Fiche d évolution réglementaire N 137v3

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1 Fiche d évolution réglementaire N 137v3 Convention médicale 2016 : nouvelles Date d application de la mesure : 01/05/2017 Textes associés : Convention médicale d=a7ff98a5aee775d66820ab889a9f8c.t nationale 2016 pdila22v_3?cidtexte=jorftext Arrêté du 20/10/2016 8&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieL paru au JO du ien=id&idjo=jorf 23/10/ sessionid=5cdd6c349d07186b2dca0b6836b FF4BA.tpdila11v_2?cidTexte=JORFTEXT &dateTexte=&oldAction=rechJO&c ategorielien=id&idjo=jorfcont Décision du 23/02/2017 parue au JO du 27/04/2017 Professionnels de Santé concernés : Médecins Cahier des Charges SESAM-Vitale concerné: 1.40 Référentiel TLA concerné : Oui Contexte de l évolution La convention médicale nationale parue au JO du 23/10/2016 prévoit, à l article , la mise en place de plusieurs majorations spécifiques : Pour les spécialités «médecine générale» et «les spécialistes en médecine générale avec diplôme ou reconnus par l ordre» - lorsqu un médecin généraliste, quel que soit son secteur d exercice, effectue auprès d un enfant âgé de 0 à 6 ans, une consultation ou une visite, ce dernier peut coter une majoration unique «Majoration Enfant Généraliste MEG». Pour la spécialité «pédiatrie» - Lorsqu un pédiatre, quel que soit son secteur d exercice, effectue auprès d un enfant âgé de 0 à 2 ans, une consultation ou une visite, ce dernier peut coter une majoration spécifique «Nouveau Forfait Pédiatrique NFP». - Lorsqu un pédiatre, de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée tels que définis aux articles 40 et suivants, effectue auprès d un enfant âgé de 2 à 6 ans et de 6 à 16 ans (pour les enfants qui ne sont pas adressés pas le médecin traitant pour cette dernière tranche d âge), une consultation ou une visite, ce dernier peut coter une majoration «Nouveau Forfait Enfant NFE». Ce dernier peut coter auprès des enfants de 0 à 6 ans une majoration spécifique «Majoration Enfant Pédiatre MEP» qui est cumulable avec les majorations NFP et NFE Les trois majorations MEP, NFP et NFE ne sont pas cumulables avec la MCS et la MPC. Ces nouvelles majorations remplaceront à terme les majorations MNO, MGE, FPE, MPE, MNP.

2 Fiche d évolution Réglementaire n 137v3 Convention médicale 2016 : nouvelles Modalité de mise en œuvre Légende Détail de l évolution A cet effet sont créés les codes prestations : - MEG : Majoration Enfant Généraliste - MEP : Majoration Enfant Pédiatre - NFE : Nouveau Forfait Enfant - NFP : Nouveau Forfait Pédiatrique Texte surligné en jaune Texte surligné en bleu Texte surligné en gris Texte barré en bleu Ajouts par rapport au CDC SESAM-Vitale Modifications par rapport à la précédente version de la fiche Evolutions du format des tables pour le palier Addendum 7 Suppressions par rapport à la précédente version de la fiche Les modifications apportées à la table 1 de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 1 : table des codes prestations Date Groupe Top Origine Code de fin Type de Type de Libellé du code prestation fonctionnel prestation Prestation de prestation nomenclature affiné (***)) (**) validité général détail / / / / / / / / / MEG Majoration Enfant Généraliste Secondaire NGAP so so Non PS MEP Majoration Enfant Pédiatre Secondaire NGAP so so Non PS NFE Nouveau Forfait Enfant Secondaire NGAP so so Non PS NFP Nouveau Forfait Pédiatrique Secondaire NGAP so so Non PS / / / / / / / / / (*) Uniquement en version 1.40 Addendum 2bis et suivantes (**) Uniquement en version 1.40 Addendum 6 et suivantes (***) Uniquement en version 1.40 Addendum 7 et suivantes Référence : CDC-FR-137v3 page 2 sur 6

