Introduction Préambule Historique... 8 Rôle de la Confédération Rôle des cantons et des communes... 12

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1 La santé en Suisse 3 Table des matières Introduction Préambule Historique Rôle de la Confédération Rôle des cantons et des communes Les métiers de la santé Les médecins Les autres professions médicales (dentistes, vétérinaires, chiropraticiens et pharmaciens) Les autres professionnels de la santé I (infirmiers et psychologues) Les autres professionnels de la santé II (physios, sages-femmes, diététiciens, TRM, ambulanciers, ASSC, ostéopathes) Les soins complémentaires Recherche et pharmacologie Ligues et associations Les assurances L assurance-maladie Le choix de l assureur L assurance-accidents L assurance-invalidité Pourquoi va-t-on chez Maladies cardiovasculaires et diabète le médecin? Cancers Accidents Santé et environnement Infections Maladies psychiatriques Addictions Dons et transplantations Maternité Vieillesse et décès Les soins La prévention L automédication La consultation médicale L hospitalisation Les soins médico-sociaux Le sauvetage Médecine et droit Le système de santé Qui paie combien? en question La maîtrise des coûts Quelques modèles étrangers La santé élargie La santé internationale Les crises sanitaires Perspectives Annexes Décrypter ordonnances et factures Trousse sanitaire et premiers secours Index

2 16 Les métiers de la santé Les médecins. La Suisse compte un médecin pour 258 habitants. Environ 23% des praticiens sont spécialisés en médecine interne générale (on les appelle les «généralistes»). Le revenu moyen des médecins indépendants atteint francs par mois, mais avec de fortes variations selon les spécialisations. Ainsi, les pédopsychiatres en pratique privée gagnent en moyenne 9000 francs par mois, les généralistes moins de francs et les urologues francs. Les salaires varient également en fonction des cantons et de l âge du praticien. Les médecins assistants gagnent beaucoup moins: entre 5000 et 8000 francs par mois pour un nombre d heures hebdomadaires dépassant souvent 50. Qui sont-ils? La Suisse comptait médecins en La plupart d entre eux sont concentrés dans les grandes villes et certaines régions périphériques en manquent (> p. 102). Bâle-Ville (1/114), Genève (1/166), Zurich (1/217) et Vaud (1/219) sont les cantons où il y a le plus de médecins par habitant. A l inverse, les cantons d Uri (1/569), Appenzell RI (1/565) et Obwald (1/488) sont les plus délaissés. La moitié des médecins en Suisse exerce en milieu hospitalier alors que l autre moitié pratique en cabinet. En 2011, 36% des médecins étaient des femmes. De plus en plus de médecins travaillent à temps partiel. Si 50% des médecins assistants en formation sont des femmes, ces dernières ne représentent que 20% des médecins adjoints et 10% des médecins chefs de service. Les femmes sont par ailleurs bien représentées dans certaines disciplines comme la psychiatrie de l enfant (60%) ou la pédiatrie (50%), mais peu présentes dans les disciplines chirurgicales (5-10%). Les organisations de médecins L association faîtière des médecins est la FMH (Fœderatio medicorum helveticorum, en latin, soit Fédération des médecins suisses en français). Près de 95% des médecins suisses y sont affiliés. Les 5% restants sont surtout des médecins assistants en début de carrière. La FMH représente les médecins auprès des autorités et des assureurs. Elle s engage aussi dans la qualité des soins et gère la formation postgraduée, sur mandat du Conseil fédéral. Depuis 1996, la FMH a un code de déontologie que tous ses membres doivent respecter. Il est librement consultable sur son site Internet. La FMH regroupe les sociétés cantonales de médecins. Elle reconnaît aussi une société pour chaque discipline médicale. Exemple: la Société suisse de médecine interne générale, qui compte 4200 membres. L Académie suisse des sciences médicales (ASSM) est notamment active dans les recommandations liées à des problèmes éthiques. Elle encourage également la recherche. La Commission centrale d éthique de l ASSM s est notamment prononcée au sujet du diagnostic de la mort dans la transplantation d organe (> p. 62) ou de la prise en charge des patients en fin de vie (> p. 67).

