Atelier sur L Equité dans la Couverture santé Universelle: Comment Atteindre les plus Pauvres septembre 2012 Marrakech, Maroc.

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1 Atelier sur L Equité dans la Couverture santé Universelle: Comment Atteindre les plus Pauvres septembre 2012 Marrakech, Maroc Rapport Final

2 Atelier sur L Equité dans la Couverture santé Universelle: Comment Atteindre les plus Pauvres, septembre, 2012 Marrakech, Maroc Sommaire Résumé... 1 Introduction... 5 Objectifs et Format de l Atelier... 6 Hôte de l Atelier... 7 Participants à l Atelier... 7 Organisateurs de l Atelier... 8 Thèmes et Points à Retenir... 9 Evaluations de l Atelier Conclusions et Perspectives Annexes Annexe 1 Visite des sites du RAMED Annexe 2 Programme Détaillé Annexe 3 Liste Finale des Participants Annexe 4 Déclaration de Marrakech Annexe 3 Résumé des Evaluations de l Atelier... 28

3 Résumé Alors que les pays s'efforcent à mettre en place une couverture santé universelle (CSU), la question de l'accès aux soins de santé de qualité des plus pauvres reste un défi majeur. Si de nombreux pays africains expérimentent plusieurs approches et mécanismes afin d améliorer l accès aux soins de santé de cette population cible, aucun ne s est cependant avéré totalement satisfaisant à l échelle nationale. En collaboration avec le gouvernement marocain, le Joint Learning Network for Universal Coverage (JLN) et l UNICEF,, la Communauté de Pratiques Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS) de l initiative Harmonisation for Health in Africa (HHA), a organisé du 24 au 27 septembre à Marrakech, au Maroc, un atelier sur la question de l accès aux soins de santé pour les plus démunis. L atelier s est construit autour de discussions et de partages d expériences dans le but de mieux comprendre les tenants et aboutissants de ce problème, d établir un diagnostic et d identifier des stratégies permettant de relever le défi de la couverture des plus pauvres. Des visites de terrain ont également été organisées afin d apprendre de l expérience du RAMED, programme marocain d assistance médicale visant les pauvres et les vulnérables, programme récemment généralisé à l ensemble du territoire national. Plus de 90 participants venus du Bénin, de la Côte d Ivoire, d Ethiopie, du Ghana, du Kenya, du Mali, du Maroc, du Nigeria, du Rwanda et du Sénégal se sont réunis pendant quatre jours et ont été accompagnés et guidés dans leurs échanges par des membres de la CdP, des experts en provenance du Cambodge, du Vietnam et d Inde et des représentants d organisations internationales. Chaque délégation- pays était composée à la fois d experts techniques, de hauts responsables politiques, et de parlementaires qui ont engagé un dialogue constructif, libre et ouvert, interagissant les uns avec les autres pendant le temps de l atelier, soit en sessions plénières, soit en travail de groupe par pays pairs afin de développer un plan d actions concrètes 1 P age

4 à mettre en œuvre au niveau de leur pays respectif. La cérémonie d ouverture a été présidée par le Ministre de la Santé marocain, et a reçu une bonne couverture médiatique, ce qui a donné un écho important à l événement. Le programme de l atelier comprenait des présentations de cadrage le 1 er jour, notamment autour des expériences menées actuellement dans des pays comme l Inde, le Cambodge, le Vietnam ou encore le Ghana, des visites de terrain du RAMED le deuxième jour, l analyse des défis à relever pour atteindre les plus pauvres et finalement les opinions de leaders politiques sur l équité dans le CSU le jour 3, les questions centrales de viabilité et de pérennité, et la restitution des plans d action pays en Jour 4. Les éléments clés de la méthodologie de l atelier sont les suivants : Les séances plénières furent très interactives. Les sessions de travail en groupe, par pays, ont été l occasion de mener des discussions de fond et ainsi élaborer de façon collaborative des plans d action par pays. Le programme de l atelier était flexible, ce qui a permis d ajuster le contenu aux attentes des pays, en laissant notamment plus de temps pour les sessions de travail en groupe. Les visites de terrain dont le but était d observer la mise en œuvre du RAMED ont non seulement encouragé les participants à dialoguer directement avec les praticiens et les administrateurs du programme, mais ont également permis d analyser les forces et les faiblesses d un exemple concret d initiative mise en œuvre pour atteindre les plus pauvres. Chaque participant a ainsi pu mobiliser ses propres connaissances et les confronter à celles des autres afin, d une part de fournir un feedback constructif au Maroc sur le RAMED et sa mise en œuvre, et d autre part de réfléchir sur l expérience de son propre pays en matière de conception et de mise en place de programmes ciblant les plus pauvres. L atelier a confirmé que beaucoup reste encore à apprendre et à documenter sur le comment cibler et couvrir efficacement les plus pauvres dans un contexte de CSU. Quelques- unes des leçons clés de ces quatre jours d échanges intenses peuvent être résumées comme suit : Identifier la population cible reste un problème central. Pour y faire face, les programmes de protection sociale doivent mieux comprendre qui sont les plus démunis. Les pays doivent adopter des critères uniformes et des approches multisectorielles pour cibler les plus pauvres et mieux définir les situations de pauvreté (temporaire/saisonnière vs. permanente). Les participants ont insisté sur le fait que les soins de santé ne sont qu un élément parmi d autres interventions et programmes de protection sociale visant à atteindre les pauvres. Ils ont donc reconnu la nécessité d harmoniser les mécanismes de ciblage afin de coordonner ces initiatives. Les participants ont également appelé à une analyse plus structurelle de la pauvreté, prenant en compte des facteurs sociaux et économiques plus larges. 2 P age

