ANALYSE INITIALE DE SITUATION DE LA SANTE MATERNELLE NEONATALE ET INFANTILE (SMNI) DANS LE CADRE DES FONDS FRANÇAIS MUSKOKA AU BURKINA FASO

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1 ANALYSE INITIALE DE SITUATION DE LA SANTE MATERNELLE NEONATALE ET INFANTILE (SMNI) DANS LE CADRE DES FONDS FRANÇAIS MUSKOKA AU BURKINA FASO Rapport final Décembre BP 6490 Ouagadougou 01, Burkina Faso Tél. : Fax : ici@fasonet.bf ou ici@mail-bf.com Site web : 1

2 Sommaire LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS... 4 INTRODUCTION GENERALE... 6 I. ELEMENTS CLES DE LA SITUATION SOCIO-SANITAIRE DU BURKINA FASO Données géographiques, administratives et démographiques Données socio-économiques Eléments clés de la situation socio-sanitaire au Burkina Faso De forts taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile De forts taux de fécondité associés à des besoins non satisfaits en matière de planification familiale La persistance d importantes lacunes malgré une amélioration des indicateurs de santé de la reproduction L état nutritionnel des enfants et des femmes Une connaissance approfondie limitée des modes de transmission du VIH/SIDA et une prévention insuffisante de la transmission mère-enfant Une amélioration de l utilisation des moyens de prévention du paludisme par les femmes enceintes et les jeunes enfants Une bonne couverture vaccinale Une accessibilité géographique et financière des populations aux services de santé limitée Une qualité des soins et des services de santé faible L évolution de la politique de santé en général et de la SMNI au Burkina Faso L organisation du système de santé au Burkina Faso EFFORTS ET DEFIS DANS L ACCELERATION DE LA REDUCTION DE LA MORTALITE MATERNELLE, NEONATALE ET INFANTO-JUVENILE Sur le plan normatif : Disponibilité et diffusion des documents référentiels Alignement des documents stratégiques en SMNI avec les documents et plans stratégiques nationaux LA SANTE MATERNELLE, NEONATALE ET INFANTILE SUR LE PLAN FONCTIONNEL Mécanismes de suivi et coordination des activités SMNI Mécanismes fonctionnels de concertation et de coordination entre les parties prenantes de la SMNI Le niveau de prise en compte des indicateurs de SMNI dans le système d information sanitaire ainsi que la diffusion des outils de gestion (registres, formulaires de rapportage, base de données) Mobilisation des ressources Mécanismes de réduction des barrières financières Adéquation des ressources financières allouées avec les besoins en SMNI Existence du cadre de dépense à moyens terme en SMNI Besoins en médicaments essentiels Mécanisme d estimation des besoins en médicaments essentiels y compris pour la SMNI Degré d intégration des produits SMNI dans le système national d approvisionnement en médicaments Cartographie des interventions des partenaires (au niveau macro) et de son degré d utilisation pour la coordination des partenaires

3 4 SUR LE PLAN DES SERVICES Couverture des interventions Le niveau de la couverture géographique des interventions essentielles du continuum de soins Cartographie de l accessibilité des services de SMNI La prestation des services La situation des points de prestation de planning familial, les structures SONUB/SONUC/PCIME Les activités de stratégie avancée pour la SMNI dans les zones de santé Paquet d intervention à haut impact au niveau communautaire L analyse de la situation du personnel SMNI (profil, distribution, formation, recrutement et gestion) Analyse de la prise en compte de la dimension Genre dans l accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile ANALYSE DES BARRIERES A LA MISE EN ŒUVRE DES INTERVENTIONS Au niveau de l environnement global Au niveau de la demande de services Au niveau de l offre de services Au niveau de la qualité des soins ANNEXES Liste des personnes rencontrées Matrice des indicateurs BIBLIOGRAPHIE

4 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS CARMMA Campagne pour l accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique CDMT Cadres des Dépenses à Moyen Terme (Medium Term Expenditure Framework (MTEF) CIDA Canadian international dévelopment agency CM Centres médicaux CMA Centre médical avec antenne chirurgicale CPN Consultation prénatale CS/PNDS Comité de Suivi du Plan National de Développement Sanitaire CSPS Centre de santé et de promotion sociale DEP Direction des Etudes et de la Planification DGSF Direction Générale de la Santé de La Famille DGPML Direction Générale de la Pharmacie, du Médicament et du Laboratoire DGISS Direction générale de l Information et des statistique Sanitaires DHPES Direction de l Hygiène Publique et de l Education pour la Santé DSF Direction de la Santé de la Famille DSME Direction de la Santé de la Mère et de l Enfant DTC Diphtérie Tétanos Coqueluche EDS Enquête Démographique et de santé FSP Fond de Solidarité prioritaire IDE Infirmier diplômé d état IB Infirmier breveté INSD Institut National de la Statistique et de la Démographie MEG Médicament Essentiel Générique MEF Ministère de l Economie et des Finances MICS Multi Indicators cluster survey MIJ mortalité infanto-juvénile MMR Maternité à moindre risque OBCE Organisation à Base communautaire d exécution OBC/RENCAP Organisation à Base communautaire de renforcement des capacités OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale ONUSIDA Organisation des Nations Unies pour le SIDA PADS Programme d appui au développement sanitaire PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant PEV Programme Elargi de Vaccination PF Planification Familiale PMA Paquet Minimum d Activités PNDS Plan National de Développement Sanitaire PNP politiques normes et protocoles PPS Point de prestation de services PSSPSR Plan stratégique de sécurisation des produits de santé de la reproduction PSN Politique Sanitaire Nationale PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant RGPH Recensement général de la population et de l habitat de 2006 SASDE Stratégie africaine pour la survie et le développement de l enfant SCADD Stratégie de Croissance Accélérée et de Développement Durable SF/ME Sage-femme/Maïeuticien d Etat SMNI Sante maternelle néonatale et infantile SONU Soins obstétricaux et néonatals d urgence 4

