouvernement du pays. De manière générale, la dépendance vis à vis des bailleurs institutionnels est considérée comme un problème important d où la nécessité de trouver des financements nationaux. Les expériences et les avis divergent sur les solutions à mettre en œuvre pour accroître le financement national, mais la fiscalité et les cotisations sont souvent évoquées. Même si l engagement du gouvernement est considéré comme un critère essentiel, de nombreux répondants ont exprimé leurs craintes au sujet de la faiblesse actuelle de la plupart des gouvernements. Dorica Kanyemba, infirmière hospitalière, clinique de Tsunguzi. District de Mazoe, Zimbabwe Outre la viabilité financière, la couverture et la qualité des soins, d autres problèmes majeurs ont été identifiés, notamment l égalité, la compréhension limitée que de nombreuses personnes ont de l assurance-maladie, la faible capacité des ressources humaines du secteur sanitaire, la gestion des systèmes de santé et la pérennité des régimes d assurance. Sauf au Rwanda, la plupart des interviewés estiment que la participation du parlement pourrait être améliorée : «Le parlement devrait être impliqué dès le départ dans la formulation des politiques relatives à la CSU». 5

6 Critère essentiel de la CSU, l égalité est évoquée dans tous les pays. Des mécanismes destinés à améliorer la couverture pour les populations pauvres et marginalisées sont mis en œuvre, mais ils n obtiennent pas toujours le succès escompté dans la pratique. En Afghanistan, au Rwanda et au Zimbabwe, les interviewés avancent que la santé est un droit fondamental inscrit dans la constitution. Le débat sur la CSU a fait ressortir ce point essentiel : la CSU «relève de la responsabilité du gouvernement puisque, comme le stipule la constitution, l accès aux services de santé est un droit fondamental, un droit de base des populations». Les communautés devraient être beaucoup plus impliquées, puisque «la véritable nouveauté de la CSU, c est qu elle oblige à travailler au plus près des communautés». L implication communautaire est cruciale pour la mise en place de services adaptés : «nous devons comprendre les besoins des villageois» et «il existe actuellement des centres de soins qui sont sous-utilisés Nous avons besoin de la participation de la communauté pour comprendre la nature de ce problème et améliorer l utilisation des services de santé». En outre, puisque la fiscalité et les cotisations payées par les populations sont considérées comme des contributions nécessaires au financement de la santé, les communautés doivent être impliquées dans la gestion de leur argent, sachant, en outre, que «la volonté de payer viendra si la qualité des services s améliore». L impact de la CSU sur la stabilité et le renforcement de l État n a pas été facile à établir. Certains interviewés estiment qu il existe un lien, car «l amélioration des soins rend le pays stable», ce qui signifie que le développement de la CSU aura «certains effets» sur la stabilité. Mais une proportion plus importante d interviewés estime que la pauvreté est un facteur plus important : «Une des raisons de l instabilité est la faim... l autosuffisance alimentaire serait un facteur de santé et donc de paix». Toutefois, des services de santé équitablement répartis et financés pourraient favoriser la stabilité en «renforçant la confiance» et en créant de la cohésion sociale, estiment d autres interviewés. Enfin, l évolution du rôle joué par la société civile a été évoquée. Une conviction solide prédomine selon laquelle la CSU ne pourra jamais être instaurée sans une plus grande participation citoyenne : «L état ne peut pas mettre la CSU en place tout seul». Les organisations internationales pourraient «fournir une assistance technique et financière». Les organisations de la société civile sont donc perçues comme ayant un rôle plus important à jouer pour demander des comptes au gouvernement. «Elles peuvent faire remonter la voix de la communauté, en faire part au gouvernement ou demander au gouvernement pourquoi les services ne sont pas assurés de manière équitable. Elles peuvent impliquer les médias dans leur action.» Les OSC locales, «en tant que membres de la société, devraient être impliquées dans tous les processus». Elles pourraient favoriser la recherche et l utilisation de données de qualité, réaliser des actions de plaidoyer et agir comme un groupe d observation. Conclusions Cette étude qualitative avait deux objectifs principaux : comprendre la CSU et la faire avancer dans les pays fragiles et les pays en transition et articuler les rôles spécifiques que les organisations de la société civile (locales, nationales et internationales) peuvent jouer dans le processus. Sur la base des interviews réalisées et de la recherche documentaire, nous sommes parvenus aux conclusions suivantes : Elisabeth Manjonjori, cadre infirmière de district. Mtoko, Zimbabwe Sensibilisation des parties prenantes Les parties prenantes des pays étudiés sont généralement conscientes des travaux en cours pour instaurer la CSU, même si le terme en lui-même n est pas toujours largement utilisé. La CSU n est pas toujours vue comme un concept nouveau, car de nombreuses composantes des soins de santé primaires, de la santé pour tous et même des OMD sont considérées comme faisant partie de la CSU. La CSU apparaît néanmoins comme porteuse de valeur ajoutée. Premièrement, elle nécessite une approche plus holistique, basée sur les principes d égalité et de droit, accompagnée d une stratégie de financement intégrée. Deuxièmement, la CSU est clairement ressentie comme un objectif à long terme et comme une opportunité pour mettre en place un