3 Les médecins 17 Nombre de médecins par spécialisation médicale (en 2011) Médecine interne générale 7484 Psychiatrie et psychothérapie 3063 Gynécologie et obstétrique Pédiatrie Anesthésiologie Chirurgie générale Chirurgie orthopédique Ophtalmologie Radiologie Cardiologie Psychiatrie de l enfant et de l adolescent Neurologie Médecine intensive Rhumatologie Dermatologie et vénérologie Oto-rhino-laryngologie Gastroentérologie Oncologie médicale Urologie Pneumologie Pathologie Médecine physique et réadaptation Néphrologie Endocrinologie et diabétologie Chirurgie de la main Angiologie Allergologie et immunologie Hématologie Infectiologie Chirurgie plastique Neurochirurgie Médecine du travail 100 Radio-oncologie et radiothérapie Chirurgie maxillo-faciale 80 Prévention et santé publique Chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique Chirurgie pédiatrique 70 Médecine nucléaire Médecine pharmaceutique Médecine légale Pharmacologie et toxicologie cliniques Médecine tropicale et médecine des voyages Génétique médicale Neuropathologie La Suisse compte aussi 4999 médecins sans discipline principale. Ceux-ci cumulent plusieurs spécialités, sans que l une puisse être considérée comme dominante (par exemple, un médecin peut consacrer la moitié de son temps à la pneumologie et l autre moitié aux soins intensifs). Par ailleurs, on compte 980 professionnels bénéficiant du titre de «médecin praticien». Conformément à l accord sur la libre circulation des personnes signé entre la Suisse et l Union européenne, celui-ci est octroyé à des médecins ayant effectué une formation postgrade d au moins trois ans.

4 34 Les assurances L assurance-maladie. En Suisse, l assurancemaladie est composée de deux éléments: l assurance obligatoire des soins, aussi appelée «assurance de base», et les assurances complémentaires, facultatives. Si un assuré ne paie pas ses primes ou ses factures pour l assurance de base, son assureur peut théoriquement le priver de remboursement, en plus de le mettre aux poursuites. Pour éviter cette situation, il existe des accords entre assureurs et cantons. Depuis 2012, les cantons financent directement ces assurés et reversent 85% des créances aux assureursmaladie. Ceux-ci n ont alors plus le droit de suspendre un remboursement. L assurance de base Depuis l introduction de la LAMal (Loi sur l assurance-maladie) en 1996, tous les habitants de Suisse doivent contracter une assurance qui couvre les frais pour les soins de base liés à une maladie, un accident ou une maternité. C est ce que l on appelle l «assurance obligatoire», ou assurance de base. Les assurés bénéficient du libre choix de leur assureur. Celuici est obligé de les accueillir, quel que soit leur état de santé. Les assurés ont aussi le droit de choisir leur soignant en milieu ambulatoire. Toutefois, certains assureurs-maladie proposent des primes moins chères aux assurés qui sont d accord de limiter volontairement ce choix (> p. 39). Les assurés paient des primes fixes qui ne dépendent ni du revenu, ni du sexe, ni de l état de santé de l assuré. Elles varient toutefois en fonction du domicile de celui-ci. L introduction de la LAMal met fin à un système où la prime variait en fonction de l âge et du sexe de l assuré (une femme pouvait alors payer 10% de plus qu un homme). Il existe encore de petites variations en fonction de l âge, avec trois groupes distincts: moins de 18 ans, 18 à 25 ans et plus de 25 ans. Les assureurs-maladie sont en concurrence les uns avec les autres et le niveau des primes qu ils proposent varie fortement, même s ils couvrent tous exactement les mêmes prestations. Seuls 10% de la population changent d assureur chaque année, alors que près de 50% des assurés pourraient économiser au moins 10% de la totalité de leurs primes s ils changeaient d assureur. Prestations L assurance de base rembourse: les soins donnés par des médecins ou des chiropraticiens, ou sur délégation de ceux-ci (des séances de physiothérapie, par exemple), ainsi que les prestations des pharmaciens; les analyses de laboratoire, les médicaments et les moyens auxiliaires (fauteuil roulant, canne); les frais de transport et de sauvetage, d hospitalisation ou de maternité en division commune d un établissement public ou privé (si une division commune y existe). Une liste établie par l Ordonnance sur les prestations de l assurance de soins (OPAS) compile les soins non remboursés. Si un médecin prescrit un soin non remboursé par l assurance de base, il doit en informer le patient.