3 Fiche d évolution Réglementaire n 137v3 Convention médicale 2016 : nouvelles Les modifications apportées à la table 2 de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 2 : table des compatibilités entre codes prestations et spécialités de professionnels de santé Libellé Code prestation MEG MEP NFE NFP 01 Médecine générale X 02 Anesthésie-Réanimation Anesthésiologie-Réa. Chir. 03 Cardiologie Pathologie cardio-vasculaire 04 Chirurgie générale 05 Dermatologie et Vénéréologie 06 Radiologie Radiodiagnostic et imagerie 07 Gynécologie obstétrique 08 Gastro-Entérologie et Hépathologie 09 Médecine interne 10 Neuro-Chirurgie 11 Oto-Rhino-Laryngologie Pédiatrie X X X 13 Pneumologie 14 Rhumatologie 15 Ophtalmologie 16 Chirurgie urologique 17 Neuro-Psychiatrie 18 Stomatologie 19 Dentiste, Chirurgien Dentiste 20 (1) Réanimation médicale 21 Sage-femme 22 (2) Spécialiste en Médecine générale avec diplôme X 23 (2) Spécialiste en Médecine générale reconnu par l ordre X 24 Infirmier 26 Masseur Kinésithérapeute 27 Pédicure Podologue 28 Orthophoniste 29 Orthoptiste 30 Laboratoire d analyses médicales 31 Rééducation Réadaptation Fonctionnelle 32 Neurologie 33 Psychiatrie 34 (1) Gériatrie 35 Néphrologie 36 Chirurgien dentiste spécialitéste O.D.F. 37 Anato. Cyto. Anatomo-Cyto-Pathologie 38 Directeur Laboratoire Médecin biologiste 39 Laboratoire Polyvalent Référence : CDC-FR-137v3 page 3 sur 6

4 Fiche d évolution Réglementaire n 137v3 Convention médicale 2016 : nouvelles 40 Laboratoire d anatomo-cyto-pathologie 41 Chirurgie orthopédique et traumatologie 42 Endocrinologie, et Métabolisme 43 Chirurgie infantile 44 Chirurgie maxillo-faciale 45 Chirurgie Maxillo-faciale, et stomatologie 46 Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 47 Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 48 Chirurgie vasculaire 49 Chirurgie viscérale et digestive 50 Pharmacien d officine 51 Pharmacien mutualiste 53 (3) Chirurgien Dentiste spécialité C.O. 54 (3) Chirurgien Dentiste spécialité M.B.D. 60 (2) Prestataire de type société 61 (2) Prestataire de type artisan 62 (2) Prestataire de type association 63 (2) Orthèsistes 64 (2) Opticien Optique médicale 65 (2) Audioprothèsistes 66 (2) Epithésiste Oculariste Prothèses oculaires et faciales 67 (2) Podo-orthèsistes 68 (2) Orthoprothèsistes 69 (3) Chirurgie orale 70 Gynécologie médicale 71 Hématologie 72 Médecine nucléaire 73 Oncologie médicale 74 Oncologie radiothérapique 75 Psychiatrie de l enfant et de l adolescent 76 Radiothérapie 77 Obstétrique 78 Génétique médicale 79 (1) Gyn. Obstétrique et Gynécologie médicale 80 (1) Santé publique et médecine sociale (1) uniquement en version 1.40 Addendum 3 et suivantes (2) uniquement en version 1.40 Addendum 6 et suivantes (3) uniquement en version 1.40 Addendum 7 et suivantes Référence : CDC-FR-137v3 page 4 sur 6

5 Fiche d évolution Réglementaire n 137v3 Convention médicale 2016 : nouvelles Les modifications apportées à la table 3 de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 3 : table des compatibilités entre les codes prestations et qualité du bénéficiaire Libellé Code prestation MEG MEP NFE NFP Assuré Ascendant, descendant, collatéraux ascendants Conjoint Conjoint divorcé Concubin Conjoint séparé Enfant Conjoint veuf Autre ayant-droits Age min (*) mois années 2 Age max (*) mois années (*) Uniquement à partir des versions 1.40 Addendum 2bis et suivantes 1 = oui Les modifications apportées à la table 4 de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 4 : table des compatibilités entre les codes prestations et plusieurs concepts (nature d assurance, coefficient..) Libellé Code prestation MEG MEP NFE NFP Compatibilité de avec la nature d assurance maladie O O O O Compatibilité de avec la nature d assurance maternité O O O O Compatibilité de avec la nature d assurance AT N N O N Compatibilité de avec la nature d assurance Soins Médicaux Gratuits (3) O O O O Nécessité d une prescription N N N N Nécessité d un coefficient O O O O Valeurs minimales et maximales du coefficient so so so so Compatibilité de avec des indemnités de déplacement N (**) N (**) N (**) N (**) Compatibilité de avec une majoration (1) d urgence, nuit, dimanche, férié so so so so Férié so so so so Compatibilité de avec une majoration (2) Nuit so so so so Urgence so so so so T.R théorique (Régime général - Régime agricole - ENIM - CNMSS - CCIP- CAVIMAC - Sections Locales Mutualistes RSI 70% 70% 70% 70% Sénat Assemblée Nationale Port Autonome Bordeaux) T.R. théorique CRPCEN 85% 85% 85% 85% Date d effet des taux (4) 01/05/17 01/05/17 01/05/17 01/05/17 (**) La compatibilité s effectue avec support (1) Hors version Addendum 4 (2) Uniquement en version Addendum 4 et suivantes (3) Uniquement en version Addendum 6 et suivantes (4) Uniquement en version Addendum 7 et suivantes Référence : CDC-FR-137v3 page 5 sur 6

