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1 Choléra Aide-mémoire N 107 Mis à jour en octobre 2016 Principaux faits Le choléra est une maladie diarrhéique aiguë, dont on peut mourir en quelques heures en l absence de traitement. Selon les estimations, il y a chaque année 1,3 à 4 millions de cas de choléra, et à décès dus à la maladie 1 dans le monde. La plupart des personnes infectées ne manifestent aucun symptôme ou des symptômes bénins, et peuvent être traitées avec succès au moyen de sels de réhydratation orale. Dans les cas sévères, un traitement rapide par perfusion de liquide et d antibiotiques par voie intraveineuse s impose. L approvisionnement en eau sûre et l assainissement sont essentiels pour réduire la transmission du choléra et des autres maladies à transmission hydrique. Les vaccins anticholériques par voie orale sont un moyen complémentaire de lutte, mais ne doivent pas remplacer les mesures classiques. Des vaccins anticholériques sûrs administrés par voie orale doivent être utilises conjointement à l amélioration de l approvisionnement en eau et de l assainissement pour limiter les flambées de choléra et favoriser la prévention dans les zones connues pour être à haut risque. Le choléra est une infection diarrhéique aiguë provoquée par l ingestion d aliments ou d eau contaminés par le bacille Vibrio cholerae. Le choléra reste à l échelle mondiale une menace pour la santé publique et un indicateur de l absence d équité et de l insuffisance du développement social. Selon les estimations, il y a chaque année 1,3 à 4 millions de cas de choléra, et à décès dus à la maladie dans le monde. 1 Symptômes Le choléra est une maladie extrêmement virulente qui peut provoquer une diarrhée aqueuse aiguë sévère. Les symptômes apparaissent entre 12 heures et 5 jours après l ingestion d aliments ou d eau contaminée 2. Touchant les enfants comme les adultes, la maladie peut tuer en l espace de quelques heures si aucun traitement n est administré. La plupart des sujets infectés par V. cholerae ne manifestent aucun symptôme, bien que le bacille soit présent dans leurs selles pendant 1 à 10 jours après l infection et soit éliminé dans l environnement, où il peut potentiellement infecter d autres personnes. Pour les personnes qui manifestent des symptômes, ceux-ci restent bénins à modérés dans la majorité des cas, tandis que chez une minorité, une diarrhée aqueuse aiguë, s accompagnant de déshydratation sévère, se développe. En l absence de traitement, elle peut entraîner la mort.

2 Historique Au XIX e siècle, le choléra s est répandu dans le monde entier à partir de son réservoir original, dans le delta du Gange en Inde. Les 6 pandémies qui ont eu lieu par la suite ont tué des millions de personnes sur tous les continents. La pandémie actuelle (la septième) a démarré en Asie du Sud, en 1961, a atteint l Afrique en 1971, puis les Amériques en Le choléra est désormais endémique dans de nombreux pays. Souches de Vibrio cholerae Il existe de nombreux sérogroupes de V. cholerae mais 2 sérogroupes seulement, O1 et O139, sont à l origine des flambées épidémiques. La majorité des flambées récentes sont dues à V. cholerae O1, tandis que O139, identifié pour la première fois au Bangladesh en 1992, a provoqué des flambées dans le passé, mais n est désormais plus identifié que dans des cas sporadiques et demeure confiné à l Asie du Sud-Est. La maladie causée par les 2 sérogroupes reste la même. Les principaux réservoirs de V. cholerae sont l être humain et les milieux aquatiques, de préférence les eaux saumâtres et chaudes comme les estuaires et certaines zones côtières. Selon des études récentes, le réchauffement climatique crée un environnement favorable au bacille responsable du choléra. Épidémiologie, facteurs de risque, et charge de morbidité Le choléra peut être endémique ou épidémique. Une zone d endémie du choléra est une zone où des cas de choléra confirmés ont été détectés pendant trois des cinq dernières années, une transmission locale étant établie (ce qui signifie que les cas ne sont pas importés). Par flambée/épidémie de choléra, on entend la survenue d au moins un cas confirmé de choléra, la transmission locale étant attestée dans une zone où le choléra ne sévit pas habituellement. La transmission du choléra est étroitement liée à un accès