5 SONUB SONUC SNIS SR SSA TETU UNFPA UNICEF VAR VAT VIH/SIDA Soins obstétricaux et néonatals d urgence de base Soins obstétricaux et néonatals d urgence complets Système National d Information Sanitaire Santé de la Reproduction Services de santé des armées Tri évaluation et traitement des urgences United nations population fund (fonds des nations unies pour la population) United nations children s fund (fonds des nations unies pour l enfance) Vaccin Anti Rougeoleux Vaccin Anti Tétanique Virus de Immunodéficience Humaine / Syndrome d Immunodéficience Acquise 5

6 Introduction générale La morbidité et la mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile demeurent un problème majeur de santé publique dans plusieurs pays en voie de développement dont le Burkina Faso. Ces dernières années, des stratégies et initiatives internationales et nationales ont été lancées en vue d intensifier et de mieux coordonner les efforts pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) 4, 5 et 6 liés à la santé. Il s agit notamment de la Stratégie Mondiale pour la Santé des Femmes et des Enfants du Secrétaire Général des Nations Unies, de la Campagne Africaine de Réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique (CARMMA), de l élimination virtuelle de la transmission du Virus d Immunodéficience Humaine (VIH) de la mère à l enfant. Par ailleurs, l expérience de la mise en œuvre de la Stratégie Accélérée pour la Survie et le Développement du Jeune Enfant (SASDE) vise la mise en œuvre d un paquet intégré d interventions ayant un grand impact sur la survie des enfants. Ce paquet comprend la supplémentation en vitamine A, le déparasitage, la réhydratation orale et la promotion de l allaitement exclusif, la prévention de l anémie chez les femmes enceintes et les enfants. Il prend aussi en compte la promotion de moustiquaires imprégnées, le dépistage et la prise en charge précoce de la malnutrition modérée et sévère. En 2010, les pays du G8 (Groupe des huit) ont décidé, lors du Sommet de Muskoka, au Canada, de s engager sur les OMD 4 et 5 à hauteur de 5 milliards de dollars sur cinq ans. L OMS, l UNFPA, l UNICEF, l ONUSIDA et la Banque Mondiale (H4+) ont pris l engagement conjoint d intensifier leur appui aux 25 pays présentant une très forte mortalité maternelle, parmi lesquels 6 portent 50% de la charge mondiale de la mortalité maternelle et infantile. Ceci dans le but d accélérer les efforts pour atteindre l OMD 5, «Améliorer la santé maternelle», pour lequel les progrès sont les plus lents et de contribuer également à atteindre l OMD 4, «Réduire la mortalité infantile». Dans ce contexte, le Gouvernement français dédie, depuis fin 2011 et sur une période de 5 années, une contribution annuelle de 19 millions Euros à quatre agences des Nations unies (OMS 1, UNICEF, UNFPA, ONUFEMMES) dans le cadre de 3 fonds de solidarité prioritaires (FSP). Ces subventions, orientées vers 11 pays d Afrique subsaharienne francophone (dont le Burkina Faso) et Haïti, permettront d aider les pays à renforcer leur système de santé dans le but d améliorer l accessibilité et la qualité des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant, dans la perspective du continuum de soins. Les trois FSP partagent une finalité, des objectifs, un cadre logique et un système de suivi/évaluation communs. Afin de pouvoir identifier et planifier les actions qui pourront avoir un impact significatif sur les services de santé de la mère et de l enfant, il est nécessaire d analyser l état du système de santé de du Burkina Faso durant l année de démarrage de l Initiative Muskoka et ainsi d identifier les goulots d étranglement sur lesquels les interventions vont porter. Il s agit ainsi de : Renseigner les éléments clés de la situation socio-sanitaire ; Apprécier les efforts et les défis du pays dans l accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile ; Développer une analyse des barrières à la mise en œuvre des interventions au niveau central comme au niveau des services autour des composantes suivantes : environnement global, demande de services, offre de services et qualité des soins. 1 La composante OMS jouit d un volet dédié à l Alliance Mondiale pour les Professions de Santé (AMPS) 6

7 I. Eléments clés de la situation socio-sanitaire du Burkina Faso 1.1 Données géographiques, administratives et démographiques Le Burkina Faso est situé dans la boucle du Niger au cœur de l Afrique de l Ouest. Il est limité au Nord et à l Ouest par la République du Mali, au nord-est par le Niger, au Sud par le Togo, le Bénin, le Ghana et la Côte d Ivoire. Il s étend sur km² 1. Sur le plan administratif, le pays est subdivisé en 13 régions, 45 provinces, 350 départements, 351 communes (49 communes urbaines et 302 communes rurales) et villages. Selon les données du quatrième Recensement général de la population et de l habitat de 2006 (RGPH), la population résidente du Burkina Faso s élevait à habitants dont 52 % de femmes et 48 % d hommes. La densité est d environ 51,4 habitants au kilomètre carré. En 2010, cette population était estimée à habitants avec un taux d accroissement intercensitaire de 3,1%. À ce rythme, la population du Burkina Faso doublera en 22 ans. La population burkinabè se caractérise par sa jeunesse. L âge moyen de la population est de 21.8 ans (EDS 2010), la proportion des moins de 15 ans représente 47% et celle des enfants de moins de 5 ans, 21%. En 2010, près de huit habitants sur dix (77 %) résident en milieu rural et le taux d urbanisation était de 23 %. La répartition géographique de la population présente des écarts importants de peuplement selon les régions administratives. 1.2 Données socio-économiques Avec un produit intérieur brut (PIB) par habitant de 300 dollars US, le Burkina fait partie des pays les plus pauvres de la planète. Le seuil de pauvreté était estimé à FCFA par adulte et par an en 2009 (EICVM INSD). Le pourcentage de la population vivant en dessous de ce seuil est de 44% au niveau national. Le niveau d instruction est faible 2, 71% des burkinabé de 6 ans et plus n ont aucun niveau d instruction, 67% des hommes et 80% des femmes de 10 ans et plus ne savent ni lire ni écrire. Ces taux élevés révèlent ainsi la difficulté d accéder à une information suffisante en matière de santé sexuelle et reproductive. En outre, dans la société burkinabé, la femme n a souvent pas accès à la prise de décision concernant sa vie sexuelle et reproductive, expliquant ainsi le recours tardif au service de santé en cas de problèmes. Des pratiques 3 telles que l excision (76% des femmes sont excisées en 2010), les violences domestiques (en 2010, 20% de femmes ont subi un acte de violence physique depuis l âge de 15 ans) sont encore très répandues. 1.3 Eléments clés de la situation socio-sanitaire au Burkina Faso 4 La situation sanitaire du Burkina Faso, malgré une amélioration certaine, reste caractérisée par des taux de mortalité général et spécifique élevés. Les enquêtes font apparaître un taux brut de mortalité élevé au sein de la population de l ordre de 11.8 pour 1000 en La mère et l enfant constituent les groupes les plus vulnérables. Les efforts du Gouvernement burkinabè et de ses partenaires au développement pour améliorer significativement l accès des populations à la santé présentent des résultats encourageants. Entre les deux enquêtes démographiques et de santé, on note, entre autre, une augmentation des accouchements assistés par du personnel qualifié et une baisse de la mortalité des enfants, de la mortalité maternelle et de la séroprévalence du sida par rapport à leurs niveaux antérieurs. Cependant, les défis restent importants pour atteindre les OMD de la SCADD de réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans et d améliorer la santé maternelle. La situation sanitaire 1 INSD : Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples (EDSBF-MICS IV) 2010, avril RGHP INSD INSD, MEF, Enquête Démographique et de Santé et à Indicateurs Multiples (EDSBF-MICS IV) 2010, 321 pages. 7