5 Il existe un large consensus sur le fait qu une forte volonté politique ainsi qu un engagement du gouvernement sont nécessaires à la mise en place de programmes efficaces pour les plus pauvres, surtout en ce qui concerne la mobilisation des ressources, l identification des défis à relever, et l assurance d un souci constant du problème de l équité. Cependant, la volonté politique seule ne suffit pas. Des élections et mouvements sociaux tels que le Printemps Arabe peuvent impulser des politiques visant à couvrir les plus pauvres, comme ce fut le cas avec la généralisation rapide du RAMED au Maroc. La formulation de ces programmes doit cependant être le résultat d une analyse approfondie du contexte pour comprendre tous les facteurs qui limitent l accès aux services de santé, et identifier les domaines où des goulots d étranglement peuvent se produire dans la provision, la demande et la qualité des services et des interventions. Les bénéficiaires des programmes et les organisations de la société civile doivent jouer un rôle clair tout au long du processus. La viabilité financière est une préoccupation centrale. La viabilité financière des programmes de couverture des plus pauvres reste un défi majeur, et bien qu'il existe un consensus sur le fait que le paiement à l acte des soins doit progressivement disparaître, la plupart des pays ne disposent pas des ressources suffisantes pour financer de tels programmes sur le long terme. Un des enjeux clés est donc de mettre en place des méthodes progressives et innovantes de collecte de revenus permettant une mobilisation suffisante de ressources financières et de mutualiser les risques et les ressources en évitant notamment la fragmentation des fonds mutualisés. Ces conditions sont vues comme des étapes nécessaires à une plus grande efficacité et une meilleure équité dans l'allocation des ressources, résultat qui passe nécessairement par des réformes stratégiques globales du financement de la santé. Il est probable, cependant, que les pays à faible revenu aient besoin d une aide extérieure conséquente sur le moyen terme pour étendre la couverture médicale aux plus pauvres. Ciblage actif ou passif des plus pauvres? Les deux sont nécessaires. La plupart des participants ont convenu qu'il était nécessaire d allier des méthodes de ciblage actif (identification du bénéficiaire avant qu il/elle tombe malade) à des formes de ciblage passif (identification de la personne au point de contact avec le système de santé) pour couvrir les plus pauvres. Cependant, l efficacité de ces interventions visant les plus pauvres c est à dire leur capacité à assurer une utilisation des services de soins par les populations cibles en fonction de leurs besoins n est que rarement évaluée, alors que ce suivi est crucial. Il y a également des compromis et des choix à faire pour cibler efficacement les populations concernées, en particulier dans les zones rurales où la pauvreté est quasi- généralisée. Plusieurs pays participants utilisent des processus d identification dits communautaires à travers des commissions locales en charge de définir les critères d éligibilité et d identifier les bénéficiaires au sein de leur 3 P age

6 communauté. Ce choix se base sur l hypothèse que l approche communautaire permet une meilleure transparence et un processus plus inclusif, en limitant notamment les erreurs d inclusion et/ou d exclusion grâce à la proximité géographique et une meilleure connaissance des dynamiques communautaires. Dans certains pays, cependant, les autorités locales ont utilisé ce pouvoir à des fins politiques, attribuant des privilèges injustes à certains membres de la communauté qui n en avaient pas besoin. Le ciblage passif repose sur une communication efficace, et pourtant, les participants ont souligné le manque général de sensibilisation adéquate et d information sur les programmes ciblant les plus pauvres en particulier parmi les potentiels bénéficiaires, mais également plus généralement parmi les communautés, les travailleurs de la santé, les travailleurs sociaux, les prestataires de services et les gouvernements locaux. Un suivi solide et des systèmes d évaluation sont nécessaires pour évaluer la façon dont fonctionnent les programmes. Il est essentiel de mettre en place un système d information structuré autour de sources d information fiables, qui permet de fournir des indicateurs clairs sur les progrès de l intervention, de mieux appréhender les problèmes et évaluer les performances. L absence fréquente de données fiables et collectées de façon systématique au niveau de la communauté rend difficile l évaluation de l'efficacité des mécanismes destinés à atteindre les plus pauvres, comme en témoigne les difficultés du Mali à mesurer l'impact de son RAMED. Le Ghana couvre théoriquement les plus pauvres à travers les exemptions définis au sein du Programme National d'assurance Maladie, mais le pays doit repenser sa stratégie de collecte de données qui ne permet pas actuellement de stratifier l information collectée et donc de suivre les évolutions des groupes exemptés. Les participants ont également appelé à une meilleure prise en compte des opinions des bénéficiaires dans le suivi et l évaluation des programmes visant à atteindre les plus pauvres. Au Cambodge, la gestion du Fonds d Equité en Santé (FES) est confiée à une tierce partie indépendante (généralement une ONG). Un objectif, de multiples chemins - il n'y a pas de solution unique pour atteindre les plus pauvres et les contextes nationaux jouent un rôle déterminant. Bien qu'il existe un large éventail de mécanismes et de designs institutionnels proposés pour augmenter la couverture des plus pauvres, le fait qu il est temps d agir partout, peu importe le point de départ, a été acté par l ensemble des participants. Pour ce faire, une vision à long terme est essentielle, même si les pays qui ont fait des progrès significatifs montrent que la voie empruntée n est pas toujours celle planifiée, et que la destination empruntée est le résultat combiné de contestations sociales et de concertations politiques inclusives. Parce que le processus est progressif, il est important d assurer une certaine flexibilité et de suivre le processus de façon régulière : les systèmes d évaluation sont en effet essentiels pour suivre les progrès, faire les ajustements 4 P age

