L incontinence fécale du sujet âgé Faecal incontinence in the elderly

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1 L incontinence fécale du sujet âgé Faecal incontinence in the elderly Laurent Siproudhis* * Centre hépato-digestif, CHRU Pontchaillou, Rennes. Position du problème : l incontinence fécale en France L incontinence fécale n est pas une maladie mais un symptôme dont l expression clinique et les mécanismes responsables sont très variables. Elle est définie par des pertes peranales involontaires d une partie du contenu intestinal (gaz, mucus, selles liquides ou solides). Ces pertes peuvent survenir dans un contexte d envie défécatoire non contrôlée (incontinence par impériosité) ou de façon insidieuse, la personne malade s en rendant compte après coup (incontinence passive). Contrairement à une opinion très répandue, l incontinence fécale n est pas l apanage des femmes âgées multipares. Les facteurs de risque d incontinence les mieux documentés sont néanmoins les traumatismes obstétricaux, la chirurgie anale et les troubles de la statique pelvienne (prolapsus rectal périnée descendant). D autres facteurs associés à l incontinence méritent une meilleure compréhension pathogénique (cholécystectomie, obésité, antidépresseurs). Les troubles de la continence et de la défécation sont des symptômes assez fréquemment rapportés chez les personnes qui consultent en proctologie et dans les unités de soins spécialisés (1, 2). En revanche, les données épidémiologiques françaises sont peu nombreuses et l analyse des filières de prise en charge imprécise (3). Par ailleurs, il est rarement fait état des associations symptomatiques parce que le thérapeute considère, à tort ou à raison, que les malades ont habituellement un seul type de plainte qui motive l avis médical. De plus, on fait le plus souvent état de tableaux cliniques jugés typiques sur les données publiées d études monocentriques dont les biais de recrutement et d analyse sont nombreux : cette perception peut conduire à des jugements faussés dans des situations d analyse pourtant complexes. Finalement, les plaintes fonctionnelles ano-rectales sont souvent sous-estimées du fait de la réticence qu ont les personnes malades à évoquer des symptômes jugés dégradants et les thérapeutes à rechercher un handicap dont ils ont des difficultés à assurer la prise en charge (4). L analyse des plaintes ainsi que celle des associations symptomatiques et de la nature de la demande de soins peuvent, à ce titre, constituer un besoin en matière à la fois d épidémiologie et de connaissance du handicap. Dans un pays où le recours aux soins est facilité, il est possible que le symptôme ne soit pas évoqué par honte, ambiguïté orificielle ou fatalité. Dans l enquête nationale française récente, la demande de soins et de prise en charge médicale reste perfectible : 58,3 % des personnes ayant un trouble fonctionnel proctologique n ont jamais consulté pour ce motif, et tout particulièrement ceux qui souffrent d incontinence (67,4 %). Dans la moitié des cas, il n a été proposé aucune exploration complémentaire à ceux qui ont consulté : les examens d exploration fonctionnelle (défécographie, échographie et manométrie) ne sont réalisés que dans 0,3 à 3,6 % des cas (5). La prise en charge thérapeutique de l incontinence fécale repose majoritairement sur une approche non chirurgicale parce que le contexte de survenue et les associations symptomatiques incitent à cela. Les troubles de la continence anale ont en effet une prévalence importante dans la population française, et celle-ci augmente dans les tranches d âge les plus élevées : la proposition de traitement concerne donc plus souvent des personnes âgées. Plus des deux tiers des personnes souffrant d incontinence fécale n ont jamais fait de démarche de demande de prise en charge thérapeutique. Enfin, les troubles fonctionnels ano-rectaux sont souvent associés entre eux : plus de la moitié des personnes incontinentes ont également des troubles de l évacuation. Le traite- 230 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XI - n 6 - novembre-décembre 2008