8 du Burkina demeure critique avec des différentes très marquées pour la majorité des indicateurs selon le niveau d instruction, le statut socio-économique et le milieu de vie (urbain/rural). Les disparités régionales sont également importantes avec généralement des déficiences accrues dans la région du Sahel De forts taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile Au Burkina, l état de santé de la population est caractérisé par une morbidité et une mortalité qui se situent parmi les plus élevées au monde, notamment auprès de certains groupes vulnérables tels que les femmes et les enfants. Le ratio de mortalité maternelle est de 341 pour naissances en 2010 (484 pour naissances vivantes en 2003) 1. Les causes obstétricales directes sont responsables d environ 80% de ces décès (hémorragies, infections et dystocies, etc.). Outre ces causes, il existe des facteurs comme le faible statut nutritionnel des mères, les grossesses nombreuses et rapprochées et leurs complications, la faible couverture prénatale et la faible utilisation des services de santé, en particulier les services de santé de la reproduction, ou encore le paludisme grave et le VIH. Enfin, ce taux élevé de mortalité maternelle est due en partie à trois grands retards : (i) le retard pour décider de consulter les services de santé, (ii) le retard pour arriver à l établissement de santé et (iii) le retard pour recevoir un traitement adéquat au niveau de l établissement de santé. La santé de l enfant est également caractérisée par des taux élevés de morbidité et de mortalité. En 2010, le taux de mortalité néonatale est de 28 pour 1000 naissances et le taux de mortalité infanto-juvénile (MIJ) de 129 pour 1000 naissances vivantes 2. Les causes de mortalité néonatales sont essentiellement les infections sévères, la prématurité, l asphyxie et le tétanos néonatal. La mortalité infanto-juvénile est due essentiellement au paludisme, aux maladies diarrhéiques, aux infections respiratoires aiguës et à la malnutrition (la prévalence chronique de la malnutrition aiguë globale est de 10,6%) De forts taux de fécondité associés à des besoins non satisfaits en matière de planification familiale En 2010, l indice synthétique de fécondité (ISF) était de 6 enfants par femme (EDS 2010), contre 6.9 en 1993 et 6.2 en Ce taux est marqué par une forte différence entre milieu rural (6.7) et urbain (3.9). On constate aussi que l ISF présente des écarts très importants selon le niveau d instruction des femmes, variant d un minimum de 3.1 enfants par femme chez les femmes ayant atteint le niveau secondaire ou plus à 6.6 enfants chez celles sans instruction. Ces taux révèlent le faible accès aux services de planification familiale lié au manque d information des femmes et/ou à la non disponibilité des services de planification familiale. Le pourcentage de demande satisfaite en services de planification familiale n est que de 32% en milieu rural et 62% en milieu urbain. La prévalence contraceptive moderne n est que de 15% au niveau national avec des différences marquées entre milieu de vie (11% en milieu rural et 29% en milieu urbain) et niveau d instruction (11% pour les femmes sans instruction, contre 44% pour les femmes de niveau secondaire au plus). Enfin, les femmes burkinabè entrent en union à un âge très précoce avec un âge médian de moins de 18 ans, s exposant ainsi très tôt à la vie féconde. L âge médian des femmes à la première naissance est de 19.5 ans. 1 INSD INSD