7 nécessaires à temps, et s'assurer que les ressources publiques sont allouées de telle sorte qu elles favorisent l équité dans le financement de la santé. La participation et l empowerment de la population cible peuvent aider à solliciter un large soutien et à lever une masse critique suffisamment grande pour appliquer une pression constante sur les décideurs afin d obtenir un support public continu au programme dans le temps. L'évaluation de l atelier a montré que la grande majorité des participants se sont déclarés très satisfaits par cet atelier, notamment du format choisi et du contenu (visites de terrain utiles, échanges entre pays pairs qui ont permis de créer des affinités entre participants, dont la plupart disent vouloir poursuivre les échanges après l atelier). Les délégations pays se sont montrées plus réservées quant à l applicabilité des plans d'action développés : sans une continuité et un soutien fort au niveau de chaque pays, ils ont émis des doutes sur leur capacité à mettre en œuvre ces plans d action à la suite de l atelier. Pourtant, nombreux sont les pays qui ont déjà amorcé une dynamique post- atelier, et qui ont traduit certains éléments de leurs plans en actions concrètes. Par exemple, la délégation du Ghana est parvenue depuis à introduire un amendement à la loi nationale sur l assurance (Ghana National Insurance Bill) qui oblige l'autorité Nationale d'assurance Santé à rédiger un rapport annuel sur l'équité dans l'accès au Programme National d'assurance Santé ghanéen. La délégation nigériane a quant à elle exprimé son intérêt à apprendre davantage sur le modèle cambodgien de Fonds d Equité en Santé dans le cadre de leur travail sur la mise en place de leur propre Fonds pour les Groupes Vulnérables. Le Kenya souhaite également suivre de près l étude programmée au Ghana afin de déterminer si les mécanismes de ciblage du Régime National d'assurance Hospitalière (NHIF : National Hospital Insurance Fund) sont efficaces pour identifier et enrôler les pauvres. Enfin, la délégation Malienne prévoit de faire un voyage d'étude au Ghana pour mieux comprendre le modèle ghanéen. Dans les semaines et mois à venir, la CdP AFSS, en collaboration avec le JLN et d'autres partenaires, continuera à exploiter les échanges et les apprentissages de l'atelier de Marrakech afin de les partager à travers des éditoriaux, des blogs ou encore des discussions en ligne. Les données recueillies pour préparer l atelier auprès de pays participants seront également synthétisées et utilisées en vue de publier un article comparatif sur l état de l'équité dans le processus de mise en œuvre de la CSU. Nous travaillerons avec les pays participants afin de mieux documenter les étapes empruntées sur leur chemin respectif en vue d une meilleure couverture des plus pauvres. L idée est également de suivre les progrès de chaque délégation par rapport aux plans d'action élaborés à Marrakech. Lorsque cela est possible, la CdP s'efforcera de consolider les outils utilisés pour mettre en œuvre des programmes visant à atteindre les plus pauvres (notamment pour leur identification) et les rendre disponibles pour tous à travers des plates- formes en ligne. Nous envisageons également d organiser une ou plusieurs discussions en ligne, sous la forme de séminaire, autour des défis majeurs rencontrés 5 P age

8 dans la mise en œuvre de ces plans d actions. Enfin, des entretiens approfondis avec des participants de l atelier de Marrakech seront menés pour documenter les progrès accomplis. En réponse à l intérêt exprimé par le Maroc de mettre en place un système efficace de suivi et de monitorage de son expérience RAMED, l'institut de Médecine Tropicale d Anvers a proposé un ensemble d'activités et de pistes de recherches qui permettraient de documenter le processus et de nourrir le dialogue national autour de cette expérience. La CdP et ses partenaires sont prêts à accompagner le gouvernement du Maroc dans ces activités et continuera à partager l expérience et les évolutions du RAMED à travers leurs plates- formes d échanges. Les pays admettent qu'il n'y a pas de solution unique pour améliorer l'accès aux services de santé des plus pauvres. Ils sont désireux d'apprendre, apprécient grandement la possibilité de partager et d échanger sur leurs expériences avec des pairs, et reconnaissent l utilité de cette confrontation avec des personnes qui font face à des défis similaires aux leurs. Plusieurs projets pour poursuivre cet apprentissage mutuel sont nés à Marrakech. Alors que les pays cherchent à recueillir des données probantes sur la façon de mieux couvrir les plus pauvres et les plus vulnérables dans le cadre de l extension de la couverture universelle en santé, la CdP AFSS continuera de fournir un forum dynamique pour le dialogue, la discussion ainsi que des expériences d apprentissage pratique pour les aider à atteindre leurs objectifs. 6 P age