2 Points forts»» L incontinence fécale concerne au moins une personne sur trois vivant en institution, et elle est quasi constante lorsqu il existe des troubles cognitifs ou une maladie neurologique.»» Les causes neurologiques, les troubles des fonctions cognitives, les handicaps moteurs et les troubles du transit constituent les facteurs étiologiques les plus courants de l incontinence fécale de la personne âgée»» Les laxatifs locaux, les mucilages et les frénateurs du transit représentent les alternatives médicamenteuses logiques de la prise en charge de l incontinence du sujet âgé.»» En dépit d un éventail thérapeutique large en théorie, les procédures actuellement mises en place restent insuffisantes. Mots-clés Incontinence fécale Âge Vieillesse Institution ment de l incontinence fécale repose donc dans la majorité des cas sur une approche non chirurgicale de première intention, fondée principalement sur les conseils d hygiène défécatoire, la rééducation instrumentale et les modificateurs du transit ou de la consistance des selles (6). Les nouveaux enjeux du traitement chirurgical de l incontinence fécale reposent sur une approche peu invasive du type d une réparation sphinctérienne directe et d une neuromodulation des racines sacrées. La neuromodulation des racines sacrées est la méthode actuellement la mieux évaluée et celle qui offre le bénéfice thérapeutique le plus pertinent sur le plan clinique. Son mécanisme d action est complexe et non parfaitement documenté. Un handicap fréquent et grave Après 60 ans, la prévalence des symptômes d incontinence augmente de façon franche avec l âge pour atteindre 50 à 90 % chez les malades vivant en institution. Les données franco-anglaises sont très concordantes sur le plan épidémiologique : la prévalence de l incontinence pour les selles concerne une personne sur dix vivant dans les maisons de retraite, 30 à 43 % des personnes vivant dans les structures de retraite médicalisées, et 60 % de celles vivant dans les institutions de long séjour (7, 8). L association de troubles des fonctions cognitives et de handicaps moteurs constitue un facteur aggravant indiscutable : chez ces malades, les troubles de la continence sont rapportés plus de neuf fois sur dix. Chez ces personnes, l incontinence est à la fois fécale et urinaire ; elle est permanente et quotidienne (8). En analyse multivariée, chez les personnes âgées vivant en institution, les facteurs de risque d incontinence indépendants sont la diarrhée, la présence de selles liquides, le sexe masculin et la démence (9). Lorsqu on s intéresse aux cas incidents d incontinence fécale chez ces malades (c est-à-dire à l apparition d une incontinence fécale chez des personnes institutionnalisées qui ne l étaient pas jusque-là), un âge de plus de 70 ans, la survenue de troubles cognitifs ou d une maladie neurologique s avèrent les facteurs associés déterminants. La persistance des troubles de la continence constitue, dans cette population, un facteur de mauvais pronostic, parce qu une personne sur quatre décède dans l année (contre 10 % en cas d incontinence transitoire) [10]. Lorsqu on analyse la sévérité de l incontinence fécale sur la base de données qualitatives (nature des accidents d incontinence) et de données quantitatives (scores symptomatiques et échelles de qualité de vie), il apparaît que la sévérité des troubles de la continence augmente avec l âge dans les études de population (11). Le retentissement sur la qualité de vie semble également plus marqué chez les personnes âgées, notamment sa dimension thymique (dépression), qu il ne l est chez des sujets incontinents plus jeunes (12). Pour une stratégie diagnostique minimaliste Le mécanisme des troubles de la continence chez les sujets âgés n a pas donné lieu à d importantes études physiologiques. En revanche, les études épidémiologiques et observationnelles suggèrent que les causes neurologiques, les troubles des fonctions cognitives, les handicaps moteurs et les troubles du transit constituent les facteurs les plus fréquemment en cause (13). Les données physiologiques (manométrie ano-rectale) suggèrent une diminution des pressions anales de repos et de contraction volontaire, de la compliance rectale et de la sensibilité à la distension isovolumique du