9 1.3.3 La persistance d importantes lacunes malgré une amélioration des indicateurs de santé de la reproduction. 1 L évolution des indicateurs de santé de la reproduction de 1993 à 2010 montre une nette amélioration de la couverture en soins prénatals que ce soit en milieu urbain (99%) qu en milieu rural (94%). Cependant, seulement 34% effectuent le nombre recommandé de visites prénatales et 41% effectuent leur visite prénatale au stade précoce de la grossesse. Ces indicateurs montrent également que le suivi de la grossesse est moins efficace en milieu rural (respectivement 31% et 38%) qu en milieu urbain (45% et 54%). Enfin, 53% des femmes sont réellement informées des risques que comporte la grossesse au cours de ces visites contre 19% en Le taux d accouchement en établissement de santé et le taux d accouchement assisté par un prestataire de santé formé s est également nettement amélioré entre 2003 et 2010 passant respectivement de 38% à 66% et de 57% à 67%. Par contre, les femmes en milieu rural (39%), des régions du Sahel et du Sud-ouest (64 et 56%) et celles vivant dans les ménages du quintile le plus pauvre (53%) sont celles qui ont le plus fréquemment accouché à la maison. L assistance d un prestataire de santé formé concerne dans la majorité des cas les accoucheuses auxiliaires (43%), les sages-femmes (14%), une accoucheuses traditionnelle (10%), l infirmier (8%), un médecin (1%). Dans les établissements de santé, 99.6% des gemmes ont bénéficié d une assistance par un prestataire de santé formé. Une proportion importante des décès maternels et du nouveau-né se produisent dans les 48 heures après l accouchement. En 2010, 72% 2 des femmes ont reçu des soins postnatals dans les 48 heures suivant la naissance. Ce sont globalement les mêmes catégories de femmes qui ont accouché dans un centre de santé et avec l assistance de personnel formé. Par contre, seulement 26% des nouveau-nés ont reçu des soins postnatals dans les 48 heures suivant l accouchement avec encore une fois de fortes disparités géographiques (9% au Sahel contre 32% à Ouagadougou) L état nutritionnel des enfants et des femmes Un état nutritionnel des enfants et des femmes 3 En 2010, 35% des enfants de moins de cinq ans souffraient de retard de croissance dont 20% de forme modérée et 15% de forme sévère, de malnutrition aiguë globale et d insuffisance pondérale. Cette forte prévalence du retard de croissance présente des écarts importants en fonction des variables sociodémographiques : - Augmentation de la prévalence avec l âge jusqu à 36 mois ; - Diminution de la prévalence avec l augmentation de l intervalle entre deux naissances ; - Diminution de la prévalence avec l augmentation du niveau d instruction de la mère ; - Ecarts importants en fonction du milieu de résidence : 37% en milieu rural, 21% en milieu urbain, 46% au Sahel contre 21% dans la région Centre. - L état nutritionnel des femmes de ans montre que 16% d entre elles présentent une déficience énergétique chronique avec des écarts importants entre milieu urbain (8%) et rural (19%), selon le niveau d instruction et les régions (8% dans le Centre et 31% dans l Est). Un allaitement généralisé qui cache des pratiques néfastes Si la quasi-totalité des enfants sont allaités pendant une durée médiane de 24 mois (99% en 2010), seuls 42% ont commencé à être allaités dans l heure qui a suivi leur naissance et 36% reçoivent des aliments avant le début de l allaitement. Ces pratiques témoignent de lacunes importantes en matière d information et de sensibilisation sur les bienfaits de l allaitement exclusif et dès les premières heures de vie de l enfant. On note en outre d importantes lacunes (dans les phases 1 INSD EDS EDS

10 d introduction de liquides autres que le lait maternel, d aliments solides ou semi solide, d aliments à base de céréales, de protéines et minéraux, de vitamine A) en matière de pratiques alimentaires des nourrissons et des jeunes enfants avec seulement 3% des enfants de 6-23 mois nourris de manière appropriée Une connaissance approfondie limitée des modes de transmission du VIH/SIDA et une prévention insuffisante de la transmission mère-enfant Selon les résultats de l ESD 2010, 9,3% des femmes et 23% des hommes ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avant l âge de 15 ans et ne pas avoir de connaissances approfondies sur le VIH/SIDA. En effet selon les mêmes sources, seulement 36 % des hommes et 31 % des femmes de ans ont une connaissance «approfondie» du VIH/SIDA avec une différence marquée entre milieu rural (23%) et urbain (47%). Pour cette tranche d âge, 65,3% des femmes ont déclaré avoir utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels. En matière de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) 1, le taux de femmes enceintes ayant effectué un test VIH n est que de 66.6% en 2011 avec de fortes disparités entre districts Le taux de séroprévalence est de 0.86% en 2011 (1.86% en 2008). Cette amélioration est due à une amélioration progressive des taux de couverture géographique en PTME/VIH depuis 2008 jusqu à atteindre 96% des formations sanitaires en En termes de suivi du couple mère-enfants dans les sites PTME/VIH en 2011, 90.8% des femmes ont reçu la prophylaxie complète pour la PTME/VIH. La déperdition des femmes pour la prophylaxie complète est liée en partie au fait que beaucoup de femmes sont dépistées tardivement au cours de la grossesse Une amélioration de l utilisation des moyens de prévention du paludisme par les femmes enceintes et les jeunes enfants 2 De 2003 à 2010, la proportion d enfants de moins de 5 ans ayant dormi sous moustiquaire est passée de 20% à 53%. De la même manière, la proportion des femmes enceintes qui ont dormi sous moustiquaire durant la grossesse a également connu une nette augmentation de 24% à 53%. En outre, on note en 2010 que la proportion de femmes ayant pris un traitement antipaludéen à titre préventif pendant la grossesse est élevé (88%) quelle que soit leur statut socio-économique Une bonne couverture vaccinale Un enfant est considéré comme complètement vacciné lorsqu il a reçu huit vaccins (le BCG, trois doses de DTC-HepB-Hib, trois doses de vaccin polio oral, un anti rougeoleux et une dose anti amaril) selon le calendrier en vigueur. En 2010, 81% des enfants de mois sont complètement vaccinés 3 contre 39% 4 seulement en On ne constate pas d écart significatif selon le sexe de l enfant, le rang de naissance ou le milieu de résidence. Par contre, on note une variation régionale importante : de 66% dans le Sahel et les Cascades à 94% dans le Centre-Nord. Concernant la consommation en vitamine A, parmi les derniers-nés de moins de deux ans, seulement 35 % avaient consommé des aliments riches en vitamine A au cours des 24 heures ayant précédé l interview (EDS 2010). En 2010, 63% des enfants ont reçu des compléments de vitamine A (91% Région Centre, 36% Sahel). 1 Rapport annuel de la PTME EDS Tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, rougeole, fièvre jaune, hépatite B et hémophilus influenza B. 4 EDS