9 Introduction Alors que les pays s'efforcent à mettre en place une couverture santé universelle, en diminuant à la fois les paiements à l acte au point de service et en octroyant une plus grande protection financière à tous leurs citoyens, la question d accès aux soins de santé de qualité pour tous, notamment pour les plus pauvres, reste un défi majeur. Malgré des intentions nobles, bien souvent les programmes visant à atteindre les plus pauvres n atteignent pas leurs objectifs : l'accès aux soins de santé des plus pauvres reste faible et les ressources allouées sont souvent utilisées par d autres catégories de populations qui sont moins dans le besoin. De nombreux pays africains expérimentent différentes approches et mécanismes afin d améliorer l accès aux soins de santé pour cette population cible : fonds d équité, subventions pour la santé, primes d'assurance, bons pour des soins de santé et même des transferts d argent en espèce. Cependant aucun de ces mécanismes ne s est avéré totalement satisfaisant à l échelle nationale, mettant ainsi en évidence le défi majeur que représente la mise en œuvre d une couverture universelle des soins de santé. Bien qu'il n'existe pas une seule réponse pouvant être appliquée partout pour atteindre les plus pauvres, les pays font généralement face à des difficultés similaires, que ce soit pour déterminer les critères et la méthode d identification des populations indigentes ou encore pour pérenniser l engagement politique sur le long terme, mobiliser des ressources, sensibiliser et informer, ou encore suivre les progrès et l'impact de ces programmes, entre autres. Amener les acteurs à partager leurs expériences peut néanmoins jouer un rôle clé dans la promotion du dialogue et des échanges entre les pays confrontés à ces problèmes complexes, leur permettant ainsi d analyser de façon critique les progrès réalisés, de résoudre conjointement les problèmes rencontrés et de s approprier les connaissances générées dans d autres pays afin de définir des solutions adaptées à leurs contextes respectifs. En collaboration avec le gouvernement marocain, le Joint Learning Network for Universal Coverage (JLN) et l UNICEF, la Communauté de Pratiques Accès Financier aux Services de Santé (CdP AFSS) de l initiative Harmonisation for Health in Africa (HHA) a organisé du 24 au 27 septembre à Marrakech, au Maroc, un atelier sur la question de l accès aux soins de santé pour les plus démunis. L atelier s est construit autour de discussions et de partages d expériences dans le but de mieux comprendre les tenants et aboutissants de ce problème, d établir un diagnostic et d identifier des stratégies permettant de relever le défi de la couverture des plus pauvres. En effet, ces points ont été identifiés comme prioritaires par les membres de la CdP AFSS, les pays du JLN et les partenaires. Les visites de terrain ont constitué un moment clé de cet atelier. Elles avaient pour but d amener les participants à réfléchir et à partager des observations sur un cas concret de mise en œuvre d un programme d assistance médicale, le RAMED (Régime d Assistance Médicale), qui vise à améliorer l accès aux soins des citoyens marocains les plus vulnérables et qui est généralisé à l échelle du pays depuis le mois d avril 7 P age

10 2012. La cérémonie d ouverture a été présidée par le Ministre de la Santé marocain, et a reçu une bonne couverture médiatique, ce qui a donné un écho important à l événement. La préparation de l'atelier s est déroulée en deux temps : tout d abord une visite de planification a eu lieu sur le terrain, au Maroc, en Juin Ensuite un comité d'organisation a été formé et s est réuni de façon virtuelle deux fois par mois afin de piloter les préparations de l atelier. Enfin, une synthèse des informations existantes, ainsi qu un ensemble d entretiens ont été réalisés auprès des pays participants pour établir des «fiches pays» qui résument les points importants sur les programmes de couverture des plus pauvres. Plus de 90 participants venus du Bénin, de la Côte d Ivoire, d Ethiopie, du Ghana, du Kenya, du Mali, du Maroc, du Nigeria, du Rwanda et du Sénégal se sont réunis pendant quatre jours pour se livrer à des échanges interactifs entre pairs et apprendre sur le thème de l extension de la couverture santé aux plus pauvres. Chaque délégation- pays était composée à la fois d experts techniques, de hauts responsables politiques, et de parlementaires qui se sont engagés dans un dialogue constructif, libre et ouvert, interagissant les uns avec les autres pendant les quatre jours de l atelier, et ont développé un plan d actions concrètes à mettre en œuvre au niveau de leurs pays respectifs. La liste complète des participants figure à l'annexe 3. Le présent document résume le compte- rendu de l'atelier et reprend les principaux thèmes qui ont émergé des discussions. Des informations supplémentaires, incluant les différentes présentations, sont disponibles sur le site de l initiative Harmonization for Health in Africa : online.org/hso/marrakesh. 8 P age

11 Objectifs et Format de l Atelier Les principaux objectifs de cet atelier de 4 jours sur le thème de «l Equité dans la couverture universelle : comment atteindre les plus pauvres» étaient : Identifier et documenter les stratégies efficaces visant à couvrir les plus pauvres (des pays africains et d autres pays le cas échéant) Diagnostiquer comment et pourquoi les mécanismes visant à couvrir les plus démunis ont eu un succès mitigé et chercher des solutions pour surmonter les faiblesses Identifier les lacunes en termes de connaissances sur la couverture des plus pauvres et définir des priorités pour la recherche Lier les stratégies de couverture des plus démunis à des stratégies financières plus globales pour un accès universel de tous aux soins de santé Aider les pays dans l élaboration de plans d action pour améliorer leurs politiques sur l accès aux soins des plus pauvres L'atelier a été conçu pour faciliter l'apprentissage entre pairs ainsi que l'échange entre pays et différents acteurs de chaque délégation. Le programme de l'atelier s est organisé autour des grandes lignes présentées ci- dessous : cadrage de l atelier et présentations le premier jour, visites des installations du RAMED le Jour 2, l'analyse des défis auxquels sont confrontés les pays pour atteindre les pauvres le Jour 3, des opinions de leaders politiques sur l'équité dans la CSU, les questions centrales de viabilité et de pérennité, et la restitution des plans d action pays le Jour 4. Une description détaillée du programme de l'atelier comprenant les titres des sessions et des informations concernant les intervenants est proposée en Annexe 2. Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Cadrage de l atelier, partages d expériences parmi les pays participants sur différents mécanismes de couverture des plus pauvres et discussion sur l équité en santé Visites de terrain pour observer la mise en œuvre du RAMED Analyse des défis à relever pour couvrir les plus pauvres (analyses au niveau des pays et analyses comparatives), partage des différents feedbacks sur le RAMED Opinions de leaders politiques sur l équité dans la CSU, questions de pérennité, restitution des plans d action pays et récapitulation de l atelier Les éléments clés de la méthodologie de l atelier sont les suivants : Les séances plénières furent très interactives. Les sessions de travail en groupe, par pays, ont été l occasion pour les pays de mener des discussions de fond et ainsi élaborer de façon collaborative des plans d action par pays. Le programme de l atelier était flexible, ce qui a permis d ajuster le contenu aux attentes des pays, en laissant notamment plus de temps pour les sessions de travail en groupe. 9 P age

