C. Rousseau-Cullet, R. Vialle, T. Cassan, S. Boucebci, J-P Tasu

Transcription

1 Application des recommandations de la Haute Autorité de Santé pour la prescription des radiographies d Abdomen Sans Préparation au Service d Accueil des Urgences C. Rousseau-Cullet, R. Vialle, T. Cassan, S. Boucebci, J-P Tasu

2 OBJECTIF Evaluer la pertinence de nos co-prescriptions d Abdomen Sans Préparation (ASP) Service d Accueil des Urgences (SAU) du CHU de Poitiers Comparativement aux recommandations de la Haute autorité de Santé (HAS) publiées en 2009

3 Introduction Précédentes études: Pertinence des ASP dans les pathologies abdominales aiguës dans un SAU Caractère trop systématique de prescription Tissier M et al. Journal de Radiologie Faible sensibilité, spécificité, et précision diagnostique Gans SL et al. Int J Gen Med Nécessité de référentiels de bonnes pratiques Institutionnel Karkhanis S et al. Eur J Emerg Med. 2009, Jackson K et al. Emerg Med J Etats-Unis, Royaume-Uni, France Les recommandations de la HAS : Notre étude: Publications sur prescription des ASP en 2009 Reférentiel validé des «indications» et «non indications» Ces recommandations sont-elles appliquées? Sont-elles applicables?

4 Introduction Aucune étude publiée n a étudié le respect ni la pertinence de ces nouvelles recommandations Réflexion sur une fiche d aide à la prescription

5 Plan Matériels et méthodes: Sélection des patients Recueil des données Analyse statistique Résultats: Adultes Enfants Discussion Conclusion

6 Matériels et méthodes

7 Matériels et méthodes ETUDE: Unicentrique, CHU de Poitiers SAU adultes et pédiatriques Rétrospective réalisée sur l année 2011

8 Sélection des patients : Matériels et méthodes Critères d inclusion : Patient ayant consulté en externe au SAU ASP prescrit et réalisé aux Urgences Radiologiques, acté dans le RIS, archivé dans le PACS Dossier patient informatisé complet accessible dans le logiciel informatisé des urgences Population : Groupe enfant < 18 ans Groupe adulte 18ans

9 Sélection des patients : Matériels et méthodes Critères d exclusion : ASP réalisés aux Urgences Radiologiques chez les patients hospitalisés (soirs, week-ends, jours fériés) ASP non acté dans le RIS ou non archivé dans le PACS Dossier médical incomplet ou inaccessible

10 Recueil des données : Matériels et méthodes Données du dossier : Indication clinique Recommandée/ Non Recommandée Incidence sur la prise en charge Modifiée ou non Réalisation d une imagerie complémentaire/ Délais Devenir des patients : Hospitalisation, Chirurgie, Retour à domicile ASP : Relecture des ASP non recommandés Normaux ou Pathologiques

11 Matériels et méthodes Analyse statistique : Analyse statistique descriptive Analyse statistique comparative par tests de Fisher Différence significative si p < 0,05

12 Matériels et méthodes Critère de jugement principal : Nombre de prescriptions d ASP respectant les recommandations de la HAS Critères secondaires : Étude des motifs de prescriptions hors recommandations ASP pathologiques ou normaux Incidence sur la prise en charge Réalisation d une imagerie complémentaire Devenir des patients

13 Résultats

14 Résultats 840 dossiers randomisés : 40 exclus secondairement : 18 ASP non archivé dans le PACS 14 Dossiers incomplets ou inaccessibles dans les logiciels dédiés 8 erreurs de cotation dans le RIS

15 Résultats 800 dossiers inclus : 481 Adultes, 319 Enfants Sexe ratio H/F=0,92 12,3% prescriptions suivaient les recommandations Différence non significative entre les deux groupes adultes enfants RECOMMANDÉS NON RECOMMANDÉS

16 Résultats 800 dossiers inclus : 101 ASP pathologiques sur 702 non recommandés 72 chez les adultes 29 chez les enfants < p=0, imageries complémentaires prescrites 146 chez les adultes 38 chez les enfants < 52,7% d imageries complémentaires prescrites chez les adultes si ASP pathologiques 27,6% si ASP normal < p<0,001 p<0,0001

17 ADULTES

18 Résultats 481 Adultes 13,7% 86,3% 66 ASP recommandés 415 ASP non recommandés 86,4% 13,6% 57 pathologies digestives 9 pathologies urogénitales 86% 77,8% 49 bilans de constipation chez PA et milieu psy 7 suivi de coliques néphrétiques 15% 35,2% p=0,007 < 10 Examens d imagerie 135 Examens d imagerie complémentaires complémentaires

19 Résultats 481 Adultes 13,7% 86,3% 66 ASP recommandés 415 ASP non recommandés 68,9% 16,6% 14,5% 286 pathologies digestives 69 pathologies uro-génitales 60 extra abdominales 63% 14,3% 86,9% 180 douleurs abdominales 41 syndromes occlusifs 60 coliques néphrétiques 11,1% 46,3% 21,6% 20 ASP pathologiques < 19 ASP pathologiques < 13 ASP pathologiques p 0,04

20 Résultats Examens non recommandés 180 douleurs abdominales 60 coliques néphrétiques 27,2% 72,8% 51,7% 48,3% 49 imageries complémentaires 131 ASP seuls 31 ASP seuls 29 imageries complémentaires 69% 87% 40 Hospitalisations 91 retours à domicile 27 ASP normaux PEC selon la clinique et biologie ASP : n a pas modifié la prise en charge PEC selon la clinique et biologie ASP : n a pas modifié la prise en charge 69% 42 retours à domicile