système de santé national intégré, sous la responsabilité du pays. Et troisièmement, la participation communautaire est cruciale. Ces réflexions de base ont des conséquences. Les pays veulent mener la direction des opérations, ce qui signifie que le rôle de nombreux acteurs de la scène internationale va devoir changer. Les gouvernements nationaux doivent être maîtres du processus, ce qui les incitera à faire preuve d une réelle volonté politique vis-à-vis de la CSU, à se responsabiliser et à se doter d une bonne gouvernance en vue de l élaboration et de la mise en œuvre de solutions nationales et de stratégies intégrées pour le financement de la santé et pour les prestations de services. La direction des opérations est clairement passée des financeurs institutionnels aux gouvernements. Les partenaires et les financeurs internationaux doivent mettre en commun leurs financements avec ceux des gouvernements et s aligner sur les politiques sanitaires des pays. Les communautés doivent s impliquer dans le développement du système de santé afin de s assurer que leurs besoins sont pris en compte, de mieux sensibiliser leurs membres au système de santé et à sa gestion financière afin de pouvoir vérifier que leur argent est bien géré et qu elles en tirent les bénéfices escomptés. Les prestataires de services doivent rendre des comptes aux communautés qu ils desservent et faire en sorte de proposer des services de santé équitables et durables. 2. Voies spécifiques et défis et préalables particuliers Il n existe pas de voie passe-partout. Chaque pays doit faire l inventaire de ce dont il dispose déjà en termes de prestations de 6

7 services, d inclusion de toutes les populations et de financement de la santé. Sur la base des systèmes de santé existants et d une évaluation de ce qui fonctionne ou pas (au niveau national et international, avec des exemples de bonnes pratiques), les pays pourront ensuite ajouter, améliorer ou élargir différents instruments, stratégies et interventions. Tout ceci peut être réalisé simultanément ou étape par étape, selon les possibilités des pays. L apprentissage étape par étape et l introduction progressive de nouvelles composantes viendront étayer la réalisation progressive de la CSU. Cette voie nécessite la production de données fiables, qui doivent être recueillies et analysées correctement afin de servir de base au processus décisionnel. le leadership dans l instauration de la CSU et en rendant des comptes aux populations (plutôt qu aux acteurs internationaux), les gouvernements nationaux parviendront peut-être à renforcer leur légitimité. Il revient aux acteurs internationaux de soutenir cette démarche. Bien qu il n existe aucune relation de cause à effet prouvée entre l impact des services de santé et le renforcement de la paix et des états, il est probable que le développement des prestations par le biais d une réglementation nationale garantissant l inclusion de toutes les couches de la société soit un facteur de stabilité. L inverse est certainement vrai : la mise à disposition de services uniquement pour certaines parties de la population ne peut être que source d instabilité. En bref, la CSU nécessite l association de divers instruments afin de garantir l inclusion de toutes les parties de la société, la mise à disposition de services de qualité et la création d un système de financement de la santé approprié et suffisant. L accent doit être mis sur un mix d instruments conçus au niveau local qui conduiront à la mise en place progressive de la CSU par le biais de l ajout et de l amélioration des instruments et donc de l amplification de leurs effets au fil du temps. Le financement national est crucial! L instauration d un financement national durable de la santé nécessite un certain niveau de responsabilisation, sachant que le financement international doit également promouvoir l obligation de rendre des comptes à la population. Au final, la mise en place d un système de santé durable dépend de la présence de financements nationaux garantis. La prise en compte des besoins de la communauté et sa sensibilisation sont essentielles à ce niveau car le financement national comprendra des contributions de la communauté, que ce soit sous la forme d impôts ou de primes d assurance-maladie. Le FBP peut contribuer largement au renforcement du système de prestations de santé (que ce soit en termes de quantité, de qualité ou de séparation des fonctions des ministères aux communautés). 4. Organisations de la société civile Au niveau local, la participation des communautés est importante, par exemple, pour identifier les besoins sanitaires, vérifier les prestations et obliger les parties prenantes à rendre compte sur leur performance dans le système de santé. Les ONG ou les organisations communautaires locales peuvent représenter la communauté à différents niveaux. Mais la représentation adéquate de toutes les composantes de la société est une condition indispensable. La société civile internationale devrait se fixer moins sur les prestations de services directes (uniquement lorsque les acteurs locaux ne peuvent pas s en charger, p. ex., dans les situations d urgence). Le transfert de ces tâches doit se faire dans un souci de pérennisation. En effet, les ONG internationales devraient plutôt mettre l accent sur l assistance technique à la demande explicite des parties prenantes locales. Parmi les sujets potentiellement demandeurs figurent le renforcement des capacités, la collecte de données et l analyse basé sur l évidence; la facilitation des rencontres et des délibérations entre les différentes parties prenantes ; et l aide à l élaboration de politiques