Biopsies échoguidées des masses thoraciques. L. Sbihi, S. Lamhamedi, L. Hammani, FZ Gueddari Service de radiologie Hôpital Ibn Sina, Rabat

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1 Biopsies échoguidées des masses thoraciques L. Sbihi, S. Lamhamedi, L. Hammani, FZ Gueddari Service de radiologie Hôpital Ibn Sina, Rabat

2 Introduction La biopsie per-cutanée trans-thoracique guidée par imagerie est indiquée pour l étude des lésions non aisément accessibles à la bronchoscopie (lésions périphériques; lésions nodulaires; masses médiastinales..) La biopsie scanno-guidée est la technique classique, communèment utilisée par la plupart des radiologues interventionnels. La technique écho-guidée devient une méthode de plus en plus acceptée, décrite sur de récentes études comme the undiscovered jewel of interventional radiology

3 Objectifs Démontrer les avantages du guidage échographique. Analyser les données histologiques sur notre cohorte.

4 Matériel et méthodes Etude rétrospective réalisée au sein de notre service sur une durée d une année (juillet 2012-aout 2013). 73 biopsies thoraciques écho-guidées chez 71 patients. Âge moyen: 54ans ; extrêmes: 17-76ans sex ratio: 80% H- 20% F

5 Matériel et méthodes 73 patients : Pulmonaires avec envahissement pariétal: 31 cas, dont 10 Pancoast Tobias. Pulmonaires périphériques +/- envahissement pleural sans envahissement pariétal : 26 cas, dont un cas avec envahissement cardiaque 6 pleurales +/- atteinte pulmonaire. 3 pariétales. 5 médiastinales.

6 Matériel et méthode Choix de la technique de guidage en fonction des données TDM initiales tumeur périphérique latérale, surface de contact pleurale étendue Épaisseur de paroi à traverser faible tumeur périphérique postérieure, surface de contact pleurale faible, épaisseur pariétale importante, ne permettant pas une bonne visualisation de la lésion à l écho

7 Matériel et méthode Choix de la technique de guidage en fonction des données TDM initiales Echo-guidée scanno-guidée

8 Matériel et méthodes Technique Échographe GE voluson 730 Trocarts utilisés: En général: Aiguille à biopsie ata-cut 18G 11 cm Type Gelman (Menghini modifié), parfois 16G Parfois: aiguille semi-automatique 18G 10 cm avec un déploiement de 1 ou 2 cm

9 Matériel et méthode Technique Choix de la position du patient en fonction de la localisation de la tumeur sur le scanner initial Décubitus dorsal ou latéral

10 Matériel et méthodes Technique Asepsie (bétadine) Anesthésie locale (Lidocaïne 2%) Abord perpendiculaire à la plèvre. Raser le bord supérieur de la côte. Ne pas traverser les scissures, éviter les organes nobles Nombre de passages effectués: 1 à 3. Prélèvements mis dans du formol et adressés à l anapath et parfois au laboratoire de bactério

11 Matériel et méthodes Technique Les biopsies ont été réalisées dans différentes positions Décubitus dorsal: 37 cas Décubitus ventral: 23 cas Décubitus latéral: 10 cas Position assise: 3 cas.

12 Matériel et méthodes 1- après repérage de la lésion au scanner et choix de la technique de guidage échographique, on choisit la position Biopsie réalisée en décubitus latéral patiente de 75 ans T. pulmonaire périphérique du segment dorsal du LSD. 1 ère biopsie, scanno-guidée, non concluante. Biopsie écho-guidée: ADK moyennemt différencié

13 Matériel et méthodes 2- Repérage de la lésion à l écho à l aide des sondes profonde et superficielle

14 Matériel et méthodes après le choix de la voie de guidage, le choix de la position et le repérage de la lésion, 3- asepsie 4- anesthésie locale sous contrôle écho Biopsie réalisée en décubitus latéral patiente de 75 ans T. pulmonaire périphérique du segment dorsal du LSD. 1 ère biopsie, scanno-guidée, non concluante. Biopsie écho-guidée: ADK moyennemt différencié