6 Fiche d évolution Réglementaire n 137v3 Convention médicale 2016 : nouvelles Les modifications apportées à la table 7 de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table 7 : table des compatibilités entre les codes prestations et le qualificatif de la dépense Libellé Code prestation MEG MEP NFE NFP Gratuit Déplacement non prescrit Dépassement exigence Entente directe Non remboursable Dépassement autorisé* Dépassement maîtrisé*** Cumul dépassement autorisé et entente directe* Cumul dépassement maîtrisé et exigence*** Prise en charge SMG** * uniquement en version 1.40 Addendum 2bis et suivantes **uniquement en version 1.40 Addendum 6 et suivantes ***supprimé en version 1.40 Addendum 7 et suivantes Les modifications apportées à la table de l annexe 2 du Cahier des Charges SESAM-Vitale sont les suivantes : Table : table des codes prestation obligatoirement associés Code prestation de type secondaire (Acte ne pouvant être seul) / MDN MEG MEP / NFE NFP PAV / / V VS Code prestation associé (de type «support») C CS V VS G GS VG VGS C CS G GS V VG VGS VS / C CS G GS V VG VGS VS C CS G GS V VG VGS VS ACO ADA ADC ADE ATM K KC KE SF / Remarque : la création des codes G, GS, VG et VGS fait l objet de la fiche réglementaire n 140 Référence : CDC-FR-137v3 page 6 sur 6

7 Test n 1 FSE en TP - - CPS 01 GENE Situation au regard du parcours de : CV 0102 ARTHUR s Assurance maladie GS (PU 25,00) 02/05/ /05/ ,00 25,00 70% code 0 17,50 0,00 0,00 MEG (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 70% code 0 3,50 0,00 0, ,00 30,00 21,00 0,00 0,00 1

8 Test n 2 FSE en TP - Pas de code situation 0103 en carte vitale à la date des mais le Professionnel de Santé décide de sélectionner la nature d assurance maternité - CPS 01 GENE Situation au regard du parcours de : Le professionnel de santé est le médecin traitant.ips à T / TOP MT à O. CV 02 ADELE Assurance maternité Date d accouchement: 25/04/2017 s VGS (PU 25,00) 02/05/ /05/ ,00 25,00 100% code 0 25,00 0,00 0,00 MEG (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 100% code 0 5,00 0,00 0,00 MD (PU 10,00) 02/05/ /05/ ,00 10,00 100% code 0 10,00 0,00 0, ,00 40,00 40,00 0,00 0,00 2

9 Test n 3 CAS NON PASSANT - - Motif du refus: la majoration MEG est incompatible avec un patient âgé de plus de 6 ans. CPS 01 GENE Situation au regard du parcours de : CV 0102 ALEXIS s Assurance maladie GS (PU 25,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 MEG (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0, ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3

10 Test n 5 FSE en TP - - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 ARTHUR s Assurance maladie CS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 MEP (PU 4,00) 02/05/ /05/2017 4,00 4,00 70% code 0 2,80 0,00 0,00 27,00 27,00 18,90 0,00 0,00 4

11 Test n 6 FSE en TP - Pas de code situation 0103 en carte vitale à la date des mais le Professionnel de Santé décide de sélectionner la nature d assurance maternité - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : Le professionnel de santé est le médecin traitant. IPS à T / TOP MT à O. CV 02 ADELE Assurance maternité Date d accouchement: 25/04/2017 s VS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 100% code 0 23,00 0,00 0,00 MEP (PU 4,00) 02/05/ /05/2017 4,00 4,00 100% code 0 4,00 0,00 0,00 ID (PU 3,81) 02/05/ /05/2017 3,81 3,81 100% code 0 3,81 0,00 0,00 30,81 30,81 30,81 0,00 0,00 5

12 Test n 8 CAS NON PASSANT - - Motif du refus: la majoration MEP n est pas compatible avec un patient âgé de plus de 6 ans. CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 ALEXIS s Assurance maladie CS (PU 23,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 MEP (PU 4,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6

13 Test n 9 FSE en TP - Acte pouvant être pratiqué par un pédiatre à honoraires opposables (secteur 1) ou de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM, en remplacement du CAS) Pour ce test, le médecin est de secteur 1 - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 DESIRE s Assurance maladie VS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 NFE (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 70% code 0 3,50 0,00 0,00 ID (PU 3,81) 02/05/ /05/2017 3,81 3,81 70% code 0 2,67 0,00 0,00 31,81 31,81 22,27 0,00 0,00 7