11 1.3.8 Une accessibilité géographique et financière des populations aux services de santé limitée La couverture du pays en infrastructures est globalement insuffisante. La répartition des formations sanitaires existantes dans les régions est très inégale. Le rayon moyen d action des formations sanitaires est passé de 9.18 km (2001) à 7.2 km en 2011, les zones rurales et péri urbaines restent peu couvertes. En termes de distance, la distance moyenne des formations sanitaires 1 à l hôpital de référence le plus proche offrant des soins chirurgicaux et des soins néonataux est de 35km au niveau national. Le délai moyen de route est d environ une heure. Il est généralement plus favorable en milieu urbain (environ une demi-heure) que rural (plus d une heure). La faible accessibilité aux structures de référence s explique aussi en partie par l insuffisance en moyen de transport et par la qualité des infrastructures routières. De plus, on constate un fort état de dégradation des infrastructures existantes faute de maintenance. Le pourcentage de districts opérationnels qui était de 78.8% en a été estimé à 85% en L indicateur d utilisation des services indique 0.56 nouveaux contacts par habitant et par an en 2009, contre 0.21 en Il en est de même pour la couverture en CPN2 (de 57.4% en 2006 à 73.8% en 2009), le taux d accouchement assistés dans les formations sanitaires périphériques (34% en 2001 à 70.7% en 2009). Sur le plan de l accessibilité financière, le coût des prestations de soins et des médicaments, même générique, est généralement élevé. La part contributive des ménages au financement des dépenses totale santé reste toujours élevée. En 2008, les ménages ont contribué pour 38.5% dans la prise en charge des dépenses de santé. L évaluation SONU 2010 souligne également l exigence de paiement officiel avant les actes de santé maternelle et infantile. Plus de 40% des formations sanitaires enquêtées exigent un paiement direct avant la consultation des nourrissons malades, 16% avant un acte de planification familiale. Il n existe pas encore de couverture maladie généralisée à l ensemble de la population. Le système actuel de protection sociale est caractérisé par une très grande diversité dans son organisation et son fonctionnement et comporte les éléments de subvention et de gratuité Une qualité des soins et des services de santé faible La qualité du service s apprécie par rapport à leur décentralisation, leur permanence et leur polyvalence. Le paquet minimum d activités n est pas entièrement offert dans les formations sanitaires existantes du fait d une insuffisance de ressources humaines, en quantité et qualité ce qui se traduit par une faible disponibilité d un grand nombre de prestations de soins, le manque de réponse par rapport au critère de disponibilité constante, d intégration, de continuité, de globalité et de satisfaction des populations. Enfin, le système de référence, contre référence n est pas assez fonctionnel et le continuum de soins entre villages et services de santé n est pas assuré du fait notamment d activités à base communautaire encore trop faiblement développées. Le PNDS souligne des insuffisances sur une offre incomplète et non permanente de SONU, un faible développement de la PCIME communautaire, une offre irrégulière des services de la PTME/VIH dépendant largement des financements des partenaires techniques et financiers, une inégale répartition de l offre de service en matière de VIH/SIDA, une faible prise en compte des activités de nutrition dans les plans d action des districts. En matière de prestations de services, les défis majeurs se rapportent à l amélioration de la qualité de services et des soins y compris en milieu hospitalier et dans les structures privées, au renforcement des soins de santé communautaire. Par ailleurs, d autres défis se rapportent à la consolidation des acquis dans la lutte contre le VIH et le sida, au renforcement de l offre de soins avec une attention sur les groupes vulnérables. 1 Evaluation SONU PNDS PNDS PNDS

12 1.4 L évolution de la politique de santé en général et de la SMNI au Burkina Faso Encart 1 : Evolution de la politique de santé en général de 1960 à 2012 La politique sanitaire du Burkina en grandes dates : un système sanitaire caractérisé par l élaboration et la mise en œuvre d un plan cadre dont l accent est mis sur l application et le renforcement des campagnes de lutte contre les maladies transmissibles : mise en œuvre de la Programmation sanitaire nationale avec le renforcement de la décentralisation des services de santé : une administration sanitaire marquée par une grande décentralisation des services de santé. Cadre de l initiative de Bamako, le Gouvernement a adopté en juillet 1993, le Document national sur le renforcement ses soins de santé primaires (SSP). Le territoire est divisé en 13 régions sanitaires (70 districts sanitaires en 2012). Adoption par le Gouvernement d une politique de médicaments essentiels génériques et la création d une centrale d achat de médicaments (CAMEG) 1997 : La réforme hospitalière a pour objectif d améliorer la performance des hôpitaux nationaux et régionaux. Une loi leur confère l autonomie financière et administrative en en faisant des Établissements Publics de Santé (EPS) 2000 : - Politique sanitaire nationale (PSN) et trois objectifs : (i) réduire la morbidité et la mortalité, (ii) renforcer la lutte contre le VIH/Sida, (iii) réduire le contrôle des facteurs de risque - Adoption d un Plan national de développement sanitaire (PNDS) La Dépense nationale de santé (DNS) a plus que doublé de 2003 à 2009 (de milliards de FCFA à milliards de FCFA soit +118%) 2010 : Elaboration d une Politique nationale de santé (PNS) orientations en matière de santé au Burkina : Le Plan national de développement sanitaire dont les objectifs sont de renforcer les mesures visant à lever la barrière financière aux soins de santé, une disponibilité des ressources humaines de qualité et en quantité, le renforcement des performances du système de santé Encart 2 : Evolution de la SMNI au Burkina Faso La politique SMNI au Burkina - Lancement de l initiative pour la maternité sans risque en 1987 à Nairobi et en 1989 à Niamey : sommet mondial pour l enfance - Participation à plusieurs rencontres internationales et régionales en faveur de la santé maternelle et néonatale (la conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) en 1994, le sommet mondial de Beijing sur la femme en 1995, le forum sur la réduction de la mortalité maternelle et néonatale en Afrique de l Ouest et du Centre à Bamako en 2001 (Forum Vision 2010) - Mise en œuvre de l Initiative de Bamako : la décentralisation du système de santé fait du district sanitaire l entité opérationnelle ayant la capacité d assurer entre autres les soins obstétricaux d urgence et la transformation de la Direction de la Santé de la mère et de l enfant en Direction de la Santé de la Famille (DSF) chargée de planifier, organiser, coordonner, superviser, évaluer les programmes relatifs à la Santé de la Reproduction. - Mise en place de mesures spécifiques : -La mise en place de système de prise en charge des urgences sans prépaiement dans les hôpitaux publics -L'organisation de la prise en charge des urgences obstétricales -La Prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME) vise à l amélioration de la santé des enfants de 0 à 5 ans a été adoptée en 1999 et mise en œuvre en Le Programme élargi de vaccination (PEV) et la direction de la prévention par la vaccination (DPV) cible 9 maladies depuis 2006 et les enfants de 0 à 11 mois et les femmes enceintes. -La lutte contre la malnutrition avec la mise en place en 2002 de la Direction de la nutrition 12