15 Matériel et méthodes 4- biopsie échoguidée

16 Matériel et méthodes Biopsie réalisée en position assise chez une patiente trop dyspnéique pour supporter une biopsie scanno-guidée. Notez l envahissement cardiaque de la tumeur sur l angioscanner expliquant sa dyspnée. Anapath: ADK pléiomorphe

17 Matériel et méthode Abord latéral dans le champ : l aiguille est visualisée sur tout son trajet Abord central hors du champ : seule la pointe de l aiguille est visible dans le champ.

18 Matériel et méthodes Jeune homme de 23 ans, sans antécédents, douleurs thoraciques. Masse extensive pariéto- pulmonaire. Première biopsie réalisée sous scanner non concluante. Refaite sous échographie: actinomycose.

19 Matériel et méthode Technique Précautions avant la biopsie Vérification de l hémostase (TP>50%, Plaquettes>50%;TCA>1.5 * témoin) Arrêt du traitement anticoagulant si nécessaire. Prise d une voie veineuse périphérique de sécurité

20 Matériel et méthode Technique Après la biopsie Contrôle scanner (pour les biopsies pulmonaires, afin de vérifier l absence de pneumothorax et d hémorragie intrapulmonaire) Surveillance 30 min

21 Résultats Anapath: 38 récupérées/ 71 Tumeurs pulmonaires périphériques avec ou sans extension pleurale ou pariétale: Carcinomes Carcinomes indifférenciés et à grandes cellules indifférenciés: 10 cas. CNPC type adénocarcinomes : 10 cas. CNPC type carcinomes épidermoïdes : 4 cas. Tuberculose: 2 cas Tumeurs fibreuses solitaires :2cas. Pneumoblastome : 1 cas

22 Résultats Carcinome à grandes cellules indifférencié ADK pulmonaire Carcinome épidermoide

23 Résultats Anapath: 38 récupérées/ 71 Tumeurs médiastinales ou médiastino-pulmonaires Carcinomes à petites cellules : 3 cas Lymphomes à grandes cellules B: 2 cas Tumeur germinale mixte (séminome et carcinome embryonnaire): 1 cas

24 H 24 ans, masse médiastinale antérieure. Anapath: Tumeur germinale mixte F 36 ans, masse médiastinale antérieure. Anapath: lymphome B

25 Résultats Anapath: 38 récupérées/ 71 Tumeurs pariétales ou pariéto-pulmonaires Plasmocytome costal:1 cas Actinomycose: 1 cas métastase d un carcinome épidermoïde du larynx: 1 cas

26 Résultats F 57 ans, masse costale. Anapath: plasmocytome H 60 ans, masse pariétopulmonaire. Anapath: méta d un CE du larynx

27 Résultats 4 patients ont eu une 2 ème biopsie 2 dont la 1 ère biopsie était effectuée sous scanner, non concluante 2 dont la 1 ère biopsie était écho-guidée 1 insuffisante ne permettant pas une étude IHC: 2 ème biopsie lymphome B à grandes cellules 1 prélèvement hématique avec remaniements inflammatoires non spécifiques: biopsie refaite tuberculose

28 Résultats 1ère biopsie: remaniemnts inflammatoires non spécifiques Éème biopsie: Pleurite tuberculeuse

29 Résultats Complications: Hémoptysie minime résolue spontanément (1 cas) Malaise vagal (1 cas)

30 Discussion La biopsie écho-guidée s avère être une technique efficace Dans la série de Le taux de succès technique est de 97%, équivalent à celui de la biopsie scannoguidée

31 Discussion Le cancer broncho-pulmonaire est la 1 ère cause de mortalité par cancer Bien que notre série ne soit pas très représentative (71 patients), on remarque que la plupart des demandes de biopsies ont concerné des lésions parenchymateuses périphériques, pleurales et/ou pariétales cancéreuses. Les lésions médiastinales sont rares dans notre série (7%).