14 Test n 10 FSE en TP - Acte pouvant être pratiqué par un pédiatre à honoraires opposables (secteur 1) ou de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM, en remplacement du CAS) Pour ce test, le médecin est de secteur 1 Pas de code situation 0103 en carte vitale à la date des mais le Professionnel de Santé décide de sélectionner la nature d assurance maternité - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : Le professionnel de santé est le médecin traitant. IPS à T / TOP MT à O. CV 02 ADELE Assurance maternité Date d accouchement: 25/04/2017 s CS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 100% code 0 23,00 0,00 0,00 NFE (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 100% code 0 5,00 0,00 0,00 28,00 28,00 28,00 0,00 0,00 8

15 Test n 11 FSE en TP - Acte pouvant être pratiqué par un pédiatre à honoraires opposables (secteur 1) ou de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM, en remplacement du CAS) Pour ce test, le médecin est de secteur 1 - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 AGNES Assurance maladie s CS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 NFE (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 70% code 0 3,50 0,00 0,00 28,00 28,00 19,60 0,00 0,00 9

16 Test n 13 CAS NON PASSANT -. - Motif du rejet: la majoration NFE ne peut être e que par un pédiatre. CPS 01 GENE Situation au regard du parcours de : CV 0102 DESIRE s Assurance maladie GS (PU 25,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 NFE (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0, ,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10

17 Test n 14 FSE en TP - - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 ARTHUR Assurance maladie s VS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 NFP (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 70% code 0 3,50 0,00 0,00 ID (PU 3,81) 02/05/ /05/2017 3,81 3,81 70% code 0 2,67 0,00 0,00 31,81 31,81 22,27 0,00 0,00 11

18 Test n 15 FSE en TP - Pas de code situation 0103 en carte vitale à la date des mais le Professionnel de Santé décide de sélectionner la nature d assurance maternité - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : Le professionnel de santé est le médecin traitant. IPS à T / TOP MT à O. CV 02 ADELE Assurance maternité Date d accouchement: 25/04/2017. s CS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 100% code 0 23,00 0,00 0,00 NFP (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 100% code 0 5,00 0,00 0,00 28,00 28,00 28,00 0,00 0,00

19 Test n 16 CAS NON PASSANT - - Motif du refus: la majoration NFP n est pas compatible avec un bénéficiaire âgé de plus de 2 ans. CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 DESIRE s Assurance maladie CS (PU 23,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 NFP (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 0,00 0,00 0% code 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 13

20 Test n 18 FSE en TP -. - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 DESIRE s Assurance maladie CS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 NFE (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 70% code 0 3,50 0,00 0,00 MEP (PU 4,00) 02/05/ /05/2017 4,00 4,00 70% code 0 2,80 0,00 0,00 32,00 32,00 22,40 0,00 0,00 14

21 Test n 19 FSE en TP -. - CPS ENFANT Situation au regard du parcours de : CV 0102 ARTHUR Assurance maladie s CS (PU 23,00) 02/05/ /05/ ,00 23,00 70% code 0 16,10 0,00 0,00 NFP (PU 5,00) 02/05/ /05/2017 5,00 5,00 70% code 0 3,50 0,00 0,00 MEP (PU 4,00) 02/05/ /05/2017 4,00 4,00 70% code 0 2,80 0,00 0,00 32,00 32,00 22,40 0,00 0,00 15

22 C.N.D.A Demande d agrément ou d homologation pour l intégration d une fiche réglementaire ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR (remplir 1 engagement par logiciel) Je soussigné,, agissant en qualité de pour la société, atteste sur l'honneur que le logiciel intitulé.. dans sa version n 1, pour système (OS). intègre correctement :. L évolution liée à la fiche réglementaire n Version du cahier des charges de référence (rayer la mention inutile) : 1.31 / 1.40 ou Version du référentiel d'homologation (rayer la mention inutile) : DI version.. / TLA version Identification des s transmises sur le frontal du CNDA : 1. Tableau récapitulatif à compléter : Carte CPS utilisée n de facturation du PS Régime transmission des cas de facturation N LOT N FACTURE Nom des Fichiers (Groupe de données champ 2 ou Type 000 pos 50-55) Je joins à cette attestation la(es) copie(s) d'écran correspondant aux cas de tests non passant correspondant à la fiche réglementaire prise en compte 2. Fait le.à.. Signature du représentant et cachet de la société 1 évolution obligatoire du n de version sur les 4 premiers caractères par rapport à la dernière version agréée. 2 si prévus dans les cas de tests de la fiche réglementaire prise en compte. ENGAGEMENT_FR_v1.1 version 1.1

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