12 Les visites de terrain dont le but était d observer la mise en œuvre du RAMED ont non seulement encouragé les participants à dialoguer directement avec les praticiens et les administrateurs du programme, mais ont également permis d analyser les forces et les faiblesses d un exemple concret d initiative mise en œuvre pour atteindre les plus pauvres. Chaque participant a ainsi pu mobiliser ses propres connaissances et les confronter à celles des autres afin d une part de fournir un feedback constructif au Maroc sur le RAMED et sa mise en œuvre, et d autre part de réfléchir sur l expérience de son propre pays en matière de conception et de mise en place de programmes ciblant les plus pauvres. Hôte de l Atelier: Ministère de la Santé, Maroc Le Maroc joue un rôle moteur dans les échanges de la CdP AFSS et ce depuis le premier atelier organisé à Bamako en Novembre 2011 sur l'exonération des frais de santé maternelle. Étant donné que la question de l'amélioration de l'accès aux soins pour les plus démunis est une des grandes priorités du gouvernement du Maroc, les membres marocains de la CdP présents à Bamako, pour la plupart issus des plus hautes instances du Ministère de la Santé, ont proposé d accueillir un nouvel atelier de la CdP sur cette thématique. Le cas du RAMED au Maroc, en phase de généralisation après de nombreuses années d expérience pilote, offrait une opportunité unique d apprentissage concret, et les acteurs marocains de la CdP se sont avérés être des hôtes enthousiastes, au point d engager leur administration dans la co- organisation de l événement. Conscient de l ampleur de la tâche que représente la généralisation du RAMED à l échelle nationale des problèmes techniques liés à l identification et l enregistrement des plus pauvres à des préoccupations plus politiques de viabilité financière et de pérennité institutionnelle, notamment concernant l engagement de l État sur le long terme conscient également que d'autres pays du continent sont confrontés à des défis similaires, le ministère de la santé du Maroc a tout de suite reconnu la pertinence de réunir des experts techniques et des décideurs politiques autour des données probantes sur les mécanismes de financement visant les indigents et de partager l expérience RAMED avec d autres pays. L équipe marocaine a donc accepté d accueillir cet atelier thématique, événement qui lui donnait aussi l occasion de réunir des avis d experts sur le RAMED dans un contexte de CSU. L expérience pilote de mise en œuvre du RAMED au Maroc et sa généralisation récente ont été l'occasion pour les participants à l'atelier d observer un cas concret et de discuter des questions pratiques liées à la mise en œuvre des programmes conçus pour couvrir les plus pauvres. Le choix du lieu de l atelier s est porté sur Marrakech en raison de sa proximité avec les lieux de mise en œuvre du RAMED. 10 P age

13 Participants à l Atelier L'atelier a réuni des délégations- pays et des membres de la CdP provenant de dix pays africains (anglophones et francophones): Bénin, Côte d'ivoire, Ghana, Kenya, Mali, Maroc, Nigéria, Rwanda, Sénégal et Ethiopie. Les délégations comprenaient des décideurs politiques de haut niveau, des experts techniques impliqués dans l'exécution des programmes et des politiques de couverture des plus pauvres, des praticiens ayant des expériences opérationnelles concrètes et des parlementaires. Cependant, des représentants de la société civile et des intervenants extérieurs au secteur de la santé ont manqué au débat. Des experts de «pays ressources 1» comme le Cambodge, l Inde, le Vietnam étaient également présents à l atelier, de même que des représentants de plusieurs organisations internationales. Une liste complète des participants figure en Annexe 3. Les pays participants ont été sélectionnés suivant deux critères : 1. leur engagement dans des réformes visant une couverture santé universelle et la mise en œuvre concrète de stratégies ciblant les plus pauvres ; 2. leur capacité à autofinancer leur participation, soit directement, soit sur financement d un partenaire de développement. Organisateurs de l Atelier CdP AHSS 2 La communauté de pratiques «accès financier aux services de santé» (CdP AFSS) soutient le développement et la mise en œuvre d'initiatives et de politiques visant à améliorer l'accès financier aux soins de santé en Afrique, et promeut le partage constructif d'expériences et d'expertise entre les pays. En mobilisant des experts travaillant sur des politiques et mécanismes permettant d améliorer l'accès financier aux services de santé à travers le continent (à travers des échanges virtuels et l organisation d ateliers), la CdP AFSS agit comme un forum de coordination entre les différents acteurs et les organismes d'appui, et une plateforme de partage de connaissances entre ses membres. JLN 3 Le Joint Learning Network for Universal Health Coverage (JLN) est une plate- forme de partage de connaissances et d échanges sud- sud entre des pays œuvrant à la mise en place de réformes de financement des soins de santé. Son objectif est d'améliorer la protection financière et l'accès aux services de soins de santé des populations via la mise en place d une couverture santé universelle. 1 Ayant une plus longue quoique relativement récente expérience que les pays participants ainsi que des progrès significateurs sur la couverture des plus pauvres, ces pays ont été incités en tant que pays ressources pour partager des leçons et conseils. 2 online.org/hso/financing/group/accesstoservices P age