5 L assurance-maladie 35 De manière plus générale, l assurance de base rembourse le diagnostic, le traitement et la réadaptation en cas de maladie ou de maternité. Certaines mesures préventives sont également remboursées, comme le dépistage du cancer du col de l utérus. Pour les personnes qui ne bénéficient pas d une couverture accidents dans le cadre de leur emploi (> p. 40), l assurance de base peut aussi couvrir les accidents. Pour cela, l assuré doit alors contracter une assurance-accidents subsidiaire. L assurance de base ne rembourse que les frais médicaux: une assurance spécifique est nécessaire pour recevoir des indemnités journalières. La maternité est couverte par les allocations perte de gain (APG), appelées communément «assurance-maternité». Les assurances complémentaires L assurance complémentaire est facultative. Il en existe deux types, régis par la Loi sur le contrat d assurance (LCA): les assurances complémentaires de soins, qui permettent à l assuré de bénéficier de prestations qui ne sont pas couvertes par l assurance de base (soins alternatifs, cures diverses, rapatriement sanitaire, etc.); Certains cantons, plusieurs médecins et la plupart des représentants des partis de gauche dénoncent les limites du système actuel, qui mise sur la concurrence entre les assureurs pour faire baisser les coûts de la santé, et préconisent la création d une caisse unique (> p. 93). Celle-ci serait gérée par des représentants de l Etat, des médecins et des patients. les assurances complémentaires d hospitalisation, qui permettent au patient d accéder aux divisions privées (chambre à un lit) ou semi-privées (chambre à deux lits) des hôpitaux publics et aux établissements privés, qui offrent un meilleur cadre hôtelier ainsi qu une plus grande flexibilité dans le choix du médecin et de la date d une éventuelle opération. Les primes des assurances complémentaires varient en fonction du risque (la probabilité que l assuré recoure aux prestations) et du nombre de fois où des prestations sont accordées. Les assureurs proposant une assurance complémentaire peuvent refuser une personne ou émettre des réserves en fonction de son état de santé et de son âge. Les assurés ont donc intérêt à souscrire une assurance complémentaire lorsqu ils sont encore en bonne santé.

6 50 Pourquoi va-t-on chez le médecin? Accidents. Chaque année en Suisse, 2200 personnes meurent par accident. Il s agit de la première cause de décès chez les personnes de moins de 45 ans. Les différents types d accidents Environ accidents surviennent chaque année en Suisse. Le nombre total d accidents est plus élevé (environ ), le chiffre cidessus ne comptabilisant que les cas déclarés à l assurance-accidents. Les accidents professionnels représentent un tiers des cas. Ils sont en diminution depuis une quinzaine d années, grâce aux nombreuses mesures de prévention mises en place. Les accidents non professionnels, en particulier les accidents de loisirs, sont en revanche en augmentation. Cela est notamment dû à l engouement récent pour les sports de vitesse. Le football, le snowboard et le ski alpin sont les sports qui engendrent le plus d accidents en Suisse. Evolution des accidents professionnels et non professionnels Accidents non professionnels Accidents professionnels Source: OFS Actuellement, 40 cyclistes meurent chaque année sur les routes de Suisse. Selon le Bureau de prévention des accidents (BPA), si tous les cyclistes se protégeaient en portant un casque, 20 morts et 1000 blessures à la tête seraient évitées chaque année. Les prestations de l assurance-accidents peuvent être réduites, voire refusées, dans le cas de certains sports particulièrement risqués. Exemples: base-jumping, courses de moto-cross, plongée sous-marine à plus de 40 mètres de profondeur. Si les règles de sécurité sont respectées, le parapente ne figure pas parmi ces activités dites «téméraires». Les accidents de la route sont les plus graves. Ils ont toutefois fortement diminué ces dernières décennies, grâce à l amélioration technique des véhicules et aux efforts de prévention. Entre 1975 et 2009, le nombre de personnes mortes sur les routes de Suisse est passé de 1238 à 349 par an. Durant la même période, le parc automobile a pourtant plus que doublé, passant de 2,1 millions à 5,3 millions de voitures.