rectum chez les personnes âgées (14). Ces données sont également associées à des troubles de la statique pelvienne chez les femmes âgées, avec une modification de la dynamique périnéale lorsqu elle est évaluée par méthode radiologique (IRM) [15]. Ces données illustrent le développement d un processus neuropathique pelvien lié à l âge ; il se caractérise par une diminution de l activité électromyographique plus prononcée chez les personnes âgées, notamment chez les femmes multipares (16). Dans le cadre de l évaluation rétrospective comparative de deux groupes de patientes prises en charge pour incontinence, les paramètres de la physiologie anorectale chez les personnes de plus de 65 ans ne sont pas sensiblement différents de ce qu ils sont chez celles qui ont moins de 49 ans (12). En revanche, le Keywords Faecal incontinence Age Elderly Institution La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XI - n 6 - novembre-décembre

3 L incontinence fécale du sujet âgé Neuropathie pudendale bilatérale Prolapsus génital Prolapsus rectal Diabète Cholécystectomie Hémorroïdectomie mécanisme étiologique retenu pour les troubles de la continence est plus souvent en rapport avec un processus neuropathique, un antécédent chirurgical ou des troubles antérieurs de la statique pelvienne dans le groupe des personnes âgées (figure 1) [12]. Finalement, les données endosonographiques sont différentes dans les deux groupes : les deux tiers des personnes incontinentes âgées ont des structures sphinctériennes intactes, contre un tiers seulement des personnes du groupe le plus jeune (12). De fait, le recours à des explorations fonctionnelles comme la manométrie ano-rectale ou l endosonographie pourrait être d un intérêt très limité à la fois dans la ans ou moins 65 ans ou plus Figure 1. Comparaison des facteurs étiologiques supposés aux troubles de la continence selon que les personnes explorées sont jeunes (49 ans ou moins) ou âgées (65 ans ou plus) [d après 12]. Les données rapportées sont des pourcentages et les différences entre les deux groupes sont statistiquement significatives pour chacun des items analysés. quête pathogénique et dans la prise en charge thérapeutique (prévalence des lésions sphinctériennes faible, données manométriques peu signifiantes). Dans la prise en charge de l incontinence du sujet âgé, les principales explorations supplémentaires à un bon examen clinique pourraient, en définitive, se limiter à la recherche d une pathologie organique susceptible d expliquer les troubles du transit et de la continence récemment observés (fécalome, tumeur villeuse, cancer du rectum, pathologie inflammatoire intestinale). Les principales données à recueillir lors du bilan clinique d une incontinence fécale sont rapportées dans le tableau : ces données peuvent permettre de guider la prise en charge thérapeutique. Pour une prise en charge thérapeutique mini-invasive Il y a peu de raisons de penser que les propositions de prise en charge thérapeutique non chirurgicale de l incontinence fécale soient différentes chez les malades âgés. En cela, il est licite de proposer un contrôle des troubles du transit, quand ils préexistent, et le recours à des laxatifs locaux, des mucilages et des frénateurs du transit, lorsque cela est nécessaire. Les laxatifs locaux à type de suppositoires exonérateurs peuvent être utilisés pour déclencher un épisode défécatoire chez une personne constipée, mais ils peuvent aussi être Tableau. Principales données à recueillir lors d un examen clinique. Données à rechercher Dermite périanale et escarres Aspect des sous-vêtements Cicatrices périnéales Distance inter-ano-vulvaire Stase rectale post-défécatoire Descente périnéale excessive en poussée Contraction des muscles de la sangle abdominale Contraction volontaire anale Tonus anal de repos Longueur du canal anal Justification L aspect tégumentaire est important à prendre en considération parce qu il peut aggraver le pronostic d une incontinence fécale. La présence de garnitures, et a fortiori de souillures, lors d un examen clinique souligne la sévérité de l incontinence. La présence de cicatrices au niveau des plis radiés de l anus peut orienter vers un défect