32 Discussion Les lésions périphériques sont le plus souvent des adénocarcinomes (35%). Les cancers épidermoïdes sont plus souvent proximaux que périphériques. Les carcinomes peu différenciés montrent rapidement des signes d envahissement pariétal, ce qui explique leur fréquence dans notre série (35%).

33 Discussion Les lésions médiastinales antérieures comprennent: Les lymphomes (2 cas) Les tumeurs germinales (1 cas) Les thymomes Les carcinomes neuro-endocrines à petites cellules (généralement médiastinopulmonaires) (2 cas).

34 Discussion De nombreuses études ont prouvé l efficacité de la biopsie écho-guidée des lésions périphériques La plus récente comprend 711 cas de biopsies percutanées guidées par imagerie dont 273 sous écho et le taux de succès technique est de 97%, équivalent à celui de la biopsie scanno-guidée Sheth et al. US Guidance for Thoracic Biopsy: A Valuable Alternative to CT. Radiology 1999; 210: Liao et al. US-guided Transthoracic Cutting Biopsy for Peripheral Thoracic Lesions Less than 3 cm in Diameter. Radiology 2000; Sconfienza et al. Pleural and peripheral lung lesions: comparison of US-and CT-guided biopsy. Radiology march 2013;266 (3): 930-5

35 Discussion La biopsie écho-guidée permet un gain de temps indéniable Dans la série de Sconfienza, la durée moyenne de la procédure est réduite de 42%: 588 sec au scanner versus 295 sec à l écho Sconfienza et al. Pleural and peripheral lung lesions: comparison of us-and CT-guided biopsy. Radiology march2013;266 (3): 930-5

36 Discussion Les complications sont rares, même lorsqu il s agit de petites lésions* Il est nécessaire cependant de bien maîtriser la technique la pointe du trocart ne doit pas dépasser le bord profond du nodule, pour diminuer le risque de pneumothorax Liao et al. US-guided Transthoracic Cutting Biopsy for Peripheral Thoracic Lesions Less than 3 cm in Diameter. Radiology 2000; 686

37 Sconfienza et al. Pleural and peripheral lung lesions: comparison of us-and CT-guided biopsy. Radiology march2013;266 (3): Liao et al. US-guided Transthoracic Cutting Biopsy for Peripheral Thoracic Lesions Less than 3 cm in Diameter. Radiology 2000; 686 Discussion L avantage indéniable par rapport au scanner est la réalisation du geste en temps réel permettant la synchronisation du mouvement de l aiguille avec les mouvements respiratoires. La technique de fluoroscanner permet de s approcher de cette vision en temps réel mais n est pas disponible partout et est irradiante.

38 Discussion De plus, la biopsie échoguidée est possible dans toutes les positions, en particulier en position assise chez les patients dyspnéiques qui ne peuvent pas supporter le décubitus dorsal.

39 Discussion Un autre avantage considérable est la visualisation des vaisseaux grâce au doppler, en particulier pour les tumeurs de l apex englobant les vaisseaux sous-claviers et les lésions médiastinales. Il est ainsi possible de procéder à la biopsie tout en évitant les vaisseaux sur le trajet Au scanner il est nécessaire d injecter du produit de contraste avant la biopsie afin de déterminer une trajectoire évitant les vaisseaux Repérage au doppler de l artère sous-clavière droite englobée par une tumeur de l apex pulmonaire

40 Discussion Repérage de l aorte et de l artère thoracique interne et biopsie latéro-sternale d une masse médiastinale

41 Conclusion La biopsie écho-guidée est une procédure micro invasive ayant de nombreux avantages aussi efficace que la biopsie sous scanner Plus rapide Plus disponible Moins onéreuse Sans irradiation La biopsie pourra être proposée, sans danger, pour les lésions périphériques et les lésions médiastinales, à condition de maîtriser la technique et de bien visualiser la cible à l échographie