7 Accidents 51 Proportion de personnes ayant été victimes d un accident au cours des 12 derniers mois (chiffres en de 2007) 5,7% Soigné par soi-même Soigné ambulatoirement Soigné à l hôpital 4,7% 3,3% 2,7% 2,9% 1,8% 1,9% 1,6% 1,7% 0,9% 0,9% 0,9% Sport, jeu Maison, jardin 3,9% 1,1% 1,5% 1,8% Travail (seulement les personnes actives professionnellement) 0,9% 0,7% 0,8% 0,6% 0,5% 0,6% 0,5% 0,3% Route Source: OFS Maladies liées à la profession En Suisse, les maladies dues à des substances nocives ou à des travaux dans le cadre professionnel sont couvertes par l assurance-accidents obligatoire des travailleurs. L Ordonnance sur l assurance-accidents (OLAA) énumère les maladies reconnues. Les maladies professionnelles les plus courantes sont d origine infectieuse, cutanée, locomotrice, auditive ou respiratoire. Avant d être interdit en Suisse en 1989, l amiante était utilisé dans la construction des bâtiments. Il peut causer des cancers et d autres atteintes pulmonaires, surtout chez les ouvriers du bâtiment. Certaines entreprises ont un employé chargé de la sécurité et de la protection de la santé au travail. En cas d activité risquée, c est une obligation. La loi fédérale sur les fabriques, entrée en vigueur en 1878, pose les jalons de la protection des travailleurs et de leur santé, et interdit le travail des enfants. Ce n est qu en 1964 qu elle fut véritablement renforcée en devenant la Loi sur le travail. L assurance-accidents obligatoire pour les travailleurs, quant à elle, date de 1984.

8 90 Le système de santé en question Qui paie combien?. En Suisse, les coûts de la santé augmentent en moyenne de 5% chaque année. Les citoyens supportent ces coûts à travers leurs impôts, leurs primes d assurance-maladie et leur participation aux Des coûts Les dépenses de santé ont atteint 62,5 milliards de francs en 2010 en Suisse, soit une moyenne de 7936 francs par habitant. Les frais de santé sont en moyenne de 3700 francs par année pour une personne âgée de 20 ans, de 5700 francs à 50 ans, de francs à 60 ans, de francs à 80 ans et de à 90 ans. Les dépenses de santé en Suisse en 2010 Assureurs 5% Etat et divers 3% Pharmacies, drogueries, appareils thérapeutiques 9% frais. Hôpitaux 36% Institutions médico-sociales 17% Médecins et autres prestataires de services ambulatoires 30% Source: OFSP en hausse constante Les coûts de la santé ont plus que doublé ces vingt dernières années. Ils représentaient 11,4% du produit intérieur brut de la Suisse en Evolution des coûts de la santé en pourcents du PIB % Etats-Unis 17,6% Suisse Suède Allemagne France 11,6% 11,6% 11,4% 9,8% 9,6% Royaume-Uni Source: OCDE

9 Qui paie combien? 91 Ceux qui paient la facture Sur l ensemble des coûts de la santé en Suisse: 50% sont payés par les assurances (que les citoyens financent via leurs cotisations); 30% sont payés directement par les citoyens eux-mêmes (prestations ou médicaments non remboursés, participation aux frais des assurances); 20% sont couverts par l Etat (principalement le financement des hôpitaux par les cantons). Le système de santé suisse utilise un financement dual: les assureurs financent les soins ambulatoires, alors que le coût des soins hospitaliers est partagé entre cantons et assureurs. Certains envisagent un financement moniste, où un seul acteur paie tous les soins. D autres penchent pour le système dit «dual fixe», qui verrait cantons et assureurs partager les frais tant pour l ambulatoire que pour l hospitalier. Les modèles de paiement Le système du tiers garant est le principal modèle de paiement. L assuré paie la facture, puis se fait rembourser par son assurance (déduction faite de sa participation). Ce système est utilisé pour la plupart des prestations ambulatoires. «Tiers garant» signifie que l assureur est le tiers qui garantit la facture. Avec le système du tiers payant, la facture est directement payée par l assurance. Celle-ci adresse ensuite à l assuré une facture pour la participation aux coûts. Ce système est utilisé pour les prestations hospitalières ainsi que pour celles relevant des assurances-accidents (AA) et invalidité (AI). «Tiers payant» signifie que l assureur est le tiers qui paie la facture. Les tarifs Les prix des prestations sont fixés par convention entre les représentants des assureurs, des médecins et des hôpitaux. Plusieurs systèmes de tarifs coexistent: au temps (utilisé en psychiatrie et dans l aide et les soins à domicile): la facture dépend du nombre de minutes; à l acte (utilisé dans les soins ambulatoires, selon le système Tarmed > p. 77): la facture dépend du type de soin; au forfait (utilisé dans les soins hospitaliers > p. 79): la facture est un forfait par maladie. La plupart des assureurs proposent le système du tiers payant pour les factures de pharmacie, ce qui évite aux assurés de devoir avancer la totalité des frais. Ce système favorise notamment les patients dont les frais médicaux sont importants et qui se rendent fréquemment à la pharmacie. Plusieurs assureurs, dont Assura, Supra, Sanitas Compact One, Intras, Sanagate et Maxi.ch, utilisent cependant le système du tiers garant, plus économique pour eux.