13 -La lutte contre le paludisme, Initiative «Faire reculer le paludisme» lancée en 1998 : subvention des Combinaisons Thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) et distribution de moustiquaires traitées aux insecticides (MTI) -L'organisation d un système de partage de coûts pour la prise en charge des urgences obstétricales -La stratégie nationale de subvention des SONU et des accouchements de 80% -A partir de 2009 : existence d une ligne budgétaire de prise en charge des produits contraceptifs La gratuité des soins prénatals chez la femme enceinte et les enfants de moins de cinq ans 1.5 L organisation du système de santé au Burkina Faso L organisation administrative Le Ministère de la santé comprend trois niveaux dans sa structuration administrative : - le niveau central comprend les directions et structures centrales organisées autour du cabinet du Ministre et du Secrétariat général ; - le niveau intermédiaire comprend 13 directions régionales de la santé ; - le niveau périphérique est représenté par les districts sanitaires qui sont les entités opérationnelles les plus décentralisées du système national de santé. En 2009, on en dénombrait 63. L organisation de l offre de soins Les structures publiques de soins sont organisées en trois niveaux qui assurent des soins primaires, secondaires et tertiaires. - Le premier niveau correspond au district sanitaire qui comprend deux échelons : o le premier échelon de soins est le Centre de santé et de promotion sociale (CSPS), structure sanitaire de base du système de santé. Il dispense le paquet minimum d activités (PMA) à travers des activités promotionnelles, préventives et curatives ; o le deuxième échelon de soins est le Centre médical avec antenne chirurgicale (CMA). Il sert de référence pour les formations sanitaires du district. En outre, il existe des Centres médicaux (CM) qui peuvent évoluer vers des CMA. o L échelon communautaire s inscrit dans le processus de communalisation intégrale en cours au Burkina Faso depuis La décentralisation a abouti en 2009 au transfert de compétences aux communes de l ensemble des formations sanitaires du premier échelon à l exception des centres médicaux. Les compétences transférées confèrent ainsi aux collectivités territoriales la responsabilité de la gestion des services de santé de base. Les régions et les communes deviennent alors des acteurs majeurs dans l amélioration de la santé des populations et constitue une opportunité pour le développement du système de santé. - Le deuxième niveau est représenté par le Centre hospitalier régional (CHR). Il sert de référence et de recours aux CMA. - Le troisième niveau est constitué par le Centre hospitalier universitaire. Il est le niveau de référence le plus élevé pour les soins spécialisés. En dehors des structures sanitaires du Ministère de la santé, il existe d autres structures publiques de soins telles que les Services de santé des armées (SSA), les services de santé de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) qui relèvent respectivement du Ministère de la défense et du Ministère du travail et de la sécurité sociale. En plus des structures publiques, le pays dispose aussi de structures privées concentrées dans les deux principales villes que sont Ouagadougou et Bobo-Dioulasso dont le nombre est estimé à 320 en Enfin, l importance de la médecine traditionnelle est reconnue par la loi n 23/94/ADP du 19 mai 1994 portant code de santé publique et une direction technique a été créée à cet effet. 13

14 Pour réduire de manière significative les taux élevés de mortalité maternelle et néonatale, le Burkina Faso a pris des mesures politiques et juridiques et programmatiques notamment la décentralisation du système de santé, la mise en place de système de prise en charge des urgences et l'organisation d un système de partage de coûts pour la prise en charge des urgences obstétricales. 14