inapproprié à l eau potable et à des installations d assainissement. On trouve dans les zones à risque typiques les bidonvilles périurbains, qui ne disposent d aucune infrastructure de base, ou les camps de réfugiés ou de personnes déplacées, où les besoins minimums en eau potable et en assainissement ne sont pas assurés. Les crises humanitaires, qui ont notamment pour conséquence l interruption des systèmes d approvisionnement en eau et d assainissement et les déplacements de populations dans des camps mal équipés et surpeuplés, peuvent augmenter le risque de transmission du choléra, si jamais le bacille est présent ou s il est introduit. Il n y a jamais eu d épidémie à partir de cadavres de personnes non infectées. Le nombre de cas de choléra notifiés à l OMS est resté élevé au cours des dernières années. En 2015, 42 pays ont déclaré un total de cas, dont 1304 mortels 3. La discordance entre ces chiffres et l estimation de la charge de morbidité vient du fait que de nombreux cas ne sont pas recensés en raison des limitations des systèmes de surveillance et des craintes de répercussions négatives sur le commerce et le tourisme. Prévention et lutte

3 Une approche pluridisciplinaire est essentielle pour prévenir et combattre le choléra, et faire baisser la mortalité. Les mesures utilisées associent la surveillance, l amélioration de l approvisionnement en eau, de l assainissement et de l hygiène, la mobilisation sociale, le traitement de la maladie et les vaccins anticholériques oraux. Surveillance La surveillance du choléra doit faire partie d un système intégré de surveillance des maladies prévoyant le retour de l information vers le niveau local et son partage au niveau mondial. Les cas de choléra sont détectés sur la base d un diagnostic clinique présomptif chez les patients qui présentent une diarrhée aqueuse aiguë sévère. La présomption est ensuite confirmée par l identification de V. cholerae dans les échantillons de selles provenant des patients touchés. Les capacités locales permettant de détecter (diagnostiquer) et de suivre (collecter, compiler et analyser les données) les cas de choléra sont essentielles pour garantir l efficacité du système de surveillance et planifier des mesures de lutte. Il est conseillé aux pays limitrophes de régions affectées par le choléra de renforcer la surveillance de la maladie et la préparation nationale pour détecter rapidement d éventuelles flambées et intervenir, si jamais la maladie devait traverser leurs frontières. La notification de tous les cas de choléra n est plus obligatoire au titre du Règlement sanitaire international. Néanmoins, les événements de santé publique impliquant cette maladie doivent toujours être évalués par rapport aux critères énoncés dans le Règlement pour déterminer si une notification officielle est nécessaire. Interventions dans les domaines de l eau et de l assainissement Sur le long terme, la solution pour endiguer le choléra (qui sera bénéfique pour toutes les maladies transmises par voie féco-orale) réside dans le développement économique et l accès universel à l eau potable et à des services d assainissement. Les mesures dans ce domaine permettent de prévenir à la fois les épidémies et le choléra endémique. Les mesures visant les conditions environnementales sont les suivantes: le développement des systèmes d adduction d eau par canalisations raccordés à des installations de traitement (chloration); des interventions au niveau des ménages (filtration de l eau, désinfection chimique ou solaire de l eau, conteneurs sûrs pour la conservation de l eau); la construction de systèmes pour l évacuation des eaux usées et de latrines. La plupart de ces interventions nécessitent des investissements importants sur le long terme, s accompagnent de coûts de maintenance élevés et sont difficiles à financer et à pérenniser dans les pays les moins développés, là où elles sont par ailleurs les plus nécessaires. Traitement Le cholera est une maladie facile à traiter. On peut guérir la majorité des sujets atteints en leur administrant rapidement les sels de réhydratation orale (SRO). Le sachet standard de SRO OMS/UNICEF est à dissoudre dans 1 litre (l) d eau potable. Jusqu à 6 litres de SRO peuvent être nécessaires pour traiter une déshydratation modérée chez un patient adulte le premier jour.