nationales et à une planification concrète. Dans les pays dans lesquels les prestations de services sont très limitées ou relèvent principalement des acteurs internationaux et/ ou dans lesquels la légitimité du gouvernement est encore très fragile, il est possible de commencer par certaines étapes préalables. Ces pays peuvent utiliser le FBP pour accroître la quantité et la qualité des services fournis, en faisant en sorte de n exclure aucune partie de la société. L implication de la communauté peut commencer par la définition d offres de services de base (qui répondront ainsi aux besoins des communautés). Dans le même temps, les formations sanitaires doivent rendre compte aux communautés qu elles desservent (leur donner la valeur pour leur argent). Les rôles et les responsabilités des différentes parties prenantes du système de santé doivent également être clairement établis, surtout quand l importance de la redevabilité augmente. Les financements disponibles (nationaux et internationaux) doivent être mis en commun afin d œuvrer à la création d un système de santé intégré. Une fois qu ils disposeront de services de santé de qualité, ces pays pourront alors commencer à travailler à l amélioration du financement de la santé avec l intégration des contributions des populations. 3. Consolidation de la paix et renforcement des Etats Dans les pays fragiles, sortant d une période de conflit et à très faible revenu, l implication des bailleurs institutionnels et des ONG internationales est très importante. Cela nuit souvent à la légitimité et/ou à la capacité des gouvernements locaux. En prenant Dialogue politique pour un projet de santé. Zaboul, Afghanistan Projet mis en œuvre par Cordaid et HADAAF (partenaire local). En outre, la société civile internationale peut soutenir les contre-pouvoirs au sein des systèmes afin de promouvoir l équité, la redevabilité et l accès. Cela peut consister à soutenir la représentation des différentes parties de la société ; à répondre aux demandes de la société civile locale en matière de renforcement des capacités ; et à mener une vérification indépendante des prestations des formations sanitaires. Photo HADAAF 7

8 Couverture sanitaire universelle dans les pays fragiles L attention mondiale pour la couverture sanitaire universelle dans le cadre des objectifs mondiaux de développement durable de l après-2015 est très importante, car de nombreux pays n ont pas encore atteint les objectifs de santé des OMD. «La CSU est une excellente opportunité pour améliorer les soins de santé, mais elle ne fonctionnera que si l attitude des bailleurs évolue radicalement!» Simone Filippini, PDG, Cordaid Ce rapport montre que, pour les pays fragiles et pour les pays en transition, la route vers l instauration de la CSU est plus complexe car elle doit mettre l accent sur les besoins des communautés et sur le transfert au gouvernement de la responsabilité de conception et de mise en œuvre des politiques de santé. La communauté internationale (bailleurs et ONG) doit donc s assurer que l instauration de la CSU dans les pays fragiles et en transition bénéficie d une attention accrue et d une assistance personnalisée, en tenant compte des enjeux spécifiques à chaque pays. «Il est crucial pour l unité Soins de Santé de Cordaid de s assurer de la redevabilité vers les communautés sur la voie de la CSU.» Remco van der Veen, directeur de Healthcare, Cordaid Qu est-ce que cela signifie pour les ONG internationales comme Cordaid? Les ONG internationales doivent transformer leur stratégie en associant la prestation de services et la facilitation du dialogue national et l implication de la communauté afin de garantir l élaboration de politiques de santé nationales inclusives. Cela ira de pair avec une meilleure harmonisation et une mise en commun des financements commun de manière à créer plus d espace pour l appropriation nationale et la redevabilité vers la population. Ceci est crucial pour réussir à mobiliser des financements nationaux durables. Les conclusions de cette étude qualitative incitent Cordaid à poursuivre sa mission de renforcement des communautés florissantes en : Mettant davantage l accent sur le renforcement des capacités des communautés et des organisations locales impliquées dans le dialogue politique ; Soutenant les gouvernements nationaux par le biais d une assistance technique à la formulation de politiques mieux adaptées et plus sensibles aux besoins des communautés en vue de la couverture sanitaire universelle ; Faisant le lien avec le niveau international en plaidant pour une révision des approches existantes sur la couverture sanitaire universelle dans les pays fragiles et dans les pays en transition ; Tirant parti des opportunités résultant du discours de CSU et des activités sur la CSU pour restaurer les relations entre l état et la société civile dans les pays. à propos de cordaid Cordaid est basée aux Pays-Bas et dispose de bureaux nationaux dans 11 pays. L ONG lutte depuis plus d un siècle contre la pauvreté et l exclusion dans les sociétés les plus fragiles et dans les zones de conflit de la planète. Elle apporte des solutions novatrices à des problèmes complexes en mettant l accent sur la viabilité et sur les performances de projets axés sur la sécurité, la justice, la santé et l économie. Cordaid est profondément enracinée dans la société néerlandaise avec plus de donateurs privés. Cordaid est membre fondateur de Caritas Internationalis et de la CIDSE. contact Remco van der Veen Directeur Healthcare Remco.van.der.veen@cordaid.nl Cordaid Pays-Bas Lutherse Burgwal CB La Haye Les Pays-Bas +31(0) CARE. ACT. SHARE. LIKE CORDAID. SEPTEMBER 2014 CORDAID