14 Depuis sa création en 2010, le JLN compte dix pays membres: le Ghana, l Inde, l Indonésie, le Kenya, la Malaisie, le Mali, le Nigéria, les Philippines, la Thaïlande et le Vietnam. Le JLN est construit autour de quatre pistes techniques, définies par les membres du réseau : les mécanismes de paiement des prestataires, les systèmes d'information, l extension de la couverture maladie et la qualité des soins. C est sous le volet «extension de la couverture maladie» que le JLN est venu en appui à l'atelier de la CdP AFSS au Maroc. Cette piste technique a pour but de faciliter le transfert de connaissances et de favoriser les échanges entre pays membres et pays ressources sur deux dimensions : les services (interventions essentielles et rentables) et les groupes de population (secteur informel, groupes défavorisés). Le Gouvernement du Maroc L enjeu de la couverture médicale pour les plus pauvres est une préoccupation majeure pour le gouvernement du Maroc. En effet, la pauvreté touche environ 8,5 millions des habitants soit 28 % de la population. En Novembre 2008, le Maroc a commencé à piloter un régime d'assistance médicale (RAMED) dans la région de Tadla Azilal (avec une population cible de personnes sur un total de 1,5 millions d habitants). L'évaluation de la phase pilote en 2010 a émis des recommandations en vue de la généralisation du RAMED, qui, sur ordre du Roi du Maroc, a été officiellement annoncée en 2012, soit un an avant la date initialement prévue. Le Ministère de la Santé a mis en place un observatoire national du RAMED, de même que des bureaux régionaux, pour documenter et surveiller le processus de généralisation (et en fin de compte, pour mesurer l'équité dans l'accès aux services de santé). L'observatoire, qui fut un des lieux visités par les participants, fournit un soutien continu au passage à l échelle du RAMED. Il est également chargé de rédiger des rapports sur les questions qui peuvent être soulevées au cours du processus de mise en œuvre. UNICEF/ Bureau d Afrique de l Ouest et Centrale (WCARO) En 2012, UNICEF a adopté un cadre stratégique pour la protection sociale 4 visant à étendre l accès aux soins de santé via la mise en place de systèmes de financement durables et équitables. Depuis 2010, UNICEF soutient activement la stratégie HHA pour renforcer les Communautés de Pratique P age

15 Thèmes et Points à retenir L atelier a confirmé que beaucoup reste encore à apprendre et à documenter sur le comment cibler et couvrir efficacement les plus pauvres dans un contexte de CSU. Quelques- unes des leçons clés de ces quatre jours d échanges intensifs peuvent être résumées comme suit : Identifier la population cible reste un problème central. Pour y faire face, les programmes de protection sociale doivent mieux comprendre qui sont les plus démunis. Les pays doivent adopter des critères uniformes et des approches multisectorielles pour cibler les plus pauvres et mieux définir les situations de pauvreté (temporaire/saisonnière vs. permanente). Les participants ont insisté sur le fait que les soins de santé ne sont qu un élément parmi d autres interventions et programmes de protection sociale visant à atteindre les pauvres. Ils ont également reconnu la nécessité d harmoniser les mécanismes de ciblage. Au Ghana, l Autorité National d Assurance Santé (NHIA) travaille en collaboration avec un programme de protection sociale pour développer un mécanisme national de ciblage. Le Cambodge reconnaît quant à lui la nécessité d harmoniser et d intégrer le Fonds d Equité pour la Santé dans un schéma plus large de protection sociale. Les participants ont donc reconnu la nécessité d harmoniser les mécanismes de ciblage afin de coordonner ces initiatives. Ils ont également appelé à une analyse plus structurelle de la pauvreté, prenant en compte des facteurs sociaux et économiques plus larges. Il existe un large consensus sur le fait qu une forte volonté politique ainsi qu un engagement du gouvernement sont nécessaires à la mise en place de programmes efficaces pour les plus pauvres, surtout en ce qui concerne la mobilisation des ressources, l identification des défis à relever, et l assurance d un souci constant au problème de l équité. Cependant, la volonté politique seule ne suffit pas. Des élections et mouvements sociaux tels que le Printemps Arabe peuvent impulser des politiques visant à couvrir les plus pauvres, comme ce fut le cas avec la généralisation rapide du RAMED au Maroc. La formulation de ces programmes doit cependant être le résultat d une analyse approfondie du contexte pour comprendre tous les facteurs qui limitent l accès aux services de santé, et identifier les domaines où des goulots d étranglement qui peuvent se produire dans la provision, la demande et la qualité des services et des interventions. Les bénéficiaires des programmes et les organisations de la société civile doivent jouer un rôle clair tout au long du processus. En Inde, malgré une forte politisation du thème de la santé, les efforts entrepris dans le but de coordonner les discussions politiques autour des aspects opérationnels des programmes visant à atteindre les pauvres n ont pas abouti. Plusieurs pays ont également été le théâtre de tensions entre structures fédérales et étatiques qui ont ralenti l extension de la 13 P age

16 couverture à d autres populations. Au Sénégal et au Mali, malgré un soutien important du Ministère de la Santé, le Fonds d Equité et le RAMED luttent pour attirer l attention et les financements du gouvernement local. Au Nigéria, où chaque état décide de sa propre politique de santé, les progrès concernant l extension des programmes vers les plus démunis sont lents du fait d un manque d intérêt et d engagement des autorités nationales. La viabilité financière est une préoccupation centrale. La viabilité financière des programmes de couverture des plus pauvres reste un défi majeur, et bien qu'il existe un consensus sur le fait que le paiement à l acte des soins doit progressivement disparaître, la plupart des pays ne disposent pas des ressources suffisantes pour financer de tels programmes sur le long terme. Un des enjeux clés est donc de mettre en place des méthodes progressives et innovantes de collecte de revenus permettant une mobilisation suffisante de ressources financières et de mutualiser les risques et les ressources en évitant notamment la fragmentation des fonds mutualisés. Ces conditions sont vues comme des étapes nécessaires à une plus grande efficacité et une meilleure équité dans l'allocation des ressources, résultat qui passe nécessairement par des réformes stratégiques globales du financement de la santé. Il est probable, cependant, que les pays à faible revenu aient besoin d une aide extérieure conséquente sur le moyen terme pour étendre la couverture médicale aux plus pauvres. Ciblage actif ou passif des plus pauvres? Les deux sont nécessaires. La plupart des participants ont convenu qu'il était nécessaire d allier des méthodes de ciblage actif (identification du bénéficiaire avant qu il/elle tombe malade) à des formes de ciblage passif (identification de la personne au point de contact avec le système de santé) pour couvrir les plus pauvres. Cependant, l efficacité de ces interventions visant les plus pauvres c est à dire leur capacité à assurer une utilisation des services de soins par les populations cibles en fonction de leurs besoins n est que rarement évaluée, alors que ce suivi est crucial. Il y a également des compromis et des choix à faire pour cibler efficacement les populations concernées, en particulier dans les zones rurales où la pauvreté est quasi- généralisée. Plusieurs pays participants utilisent des processus d identification dits communautaires à travers des commissions locales en charge de définir les critères d éligibilité et d identifier les bénéficiaires au sein de leur communauté. Ce choix se base sur l hypothèse que l approche communautaire permet une meilleure transparence et un processus plus inclusif, en limitant notamment les erreurs d inclusion et/ou d exclusion grâce à la proximité géographique et une meilleure connaissance des dynamiques communautaires. Dans certains pays, cependant, les autorités locales ont utilisé ce pouvoir à des fins politiques, attribuant des privilèges injustes à certains membres de la communauté qui n en avaient pas besoin. Le ciblage passif repose sur une communication efficace, et pourtant, les participants ont souligné le manque général de sensibilisation adéquate et d information sur les programmes 14 P age