15 2 EFFORTS ET DEFIS DANS L ACCELERATION DE LA REDUCTION DE LA MORTALITE MATERNELLE, NEONATALE ET INFANTO-JUVENILE 2.1 Sur le plan normatif : Disponibilité et diffusion des documents référentiels Dans le cadre de l accélération de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantojuvénile, il s avérait impératif d améliorer la planification familiale, l assistance qualifiée à l accouchement et en soins obstétricaux et néonatals d urgence, la vaccination des enfants, la nutrition et la prise en charge intégrée des maladies de l enfant. De façon générale, les documents normatifs ciblent conjointement les groupes vulnérables de femmes et enfants de moins de cinq ans. Un ensemble de mesures ont été prises pour rendre disponibles un certain nombre de documents référentiels qui ont ensuite fait l objet de diffusion. Plusieurs efforts en termes de mobilisation de fonds ont permis la disponibilité et la diffusion de ces documents référentiels Le Plan d accélération de réduction de la mortalité maternelle et néonatale au Burkina Faso : feuille de route Dans le cadre de la mise en œuvre du Plan stratégique de maternité à moindre risque, du Plan National de Développement Sanitaire ( ) et du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, un Plan d accélération de réduction de la mortalité maternelle et néonatale est validé en octobre 2006 après l adoption d une Feuille de route pour accélérer l atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) 1. Parmi les actions prioritaires du Plan figurent : - l assistance qualifiée à l accouchement et mise en œuvre des soins obstétricaux et néonataux d urgence, - la planification familiale, - le renforcement de la participation communautaire en faveur de la santé maternelle et néonatale. La diffusion de la feuille de route a été planifiée au niveau de l ensemble du pays sur la base de 10 actions prioritaires et soutenue par les hautes autorités du pays 2. Ce document est le principal document de référence pour les actions de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale. Il a été mis à jour en 2012 sur la base d un processus participatif. Un comité technique de revue de la Feuille de route composé du ministère de la santé (Direction de la santé de la mère et de l enfant), des consultants (IRSS), des partenaires du système des Nations Unies (UNFPA, OMS, UNICEF) ont coordonné la revue Le Plan Stratégique de Sécurisation des Produits de Santé de la Reproduction (PSSPSR) Dans le domaine de la planification familiale, le Plan Stratégique de Sécurisation des Produits de Santé de la Reproduction (PSSPSR) est une base de référence pour répondre aux contraintes et difficultés de financement, d offre, d utilisation et de la coordination des services. Ce plan vise à assurer une disponibilité pérenne et une utilisation rationnelle des services en santé de la reproduction. Elaboré en 2009, il couvre la période et s exécute sur la base d un budget de de FCFA 3 dont le montant se répartit entre l achat des produits de contraceptifs, 1 Ministère de la santé: Revue de la Feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, Rapport provisoire, juin Ministère de la santé: Campagne pour l accélération de la réduction de la mortalité maternelle en Afrique ; plan de mise en œuvre au Burkina Faso ; avril sources : Ministère de la sante: plan stratégique de sécurisation des produits de la sante de la reproduction

16 les kits IST, les produits anténataux, les moustiquaires, les produits SONU, les produits PTME, les produits pour les infections opportunistes, les produits pour la PCIME. Ce document se complète par un Plan de communication en santé de la reproduction visant à réduire «la faible capacité des acteurs dans le domaine de la conception des messages et supports d IEC et d améliorer l accès des populations à des informations de qualité en matière de santé de la reproduction» Le plan stratégique de communication en appui à la Stratégie africaine pour la survie et le développement de l enfant (SASDE) Le Burkina Faso a souscrit aux différents engagements internationaux visant à améliorer la survie de l enfant, notamment la Stratégie Accélérée pour la Survie et le Développement de l Enfant (SASDE). Elle vise à mettre en œuvre un paquet d interventions coût-efficace à impact prouvé sur la réduction du taux de mortalité infanto juvénile en ciblant les principales causes de mortalité et combinant des interventions efficaces. Le plan stratégique de communication en appui à la stratégie africaine pour la survie et le développement de l enfant (SASDE) s inscrit en droite ligne des objectifs 4, 5 et 6 du Millénaire pour le Développement (OMD) qui visent à réduire la mortalité infantile, améliorer la santé maternelle et combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d autres maladies. Il s inscrit également en droite ligne des orientations de la Politique Sanitaire Nationale (PSN) et du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) qui accorde une place de choix à l amélioration de la santé de la mère et de l enfant. Celle-ci se fonde sur la mise œuvre d un paquet d interventions à impact prouvé sur la réduction du taux de mortalité infanto juvénile en ciblant les principales causes de mortalité et combinant des interventions efficaces. Ces interventions se regroupent en trois domaines: 1. le paquet de «soins maternels et néonatals +», avec un focus sur la CPN recentrée (traitements préventifs intermittents du paludisme durant la grossesse, suppléments de fer et d acide folique, vaccin antitétanique et prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant, déparasitage, préparation à l accouchement), la supplémentation en Vitamine A des femmes en post-partum et les soins néonatals, 2. le programme élargi de vaccination plus (PEV+) qui comprend la vaccination, la distribution de suppléments de vitamine A et de déparasitant, 3. la Prise en charge intégrée des maladies de l enfant plus (PCIME+), qui couvre la promotion des pratiques familiales clés, la détection et prise en charge précoce du paludisme, des IRA, des diarrhées et de la malnutrition au niveau communautaire, CSPS et CMA. Aussi, un certain nombre de documents et plans ont été élaborés par les différentes directions chargées des actions de promotion et de prise en charge des enfants et des nouveau-nés. Les initiatives prises par le gouvernement en matière de stratégie de survie de l enfant reposent sur des actions visant améliorant la santé maternelle, la vaccination, la nutrition, la lutte contre le paludisme, la prévention de la transmission mère-enfant. De manière plus élargie, les stratégies de survie de l enfant se sont consolidées avec la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME) dont l objectif est de contribuer à la réduction de la morbidité et mortalité des enfants de moins de 5 ans en se focalisant sur les cinq principales maladies responsables de 70% des décès des enfants de moins de 5 ans (la malnutrition, le paludisme, les diarrhées, la rougeole ainsi que les infections respiratoires aiguës) 2. 1 Plan stratégique de communication en sante de la reproduction ; juin Ministère de la santé: Plan stratégique de la composante communautaire de la prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME-C), avril 2010, p.6 16

