La péritonite aigue est due à une inflammation ou une infection aigue du péritoine Une urgence chirurgicale,d où l intérêt de diagnostic précoce

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Monique Dupuis
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2 La péritonite aigue est due à une inflammation ou une infection aigue du péritoine Une urgence chirurgicale,d où l intérêt de diagnostic précoce La TDM,en raison de sa bonne résolution spatiale, reste la méthode de choix pour l exploration des péritonites

3 Connaitre les techniques de réalisation d un scanner dans le cadre de péritonite aigue Connaitre la sémiologie radiologique des péritonites Savoir orienter la démarche diagnostique étiologique à partir des données cliniques et scannographiques.

4 Examen de référence Acquisitions axiales volumiques avant et après injection du produit de contraste. Reconstructions 2D et 3D Contre indication :grossesse, allergie à un produit de contraste iodé, insuffisance rénale

5 Le péritoine se divise en : - Péritoine pariétal - Péritoine viscéral Cavité péritonéale la cavité péritonéale contient : les mésos Les épiploons Les ligaments délimitant les différents espaces Les vaisseaux Les lymphatiques La graisse

6 FP FV FP Les feuillet pariétal (FP) tapissant la paroi de la cavité abdominale, et viscéral (FV) tapissant l organe(foie).

Le ligament falciforme, contenant le ligament rond (atrophie veine ombilicale) Le ligament coronaire, délimite l area nuda (non péritonisée) ; il regroupe les deux Ligaments triangulaires droit et

7 Le ligament falciforme, contenant le ligament rond (atrophie veine ombilicale) Le ligament coronaire, délimite l area nuda (non péritonisée) ; il regroupe les deux Ligaments triangulaires droit et gauche Le ligament hépato-gastrique + Le ligament hépatoduodénal = petit omentum Le ligament gastro-colique : bord supérieur du grand omentum Les ligaments périspléniques : Gastro-splénique Spléno-pancréatique Phrénico-colique isole la loge splénique de l espace sousmésocolique

8 Le Ligament falciforme du foie TDM en coupe axiale illustrant les rapports du ligament gastrohépatique

9 Ligament gastro-splénique Ligament hépato-duodénal

$divise l étage sous mésocolique en deux espaces infracoliques droit et gauche Mésosigmoïde Grand omentum Replis et$

10 Méso colon transverse: se poursuit latéralement par le ligament phrénico-colique gauche et le ligament duodéno-colique droit Mésentère et sa sa racine implantée entre l angleduodéno-jéjunal et le carrefour iléocæcal, il divise l étage sous mésocolique en deux espaces infracoliques droit et gauche Mésosigmoïde Grand omentum Replis et culs de sac péritonéaux pelviens : Cul de sac de Douglas (recto-génital) Latéraux et pré-vésicaux Ligament large avec les 3 replis

11 Racine du mésentère est marquée par les vaisseaux mésentériques entourés par la graisse mésentérique

12 Mésentère

13 Gouttières pariéto-coliques

14 Cul De Sac Latéro-vésicaux

15 Cul De Sac De Douglas

16 Développée en arrière de l estomac communique avec la grande cavité péritonéale par le foramen épiploïque (ou hiatus de Winslow)

17 Arrière-cavité des épiploons

18 Sus et sous mésocolique Droit : Espace sous phrénique Droit - Espace sous hépatique Droit - Gouttière pariéto-colique Droit - FID Etage sus mésocolique sous mésocolique Sus et sous mésocolique Gauche : Le ligament phrénico-colique : une barrière entre les étages sus et sous mésocoliques Pas de communication sus et sous mésocolique

19 Pneumopéritoine Epanchement péritonéal inflammation de la graisse péritonéale Iléus réflexe

20 Traduit une perforation spontanée d un organe creux TDM +++: détection des petits pneumopéritoines et leur topographie bulles d air extraluminales entre les anses ou entre les réflexions mésentériques.

21 Épanchements liquidiens, Collection ou cloisonné Au niveau des replis péritonéaux, sous phréniques et sous-hépatiques postérieurs.

22 Un épaississement pariétal et une infiltration de la graisse péritonéale péri lésionnelle

23 un iléus paralytique Une protection provisoire de l'infection contre la généralisation Distension harmonieuse du grê1e et du colon sans obstacle

24 Péritonites primitives Péritonite spontanée de l adulte(hiv) Tuberculose péritonéale Péritonite spontanée du cirrhotique Péritonites secondaires: Par perforation : Ulcère duodénal ou gastrique (cancer) Appendiculaire Colique: diverticules, cancer, perforation diastatique Du grêle: occlusion, hernie étranglée, nécrose ischémique, ulcères, tumeurs, fièvre typhoïde, Meckel, etc.. Vésiculaire Plaies et contusions Par diffusion : Cholécystites Appendicites Sigmoïdites Pelvi-péritonites (d'origine génitale chez la femme) Péritonites tertiaires Post-opératoires Iatrogènes Dialyse péritonéale