17 ciblant les plus pauvres en particulier parmi les potentiels bénéficiaires, mais également plus généralement parmi les communautés, les travailleurs de la santé, les travailleurs sociaux, les prestataires de services et les gouvernements locaux. Le Dr. Tran Van Tien (Ministère de la Santé du Vietnam) a expliqué que le Vietnam a adopté un cadre méthodologique au niveau national pour identifier les pauvres dans villages. Cette méthode est basée sur une évaluation de critères variés, dont une estimation des revenus, et s appuie sur un processus de ciblage communautaire impliquant plusieurs parties prenantes au niveau local (médical, social, chef du village, civil, etc). Au Ghana, le National Health Insurance Scheme (NHIS) favorise un processus communautaire et participatif d identification et d enregistrement des plus pauvres, afin de renforcer la transparence du processus et de minimiser les erreurs d inclusion. Au Cambodge, l identification se fait à deux niveaux : soit les ménages sont pré- identifiés au niveau communautaire à travers un processus de sélection basé sur des critères essentiellement objectifs, soit les personnes non enregistrées peuvent faire l objet d un processus de post- identification, au niveau des services de santé via des entretiens individuels, et ce afin d offrir un recours aux ménages non reconnus comme bénéficiaires lors du processus communautaire. Une contrainte commune à ces processus de ciblage communautaires est qu ils prennent beaucoup de temps, ce qui peut entraîner une exclusion temporaire et un manque d adaptabilité face aux dynamiques de la pauvreté au sein d une population, notamment face au phénomène de pauvreté transitoire (saisonnière par exemple). Alors que le Maroc a organisé une campagne de communication basée sur des spots télévisés, des publicités et des brochures pour lancer le RAMED, les participants ont noté que le programme utilise principalement un processus d'identification passive. Il a été généralement admis que cette approche peut échouer dans l identification de ceux qui ont le plus besoin d'accéder aux services, c est à dire les plus pauvres situés dans des zones rurales difficiles à atteindre, et les plus vulnérables. Comme l'a noté Thi Minh Phuong Ngo (UNICEF) dans son exposé, un ciblage qui se fait au moment même où les patients sont malades conduit souvent à des erreurs d'inclusion et/ou d'exclusion. Un suivi solide et des systèmes d évaluation sont nécessaires pour évaluer la façon dont fonctionnent les programmes. Il est essentiel de mettre en place un système d information structuré autour de sources d information fiable, qui permet de fournir des indicateurs clairs sur les progrès de l intervention, de mieux appréhender les problèmes et évaluer les performances. L absence fréquente de données fiables et collectées de façon systématique au niveau de la communauté rend difficile l évaluation de l'efficacité des mécanismes destinés à atteindre les plus pauvres, comme en témoignent les difficultés au Mali à mesurer l'impact de son RAMED. Le Ghana couvre théoriquement les plus pauvres à travers les exemptions définis au sein du Programme 15 P age

18 National d'assurance Maladie, mais le pays doit repenser sa stratégie de collecte de données qui ne permet pas actuellement de stratifier l information collectée et donc de suivre les évolutions des groupes exemptés. Les participants ont également appelé à une meilleure prise en compte des opinions des bénéficiaires dans le suivi et l évaluation des programmes visant à atteindre les plus pauvres. Au Cambodge, la gestion du Fonds d Equité en Santé (FES) est confiée à une tierce partie indépendante (généralement une ONG). Les participants ont pris connaissance du système informatique mis en place par le RAMED au Maroc pour collecter les données de routine (activités journalières et mensuelles), enregistrer les cas de référencement et de non référencement et surveiller les cas appartenant au RAMED au niveau hospitalier 5. Un objectif, de multiples chemins - il n'y a pas de solution unique pour atteindre les plus pauvres et les contextes nationaux jouent un rôle déterminant. Bien qu'il existe un large éventail de mécanismes et de designs institutionnels proposés pour augmenter la couverture des plus pauvres, le fait qu il est temps d agir partout, peu importe le point de départ, a été acté par l ensemble des participants. Pour ce faire, une vision à long terme est essentielle, même si les pays qui ont fait des progrès significatifs montrent que la voie empruntée n est pas toujours celle planifiée, et que la destination empruntée est le résultat combiné de contestations sociales et de concertations politiques inclusives. Parce que le processus est progressif, il est important d assurer une certaine flexibilité et de suivre le processus de façon régulière : les systèmes d évaluation sont en effet essentiels pour suivre les progrès, faire les ajustements nécessaires à temps, et s'assurer que les ressources publiques sont allouées de telle sorte à favoriser l équité dans le financement de la santé. La participation et l empowerment de la population cible peuvent aider à solliciter un large soutien et à lever une masse critique suffisamment grande pour appliquer une pression constante sur les décideurs afin d obtenir un support public continu au programme dans le temps. 5 Le RAMED est principalement opérationnel au niveau hospitalier étant donné que les services de santé primaire sont gratuits. 16 P age

