Traumatismes crâniens graves. Catherine Ract DAR Bicêtre

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1 Traumatismes crâniens graves Catherine Ract DAR Bicêtre

2 Ischémie et traumatisme crânien Etudes anatomopathologiques : 90% de lésions ischémiques Graham, JNNP 89 Bas DSC chez plus de 30% des patients Bouma, JNS 91-92

3 Facteurs pronostiques indépendants Gravité du traumatisme - GCS - Anomalies pupillaires Agressions ischémiques secondaires - Hypotension artérielle PAS < 90 mmhg => mortalité x 2 Chesnut, J Trauma 93 - Hypoxémie - Perte de temps - Hyperthermie

4 Score de propension centré sur la PIC (PariS-TBI) Hazard Ratio Limites 95% HR PIC PAS < 90mmHg Centres Spécialisés SEXE (M) Age (vs 18-30) Age (vs 18-30) Age (vs 18-30) Age (vs 18-30) IdF (Grde vs pte couronne) Trauma associé Choc Hémorragique GCS (vs GCS=3) GCS GCS (vs GCS=3) GCS GCS (vs GCS=3) GCS! Mydriase (uni or bi)

5 Débit sanguin cérébral DSC = PPC / RVC PPC = P d entrée - P de sortie = PAM PIC

6 Autorégulation cérébrale DSC PPC (mmhg)

7 Autorégulation et TC grave : Saturation veineuse jugulaire en O 2 SvjO2 (%) Chan, Neurosurg PPC (mmhg)

8 Autorégulation et TC grave : Doppler trans-crânien Lang, Crit Care Med 03

9 Autorégulation et TC grave : PO 2 tissulaire Lang, Crit Care Med 03

10 Kroppenstedt, J Neurosurg., 1999

11 Autorégulation et TC grave : Autorégulation efficace Plateau d autorégulation mais altérée Seuil inférieur déplacé vers la droite

12 Implications thérapeutiques Limiter agressions ischémiques Autorégulation préservée mais limite inférieure = mmhg Augmenter la PPC - Augmenter la PAM - Diminuer la PIC Transfusions - O 2

13 Augmentation de la PAM Interdire l hypotension artérielle - Remplissage vasculaire - Transfusions - Attention à tous les traitements hypotenseurs dont la sédation Induire une hypertension artérielle - Noradrénaline - Objectif? RPC: PAS > 90mmHg

14 Les hypotensions artérielles PariS-TBI, n=504, analyse multivariée n=147 patients soit 30% d'hta (PAS<90 mmhg) Mortalité augmentée de 2,8 [1,98 4,14] Quels problèmes? hta avant prise en charge = 41 (6%) hta après la prise en charge = 106 (21%) 51% (75) des hta juste avant l'hôpital

15 Prise en charge préhospitalière des patients traumatisés crâniens graves admis à Bicêtre (n=304) Rouxel, AFAR 2004

16

17 Augmentation de la PAM Interdire l hypotension artérielle - Remplissage vasculaire - Transfusions - Attention à tous les traitements hypotenseurs dont la sédation Induire une hypertension artérielle - Noradrénaline - Objectif? RPC: PAS > 90mmHg

18 Objectif PAM? Vigué, Int Care Med 99

19 Objectif PAM? MAP mmhg CPP>60 and SjvO 2 >55 CPP<60 CPP<60 and SjvO 2 < Vigué, Int Care Med 99

20 PIC : tous les volumes intra-cérébraux - Hématomes - Liquide céphalo-rachidien - Parenchyme = Œdème - Volume sanguin

21 Compliance cérébrale P V

22 Hématome extra dural

23 Hématome sous dural

24 Hématome sous dural

25 Hématome sous dural

26 Hématomes intra-crâniens : évacuation chirurgicale patients (%) N=76 HSD Indépendants Dépendants DCD n=22 n=19 0 n=11 50 n= h 2-4 h 4-6 h > 6 h Délai TC / chirurgie Seelig, NEJM 81

27 Œdème cérébral : «osmothérapie» Ne jamais risquer de diminuer rapidement l osmolarité plasmatique solutés iso ou hypertoniques Signes d engagement => mannitol > 0,5 g/kg + remplissage

28 Volume sanguin cérébral : CO 2 Agent vasoactif très puissant Hypercapnie => vasodilatation Hypocapnie => vasoconstriction => diminution du volume sanguin cérébral => diminution de la PIC par hypoperfusion

29 Hypocapnie 4 2 PIC SvjO Mannitol Drainage ventriculaire Hyperventilation Fortune, 1995

30 Volume sanguin cérébral : limitations du retour veineux Sédation - Adaptation au respirateur - Douleur, toux Position - Position assise 30 - Tête dans l axe, flexion neutre

31 Volume sanguin cérébral : augmenter la PAM!!

32 Autorégulation cérébrale et TC grave DSC PPC (mmhg)

33 Cascade «bénéfique» Vasoconstriction PAM PPC Volume sanguin cérébral PIC Rosner, J Trauma 90

34 Cascade «aggravante» Vasodilatation PAM PPC Volume sanguin cérébral PIC Rosner, J Trauma 90

35 Autorégulation et PIC Lang, Crit Care Med 03

36 Autorégulation et PIC Vigué, 1999

37 En pratique en pré-hospitalier

38 TC graves / GCS 8 Période la plus à risque - Cerveau plus sensible aux agressions ischémiques - Fréquence élevée d agressions ischémiques - Pas de monitorage

39 TC graves / GCS 8 Orientation urgente vers centre adapté PAM 80 mmhg - Remplissage, solutés isotoniques - Transfusions - Noradrénaline

40 TC graves / GCS 8 Intubation oro-trachéale - Limiter inhalations - Maintien SaO 2 > 95 % - Normocapnie Sédation - Adaptation à la ventilation - Douleur, agitation, toux = PIC - Titration +++

41 TC graves / GCS 8 Signes d engagement = mydriase - Osmothérapie - Augmenter le remplissage - Urgence +++ Lésion hémorragique? - Urgence +++

42 Avenir? Limiter les agressions ischémiques Diminuer le temps d hypoperfusion Diminuer les délais d admission Estimation pré-hospitalière de la perfusion cérébrale

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