17 D autres initiatives ont été prises en vue de réduire la mortalité néonatale et infantile notamment le - un Programme élargi de vaccination (PEV) qui cible les enfants de 0 à 11 mois et les femmes enceinte sur neuf maladies, le Plan de consolidation et de mise à l échelle du diagnostic précoce de l infection au VIH chez les enfants au Burkina Faso, période , le Plan stratégique de lutte contre le paludisme , élaboré en septembre 2011 dont l un des 9 objectifs spécifiques est d assurer un traitement préventif intermittent du paludisme à 100% des femmes enceintes et des enfants de 3-59 mois 1 ; le Plan stratégique de nutrition ; le Programme national de lutte contre les fistules obstétricales La mise en œuvre de l ensemble des plans et stratégies est facilitée par l élaboration et l adoption de lois et décrets abordant plusieurs volets de la SMNI. Entre autres textes de lois et décrets, figurent : - Arrêté n /MS/CAB portant création, composition, attributions et fonctionnement du comité national de suivi de la mise en œuvre des programmes et stratégies de réduction de la mortalité néonatale et infanto-juvénile ; - Arrêté interministériel n 2012/090/MS/MEF/MATD, portant modalités d application de la subvention des accouchements et des soins obstétricaux et néonataux d urgence ; - Décret n /PRES/PM/MS portant modalités d application de la loi n /AN du 20 mai 2008 portant lutte contre le VIH/SIDA et protection des droits des personnes vivant avec le VIH/SIDA Protocoles nationaux de santé de la reproduction 4 Les protocoles précisent les gestes techniques nécessaires à la prestation des services de Santé de la Reproduction au Burkina Faso. Ils sont en lien avec la Politique Nationale et les Normes des services de Santé de la Reproduction définies par les autorités en la matière. Les protocoles sont destinés à tous les prestataires des services de Santé de la Reproduction au Burkina Faso. Ils sont utilisés par les superviseurs et les médecins des centres de références, et ceux chargés d évaluer la qualité des services offerts par les prestataires. Plusieurs protocoles sur la santé de la femme et de l enfant ont été élaborés par le Ministère de la Santé en partenariat avec l UNFPA, l OMS, ONUSIDA et l UNICEF. Ils concernent : En outre, plusieurs protocoles ont été élaborés en 2010 par le Ministère de la Santé en collaboration avec ses différents partenaires (UNFPA, l OMS et l UNICEF, ONUSIDA, etc.). il s agit de : La politique et normes en matière de santé de la reproduction protocoles de sante de la reproduction ; composantes communes les protocoles sur la santé du nourrisson, de l enfant, de l adolescent et du jeune les protocoles sur la santé de la femme par la prise en charge gynécologique les protocoles sur la santé de la femme et du nouveau-né de moins de sept (7) jours à travers les soins obstétricaux et néonatals d urgence les protocoles sur la santé de la femme et du nouveau-né de moins de sept (7) jours pour consultation prénuptiale / pré-conceptionnelle, la consultation prénatale, le dépistage et la prise en charge des grossesses pathologiques, la surveillance du travail et de l accouchement, la prise en charge des accouchements dystociques, les soins immédiats au nouveau-né et à 1 Ministère de la santé: Plan stratégique de lutte contre le paludisme , septembre Le plan stratégique de nutrition DSME- Le programme national de lutte contre les fistules obstétricales décembre Protocoles de santé de la reproduction Santé de la femme et du nouveau de moins de sept jours UNFPA/OMS/UNICEF Mai

18 l accouchée, les soins du post-partum, la prise en charge des suites de couches anormales, la prise en charge des problèmes liés à l allaitement Liste nationale des médicaments y compris ceux pour la mère et l enfant Dans la perspective de la prise en charge efficace de l offre de soins au Burkina Faso, le gouvernement, avec l appui des partenaires, a défini une liste de médicaments ayant la meilleure efficacité et innocuité pour les patients. Cette disposition a été appuyée par la prise d un arrêté portant liste nationale des médicaments et consommable au Burkina Faso 1 qui en donne la nomenclature, et les conditions de disponibilité. Cette liste des médicaments prend en compte de manière spécifique ceux des enfants de 0-14 ans et ceux des adultes et est définie par classe pharmaco-thérapeutique. En 2012, le Ministère de la santé, dans le cadre des textes d application de la loi sur la Santé de la reproduction, a pris un arrêté fixant les méthodes, les moyens et la liste des produits de contraception légalement approuvés au Burkina Faso 2. Du reste, dans le cadre de la mise en œuvre des SONU, un manuel définit les kits recommandés pour les soins, par type de prestation Plan de développement des ressources humaines de la santé avec composante Santé maternelle néonatale et infantile (SMNI) Au Burkina Faso, le ratio est d une sage-femme pour habitants est encore très éloigné de la norme OMS d une sage-femme pour habitants. La répartition des ressources humaines reste déséquilibrée au profit des centres urbains. 5 En prévision d une orientation stratégique relative aux ressources humaines, le dernier plan de développement des ressources humaines a été élaboré au cours l année La validation de ce document est en cours. Cet outil de planification permettra de prendre en compte un certain nombre de mesures sur l amélioration des ressources humaines en santé. Au titre des efforts dans ce domaine, on note que la situation des ressources humaines en santé s est considérablement améliorée du point de vue des effectifs (médecins, infirmiers, pharmaciens, pédiatres, anesthésistes). Toutefois, plusieurs défis restent à relever notamment le déficit de personnel pour certaines catégories (pour les sages-femmes et maïeuticiens. Les grands défis au niveau des ressources humaines sont notamment l amélioration de la motivation du personnel, un renforcement de l adéquation entre les formations et les emplois (harmonisation des normes en personnel, prise en compte de l élévation du niveau de recrutement de certaines catégories d agents en SMNI comme les médecins, les sages-femmes et maïeuticiens, l amélioration de la répartition du personne sur le territoire et notamment en zone rurale, l augmentation quantitative et qualitative en terme de personnel et l amélioration du ratio sage-femme par habitant, le renforcement de la coordination et du contrôle entre les différents niveaux du système de santé et enfin l amélioration des conditions de formation et de stage. Enfin, l effet des formations reste limité en raison d une mobilité importante des personnels de santé. En outre, le volume des formations actuel est insuffisant pour assurer la présence de personnel formé dans les formations sanitaires Guides techniques et matériel didactique en SMNI 1 Ministère de la santé : Arrêté n /MS/CAB portant liste nationale des médicaments et consommables médicaux essentielles au Burkina Faso 2 Ministère de la santé ; Arrêté n 2012/079 MS/Cab, portant fixation des méthodes, des moyens et de la liste retenus dans le cadre du plan de sécurisation des produits contraceptifs au Burkina Faso 3 Ministère de la santé : Manuel d exécution de la stratégie nationale de subvention des accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d urgence au Burkina Faso, Avril Ministère de la Santé / DGISS (2010), Annuaire statistique de la santé 5 PNDS