21 Résultats Examens non recommandés 41 syndromes occlusifs 180 douleurs abdominales 29 imageries complémentaires 70,7% 29,3% 12 ASP SEULS 8 positifs pour occlusion 131 ASP SEULS 4 positifs Pour occlusion = 12 patients en post opératoire récent ou stade palliatif d un cancer ASP : modification de la prise en charge 2,9% des ASP non recommandés

22 ENFANTS

23 Résultats 319 Enfants 10% 90% 32 ASP recommandés 287 ASP non recommandés 50% 40,6% 16 ingestions de corps étrangers 100% 77% 13 douleurs abdominales Aucune imagerie complémentaire 10 imageries complémentaires 100% 16 retours à domicile 69% 9 hospitalisations

24 Résultats 319 Enfants 10% 90% 32 ASP recommandés 287 ASP non recommandés 49,8% 21% 17% 143 douleurs abdominales 60 constipations 49 symptômes digestifs 84% 95% 63% 120 retours à domiciles < 57 retours à domiciles < 31 retours à domiciles p 0,03

25 Résultats 156 douleurs abdominales 8,3% 91,7% 13 ASP recommandés 143 ASP non recommandés 77% 15,5% 91% 130 ASP normaux 10 imageries complémentaires < 22 imageries complémentaires p<0,0001

26 Résultats 46 ASP avec modification de la prise en charge 93,5% 6,5% 43 traitements de constipation Sans corrélation clinique 2: aide au diagnostic de GEA 1: aide au diagnostic d Appendicite Aigue (stercolithe ) 95,3% 41 dans le cadre des douleurs abdominales hors cadre HAS

27 Discussion

28 Discussion Recommandations de la HAS insuffisamment respectées Concordance études du Royaume uni (38%) Morris-Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl (12%) Feyler S et al. Postgrad Med J Concordance étude française Guide du bon usage des examens 2005 Référentiel de la collégiale des radiologues et urgentistes de l AP-HP 2004 (51,5%) Tissier M et al. Journal de Radiologie Restriction des recommandations de 2009 Syndrome occlusif, pneumopéritoine, abdomen chirurgicale, suspicion de colique néphrétique NE SONT PLUS RECOMMANDÉS en première intention

29 Discussion Adultes ASP recommandés Exploration de la constipation chez personnes âgées et en milieu psychiatrique Peu d imagerie complémentaire

30 Discussion Adultes ASP non recommandés Douleurs abdominales Peu sensible, peu spécifique, < TDM Ahn SH et al. Radiology MacKersie AB et al. Radiology Laméris W et al. BMJ Pas de modification de prise en charge pour les 91 patients sans imagerie complémentaire ni hospitalisation»» PEC SELON LA CLINIQUE ET BIOLOGIE

31 Discussion Adultes ASP non recommandés Syndromes occlusifs Plus sensible mais aussi plus d imageries complémentaires Van Randen A et al. The Am. J of Emergency Medicine Jackson K et al. Emerg Med J TDM : aide à la décision thérapeutique (chirurgie?) Maglinte DD et al. AJR Modification de la prise en charge chez les patients où la chirurgie était exclue

32 Discussion Adultes ASP non recommandés Coliques néphrétiques Plus de la moitié d ASP seuls parmi lesquels 87% normaux ne changeaient pas la prise en charge qui restait clinique TDM : recommandation AFU et HAS Si non disponible: couple ASP-échographie

33 Discussion Enfants ASP recommandés Ingestion de corps étrangers Acéré ou toxique Métalliques : intérêt des détecteurs de métaux? Lee JB et al. Emerg Med J Ramlakhan SL Emerg Med J Douleurs abdominales respectant les conditions HAS MAIS 77% d examens complémentaires

34 Discussion Enfants ASP non recommandés Douleurs abdominales hors conditions HAS Peu sensible, peu spécifique, < échographie Gaitini D et al. AJR Tseng Y-C et al. Pediatrics & Neonatology Stercolithe : faible VPN Rothrock SG et al. Annals of Emergency Medicine. 1992

35 Discussion Enfants ASP non recommandés Constipation Pas de corrélation radio-clinique prouvée Berger MY et al. The Journal of Pediatrics Modification de la prise en charge non consensuelle

36 Discussion Limites : Analyse limitée à une partie des ASP réalisés en 2011 Etude limitée à la prescription au SAU Étude retrospective : biais de sélection, subjectivité de l analyse Pas d évaluation radiologique des ASP recommandés

37 Conclusion

38 Conclusion Recommandations insuffisamment appliquées au SAU adultes et pédiatriques Pertinence étayée par littérature et corroborée par notre étude ASP non recommandés redondants avec une imagerie plus performante normaux et ne modifiaient pas la prise en charge ASP non recommandés modifiant la prise en charge Patients pour lesquels une chirurgie était exclue (2,9% chez l adulte) Traitement de la constipation chez l enfant sans corrélation clinique

39 Conclusion Améliorer La diffusion et l application des recommandations de la HAS dans notre institution Nos pratiques professionnelles Collaboration pour mise en place d une fiche d aide à la prescription

40 Annexes Tableaux des résultats Fiche d aide à la prescription Recommandations de la HAS

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44 HAS : Adultes

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49 HAS : Enfants

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