4 Les patients gravement déshydratés présentent un risque de choc et l administration rapide de liquide par voie intraveineuse s impose. Un adulte de 70 kg aura besoin d au moins 7 l de liquide par perfusion, en plus des SRO, pendant son traitement. Ces patients reçoivent également des antibiotiques adaptés pour raccourcir la durée de la diarrhée, diminuer les quantités de liquide de réhydratation nécessaires et écourter la durée de l excrétion des bacilles de V. cholerae dans leurs selles. Nouveau kit sanitaire d urgence 98: médicaments et matériel médical pour une population de personnes pendant environ 3 mois On ne recommande pas l administration de masse des antibiotiques, car elle n a aucun effet sur la propagation de la maladie et contribue à renforcer les résistances. L accès rapide au traitement est essentiel lors d une flambée de choléra. Le traitement par les sels de réhydratation orale doit être disponible dans les communautés, mais les patients doivent aussi avoir accès à des centres plus importants où les perfusions intraveineuses et une prise en charge complète pourront être assurées. Avec une prise en charge rapide et adaptée, le taux de létalité devrait se maintenir en dessous de 1%. Promotion de l hygiène et mobilisation sociale Les campagnes d éducation sanitaire, adaptées à la culture et aux croyances locales, devraient promouvoir l adoption de règles d hygiène appropriées, comme le lavage des mains au savon, la préparation et la conservation sans danger des aliments et l élimination en toute sécurité des selles des enfants. Les pratiques funéraires doivent être adaptées pour les personnes qui décèdent du choléra afin de prévenir l infection parmi les participants aux cérémonies. L allaitement au sein doit aussi être encouragé. En outre, pendant les flambées, des campagnes de sensibilisation doivent être organisées et des informations transmises aux communautés sur les risques potentiels et les symptômes du choléra, sur les précautions à prendre pour se protéger contre la maladie, quand et où notifier les cas, ainsi que sur la nécessité de consulter immédiatement lorsque les symptômes apparaissent. L emplacement des centres de traitement adaptés doit aussi être connu des populations. Vaccins anticholériques oraux Il existe actuellement 3 vaccins anticholériques oraux (VCO) préqualifiés par l OMS: Dukoral, Shanchol, et Euvichol. Pour les 3 vaccins, 2 doses sont nécessaires pour conférer une protection complète 4. Dukoral est administré avec une solution tampon qui nécessite, pour les adultes, 150 ml d eau potable. L accès à l eau potable étant souvent limité dans les zones touchées par une épidémie de choléra, Dukoral est principalement utilisé chez les voyageurs. Il confère une protection d environ 65% pendant 2 ans. Shanchol et Euvichol sont essentiellement le même vaccin produit par deux fabricants distincts. Leur administration ne requiert pas de solution tampon, ce qui les rend plus faciles à administrer à un grand nombre de personnes dans des situations d urgence. Il convient de respecter un délai minimum de 2 semaines entre les 2 doses de ces 2 vaccins. Toutefois, 1

5 dose du vaccin conférera déjà une certaine protection avant l administration ultérieure de la seconde dose. Les personnes vaccinées avec Shanchol ou Euvichol bénéficient d une protection d environ 65% pendant les 5 années qui suivent la vaccination dans les zones endémiques. La diminution de la circulation de V. cholerae dans la population du fait de la réduction du nombre de personnes atteintes de la maladie contribue à réduire encore davantage le choléra dans la population. On parle pour cette protection supplémentaire de protection collective. En 2013, une réserve de 2 millions de doses de vaccins anticholériques a été officiellement mise en place pour lutter contre les flambées et intervenir en cas d urgence. Cette réserve est gérée par le Groupe international de coordination (ICG) qui réunit la Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant Rouge, Médecins sans frontières, l UNICEF, et l OMS. Dans les contextes extérieurs aux situations d urgence, les vaccins sont disponibles par l intermédiaire du Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra (voir ci dessous la section consacrée à l action de l OMS). Les vaccins anticholériques par voie orale sont alors utilisés dans le cadre d un plan de lutte à long terme contre la maladie comprenant aussi le renforcement d autres aspects de cette lutte. Dans les pays qui remplissent les critères requis, le soutien financier à la vaccination est fourni par l Alliance GAVI. Plus de 5 millions de vaccins anticholériques oraux ont été utilisés dans le cadre des campagnes de vaccination de masse, avec le soutien de l OMS. Les campagnes ont été mises en œuvre dans des zones où des flambées sont survenues du fait d une vulnérabilité accrue dans des situations de crise humanitaire, et parmi les populations vivant dans des zones de forte endémie, connues pour être des zones sensibles. L utilisation des vaccins anticholériques oraux a permis de recueillir des données probantes et de démontrer l efficacité et la faisabilité de la mise en œuvre des campagnes de vaccination contre le choléra en tant qu outil de santé publique, permettant de protéger les populations à haut risque. Plus d information sur les vaccins contre le choléra - en anglais Action de l OMS En 2014, le Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra (GTFCC), dont le secrétariat est hébergé par l OMS, a été relancé. Il s agit d un réseau de plus de 50 parties prenantes actives dans la lutte contre le choléra à l échelle mondiale, qui réunit des établissements universitaires, des organisations non gouvernementales et des organismes des Nations Unies. Par l intermédiaire de ce réseau et avec l appui des donateurs, l OMS: soutient l élaboration et la mise en œuvre de stratégies mondiales visant à contribuer au renforcement des capacités pour prévenir et combattre le choléra dans le monde; fournit un cadre pour les échanges techniques, la coordination et la coopération dans le domaine des activités liées au choléra, afin de renforcer les capacités des pays pour prévenir et combattre le choléra; aide les pays à mettre en œuvre des stratégies efficaces de lutte contre le choléra et à suivre les progrès; diffuse des lignes directrices techniques et des manuels opérationnels;

6 contribue à l élaboration d un programme de recherche mettant l accent sur l évaluation d approches novatrices pour la prévention du choléra et la lutte dans les pays touchés; et accroît la visibilité du choléra en tant que problème important de santé publique dans le monde, grâce à la diffusion d informations sur la prévention et la lutte, et mène des activités de plaidoyer et de mobilisation des ressources pour soutenir la prévention et la lutte aux niveaux national, régional et mondial. Plus d information sur le Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra - en anglais Kits contre le choléra Pour garantir un déploiement efficace, à un coût avantageux, des matériels nécessaires pour l investigation et la confirmation des flambées de choléra, ainsi que le traitement des patients atteints de la maladie, l OMS a conçu plusieurs kits contre le choléra. Après avoir consulté ses partenaires sur le terrain, l OMS a révisé les kits en 2016 afin qu ils correspondent mieux aux besoins sur le terrain. Au total, les kits sont au nombre de 6: 1 kit pour l investigation; 1 kit avec fournitures de laboratoire pour la confirmation des cas; 3 kits pour une utilisation aux niveaux communautaire, périphérique et central; 1 kit de soutien logistique contenant du matériel tel que des lampes solaires, du matériel de clôture, des réservoirs à eau et robinets. Chaque kit de traitement contient suffisamment d articles pour traiter 100 patients. Les kits révisés sont conçus pour aider à la préparation en vue d une flambée potentielle de choléra et contribuer à la riposte initiale au cours du premier mois.