25 Perforation duodénale (ulcère) Perforations gastriques (ulcère, cancer) Perforations coliques (cancer,sigmoidite) Perforations du grêle (ulcère, tumeur, contusion)

26 TDM en coupe axiale : syndrome occlusif colique sur tumeur avec perforation en amont

27 TDM en coupe axiale et reconstruction coronale: épaississement colique tumoral sténosant ( étoile) avec perforation en amont et des collections abdominales(flèches)

28 Péritonite aigue barytée sur tumeur colique perforée

29 ATCD biliaires (lithiase vésiculaire),ictère Diagnostic différentiel: pancréatite aigue+++ Mécanisme: perforation vésiculaire (lithiasique) spontanée traumatisme abdominal intervention chirurgicale sur les voies biliaires ou sur le foie.

30 TDM en coupes axiales :Tableau Pancréatite aigue par rupture d un kyste hydatique pancréatique

31 Douleur fébrile de FIG TDM: Pneumopéritoine Infiltration de la graisse péri sigmoïdienne Épanchement intra-péritonéale Complications(phlegmon, abcès, fistule sigmoido-vésicale.)

32 Douleur de FID avec fébricule Inaugurale, ou compliquer un abcès ou un plastron appendiculaire En TDM: Epanchement liquidien péritonéal Pneumopéritoine autour du caecum, Prise de contraste et épaississement péritonéal Infiltration de la graisse mésentérique.

33 TDM en coupes axiales: Péritonite aigue par perforation appendiculaire :appendice épaissi ( )associé à des collections pelvienne renfermant de l air ( ) et un épanchement intrapéritonéal ( )

34 Après chirurgie viscérale perforation digestive postopératoire ou lachage anastomotique En TDM: Pneumopéritoine normal en postopératoire (plusieurs semaines) Epanchements liquidiens libres Épanchements cloisonnés ou collections Iléus reflexe

35 TDM coupes axiales:péritonite aigue post opératoire après hémi- colectomie droite pour tumeur colique (pneumpéritoine ( ) et épanchement péritonéal( )

36 Contexte de traumatisme Traumatisme pénétrant ou fermé En TDM: Hémpéritoine Lésions d organes pleins Perforations digestives Hémorragie active

37 TDM coupes axiale :Péritonite aigue par perforation grêlique chez un jeune de 30 ans après une chute de 3mètres (pneumopéritoine mieux visible en élargissant les fenêtres)

38 TDM en coupes axiales traumatisme par coups de sabot chez un jeune de 24 ans Lacération hépatique associé à un hémopéritoine

39 Chez la femme Origine génitale Complication d une salpingite

40 TDM en coupes axiales: Pelvipéritonite chez une une Jeune femme de 30ans

41 TDM coupes axiales: Péritonite aigue chez un patient Sous Dialyse péritonéale

42 La péritonite aigue est une urgence chirurgicale La TDM reste l examen de référence dans l exploration des péritonites aigues Un diagnostic précoce et une attitude thérapeutique adéquate, permet d améliorer le pronostic

43 Dans la péritonite aigue, La TDM: a - Examen de choix b - Injection de produit de contraste est indispensable c - n est pas performante pour détecter les petits pneumopéritoine La péritonite aigue: a - est une urgence chirurgicale b - l échographie est performante pour le diagnostic c - le pneumopéritoine est toujours présent Les étiologies de la péritonite aigue: a - La perforation digestive est l étiologie la plus fréquente b - La péritonite par diffusion est très rare c - le diagnostic étiologique est indispensable pour le traitement des péritonites

1. Gazejust J, Castaglioli B, Bessoud B, Rangheard AS, Rocher L, Menu Y ; Le scanner multi détecteurs améliore la détection des perforations d ulcères gastro duodénaux ; J Radiol 2007 ; 88 : 53-7 2.

44 1. Gazejust J, Castaglioli B, Bessoud B, Rangheard AS, Rocher L, Menu Y ; Le scanner multi détecteurs améliore la détection des perforations d ulcères gastro duodénaux ; J Radiol 2007 ; 88 : Healy JC, Reznek R. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and pathological processes. Eur Radiol 1998 ; 8 : MaitrE S, Musset D ; Explorations radiologiques dans le diagnostic des péritonites aigues ; Med Mal Infect ; 25, Spécial : Régent D, Laurent V, Cannard L, Leclerc JC, Tissier S, Nicolas M, Barbary C ; Le péritoine «témoin» de la pathologie abdomino-pelvienne ; J Radiol 2004;85: Sam JW, Jacobs JE, Birbaum BE. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics 2002 ; 22 : Taourel P, Baud C, Lesnik A, Le Guen V, Pujol J, Bruel J-M ; le péritoine acteur de la pathologie abdominale,j Radiol 2004 ;85 : Taourel P, Bruel J-M ; Apport de l imagerie dans les urgences du tube digestif ; Gastroentrol Clin Biol 2001; 25 : B178-B Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT. Evaluation of acute abdomen. Radiographic 2000 ; 20 :

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