sphinctérien homolatéral. Une attention toute particulière doit être apportée à la longueur et à l orientation des cicatrices d épisiotomie. Une distance inter-ano-vulvaire courte (moins de 2 cm) doit faire craindre un défect sphinctérien postobstétrical. La présence de matières abondantes dans le rectum après défécation doit être prise en considération, y compris en l absence d allégation fonctionnelle symptomatique. Elle offre des options thérapeutiques simples (laxatifs locaux). Une ballonisation du périnée postérieur en poussée invite à évoquer deux mécanismes étiologiques aux troubles de la continence (neuropathie du périnée descendant, syndrome du prolapsus rectal). Une contraction inappropriée des muscles de la sangle abdominale lors de la contraction anale témoigne d une dyssynergie abdomino- pelvienne facilement accessible à une rééducation. La qualité de la contraction volontaire se mesure à la fois en amplitude et en durée (15 à 30 secondes de tenue). Elle doit être appréciée à la fois à droite et à gauche (zones supposées de défect), mais aussi en regard de la sangle du muscle pubo-rectal (neuropathie). Conventionnellement, un tonus de repos faible témoigne d une insuffisance fonctionnelle du sphincter anal interne (défect, neuro pathie). À l inverse, un bon ou un excellent tonus de repos doit inviter à rechercher une atteinte fonctionnelle ou organique colo-rectale dans la genèse des troubles. Un canal anal fonctionnellement court (moins de 2 cm) est habituel chez les malades incontinents fécaux : il est, dans les études multivariées, l un des éléments physiologiques les plus significativement associés à la sévérité de l incontinence fécale. 232 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XI - n 6 - novembre-décembre 2008

4 utilisés après une première selle pour compléter l évacuation. Les mucilages sont une classe thérapeutique intéressante à utiliser chez les sujets âgés incontinents parce qu ils permettent une régulation de la consistance des selles, y compris à faible dose, chez les malades ayant des selles molles ou liquides. Le lopéramide et l oxyde de lopéramide peuvent être prescrits, en privilégiant de faibles doses quotidiennes plutôt qu un traitement discontinu à la demande. Cette classe thérapeutique agit sur la consistance des selles et la motricité colique, mais ces traitements augmentent aussi les pressions de repos du canal anal chez les malades souffrant d une incontinence fécale dans le cadre d un syndrome de l intestin irritable. Chez les malades constipés et incontinents vivant en institution, P. Chassagne et al. ont pu analyser l efficacité des lavements dans le cadre d un essai prospectif contrôlé randomisé (17). Cette thérapeutique n apportait de bénéfice aux malades que lorsque la vacuité rectale pouvait être acquise par les lavements. Cependant, la différence n était pas statistiquement significative lorsque l on comparait les malades soumis à un traitement laxatif local à ceux qui n en avaient pas. Cette prise en charge thérapeutique peut apparaître de surcroît assez lourde, à la fois pour les malades et pour le personnel qui les prend en charge, parce qu un tiers environ abandonnent cette stratégie à court terme (13, 17, 18). Une surveillance particulière du transit et de la vacuité rectale, la tenue d un calendrier individuel hebdomadaire des selles semblent importants dans la prise en charge des troubles de la continence chez les personnes âgées. Chez elles, les méthodes rééducatives peuvent être proposées pour plusieurs raisons. Il s agit d une solution qu on propose dans d autres champs de prise en charge thérapeutique, tel celui de la rééducation des séquelles neurologiques après accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, l âge ne paraît pas être un élément de mauvais pronostic dans la prise en charge rééducative de l incontinence fécale (19). Cependant, il faut que le programme proposé soit adapté à la correction de troubles précis (commande volontaire insuffisante, dyssynergie abdomino-pelvienne), et qu il n existe pas de trouble cognitif rendant inadaptée une telle approche. Finalement, ces approches sont en pratique peu développées : moins de la moitié