19 Evaluations de l Atelier Au cours de l'atelier, des évaluations "en direct" ont été effectuées afin de rendre compte des points de vue des participants sur le contenu et le format des activités de l'atelier. Ces évaluations ont été faites en utilisant la technologie "Turning Point" qui permet de réaliser des sondages live via l'utilisation de MS Power Point, chaque participant ayant à sa disposition un boîtier lui permettant de voter. Ces évaluations instantanées ont été organisées au cours de trois sessions de questions, avec un niveau de participation de 80 % en moyenne pour chaque question. Cette évaluation portait sur l'utilité des différentes sessions, des travaux de groupes, des plans d'action et sur la qualité générale de l'atelier. Les résultats complets de cet exercice sont présentés en Annexe 5. Les résultats clés sont toutefois présentés ci- dessous : 100 % des répondants ont jugé la visite de terrain utile ou très utile. 90 % des répondants sont au moins d'accord sur le fait que les discussions en petits groupes au moment des visites de terrain furent dynamiques et stimulantes et 72 % ont jugé pertinent de pouvoir réfléchir collectivement à un plan d'action concret pour leur pays. 50 % des répondants ont répondu que le plan d'action sur lequel ils ont travaillé serait très probablement pris en compte dans les stratégies de leur propre pays à leur retour. 33 % pensent que cette prise en compte est de l ordre du probable, tandis que 17 % pensent que le plan d action a peu, voire pas de chance d avoir un impact sur les stratégies de leur pays. 95 % ont constaté qu'à compter du Jour 3, le contenu et le niveau des échanges avait été stimulant. 95 % étaient d'accord ou tout à fait d'accord avec l'affirmation selon laquelle, dans l'ensemble, le processus consistant à décrire les défis de leur propre pays les a obligés à réfléchir et à penser de manière constructive sur leur propre expérience nationale. 98 % étaient d'accord ou tout à fait d'accord avec l'affirmation selon laquelle, dans l ensemble, l'atelier a été riche d enseignements. 91 % étaient d'accord ou tout à fait d'accord avec l'affirmation selon laquelle ils souhaitaient garder le contact avec les autres participants de l'atelier par la suite. 17 P age

20 Conclusions et Perspectives Nombreux sont les pays qui ont déjà amorcé une dynamique post- atelier, et ont traduit certains éléments de leurs plans en actions concrètes. Par exemple, la délégation du Ghana est parvenue depuis à introduire un amendement à la loi nationale sur l assurance (Ghana National Insurance Bill) qui oblige l'autorité Nationale d'assurance Santé à rédiger un rapport annuel sur l'équité dans l'accès au Programme National d'assurance Santé ghanéen. Plutôt que de publier une déclaration formelle et traditionnelle, les participants se sont inspirés du récent documentaire «Ah les indigents» de Malam Saguirou pour publier la "Déclaration de Marrakech" partagée sur la page Facebook de l initiative HHA ( qui, dans l'esprit de la CdP, est un appel à l'action individuelle pour améliorer la couverture des plus pauvres et des plus vulnérables (Déclaration incluses dans l Annexe 5). Dans les semaines et mois à venir, la CdP AFSS, en collaboration avec le JLN et d'autres partenaires, continuera à exploiter les échanges et les apprentissages de l'atelier de Marrakech afin de les partager à travers des éditoriaux, des blogs ou encore des discussions en ligne. Les données recueillies pour préparer l atelier auprès de pays participants seront également synthétisées et utilisées en vue de publier un article comparatif sur l état de l'équité dans le processus de mise en œuvre de la CSU. Nous travaillerons avec les pays participants afin de mieux documenter les étapes empruntées sur leur chemin respectif en vue d une meilleure couverture des plus pauvres. L idée est également de suivre les progrès de chaque délégation par rapport aux plans d'action élaborés à Marrakech. Lorsque cela est possible, la CdP s'efforcera de consolider les outils utilisés pour mettre en œuvre des programmes visant à atteindre les plus pauvres (notamment pour leur identification) et les rendre disponibles pour tous à travers des plates- formes en ligne. Nous envisageons également d organiser une ou plusieurs discussions en ligne, sous la forme de séminaire, autour des défis majeurs rencontrés dans la mise en œuvre de ces plans d actions. En réponse à l intérêt exprimé par le Maroc de mettre en place un système efficace de suivi et de monitorage de son expérience RAMED, l'institut de Médecine Tropicale d Anvers a proposé un ensemble d'activités et de pistes de recherches qui permettraient de documenter le processus et de nourrir le dialogue national autour de cette expérience. La CdP et ses partenaires sont prêts à accompagner le gouvernement du Maroc dans ces activités et continuera à partager l expérience et les évolutions du RAMED à travers leurs plates- formes d échanges. Les pays admettent qu'il n'y a pas de solution unique pour améliorer l'accès aux services de santé des plus pauvres. Ils sont désireux d'apprendre, apprécient grandement la possibilité de partager et d échanger sur leurs expériences avec des pairs, et reconnaissent l utilité de cette confrontation avec des personnes qui font face à des défis similaires aux leurs. Plusieurs projets pour poursuivre cet apprentissage mutuel sont nés à Marrakech. La délégation nigériane a 18 P age