des structures hospitalières bénéficient de procédures intégrées de prise en charge de troubles de la continence (20). Les couches et protections représentent aujourd hui encore l essentiel de la prise en charge des troubles de la continence, comme en atteste une étude de pratique récente menée auprès de 186 centres de soins de Birmingham (21) [figure 2]. Conclusion Les troubles de la continence fécale restent une préoccupation importante dans la prise en charge des plaintes rapportées par les personnes âgées. Le symptôme est invalidant, il a un retentissement marqué sur la qualité de vie, et, qui plus est, semble constituer un facteur de mauvais pronostic. Les troubles cognitifs, neurologiques et les troubles du transit et en sont les mécanismes étiologiques les plus importants. En dépit d un éventail thérapeutique large en théorie, les procédures actuellement mises en place restent insuffisantes. Protections Toilette programmée Changement de vêtements Rééducation Couches Autres Figure 2. Principaux modes de prise en charge de l incontinence chez les sujets âgés séjournant dans des structures médicalisées de Birmingham (d après 21). La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XI - n 6 - novembre-décembre

5 L incontinence fécale du sujet âgé Références bibliographiques 1. Damon H, Dumas P, Mion F. Impact de l incontinence et de la constipation sur la qualité de vie. Gastroenterol Clin Biol 2004;28: Sailer M, Bussen D, Debus ES, Fuchs KH, Thiede A. Quality of life in patients with benign anorectal disorders. Br J Surg 1998;85: Denis P, Bercoff E, Bizien MF et al. Prévalence de l incontinence anale de l adulte. Gastroenterol Clin Biol 1992;16: Miner PB. Economic and personal impact of fecal and urinary incontinence. Gastroenterology 2004;126:S8-S Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA. Defecation disorders: a French population survey. Dis Colon Rectum 2006;49: Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J, Redfern S, Kamm MA. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 2003;125: RCP. Incontinence. Causes, management and provision of services. A Working Party of the Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1995;29: Denis P, Bercoff E, Bizien MF et al. Prévalence de l incontinence anale de l adulte. Gastroenterol Clin Biol 1992;16: Johanson JF, Irizarry F, Doughty A. Risk factors for fecal incontinence in a nursing home population. J Clin Gastroenterol 1997;24: Chassagne P, Landrin I, Neveu C et al. Fecal incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis. Am J Med 1999;106: Perry S, Shaw C, McGrother C et al. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut 2002;50: Wang JY, Patterson TR, Hart SL, Varma MG. Fecal incontinence: does age matter? Characteristics of older vs. younger women presenting for treatment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2008;51: Tobin GW, Brocklehurst JC. Faecal incontinence in residential homes for the elderly: prevalence, aetiology and management. Age Ageing 1986;15: Ng SC, Chen GD. Age effects on anorectal pressure in anal continent women with lower urinary tract dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18: Fox JC, Fletcher JG, Zinsmeister AR, Seide B, Riederer SJ, Bharucha AE. Effect of aging on anorectal and pelvic floor functions in females. Dis Colon Rectum 2006;49: Aukee P, Penttinen J, Airaksinen O. The effect of aging on the electromyographic activity of pelvic floor muscles: a comparative study among stress incontinent patients and asymptomatic women. Maturitas 2003;44: Chassagne P, Jego A, Gloc P et al. Does treatment of constipation improve faecal incontinence in institutionalized elderly patients? Age Ageing 2000;29: Schnelle JF, Leung FW. Urinary and fecal incontinence in nursing homes. Gastroenterology 2004;126:S Norton C, Cody JD, Hosker G. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Potter J, Peel P, Mian S et al. National audit of continence care for older people: management of faecal incontinence. Age Ageing 2007;36: Rodriguez NA, Sackley CM, Badger FJ. Exploring the facets of continence care: a continence survey of care homes for older people in Birmingham. J Clin Nurs 2007;16: