SERVICE DE RADIOLOGIE HOPITAL 20 AOUT CASABLANCA CHU IBN ROCHD. Matusila.J El benna.n Moussali.N Gharbi.A

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Jeannine Cousineau
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1 SERVICE DE RADIOLOGIE HOPITAL 20 AOUT CASABLANCA CHU IBN ROCHD Matusila.J El benna.n Moussali.N Gharbi.A

2 INTRODUCTION Les métastases représentent la pathologie tumorale rachidienne la plus courante. Leur extension épidurale est la cause la plus fréquente des compressions médullaires. L imagerie joue un rôle essentiel pour faire le diagnostic positif et topographique, préciser l extension, et apprécier le retentissement médullaire. But du travail: décrire les différents aspects radiologiques des métastases rachidiennes.

3 PATIENTS ET METHODES Etude rétrospective portant sur 20 cas de métastases rachidiennes recensés au Service de Radiologie de l Hôpital 20 Août sur une période de 3 mois. Moyens d imagerie: Radiographie standard du rachis: 4 cas. TDM 16 barrettes en acquisition hélicoïdale, sans injection de produit de contraste: 6 cas. IRM 1,5 Tesla en séquences pondérées en T1, T2, STIR, et T1 après injection de gadolinium: 14 cas.

4 RESULTATS Age moyen : 59 ans (extrêmes: ans). Prédominance féminine. Antécédents Cancer du sein traité: 7 patientes Cancer du poumon: 3 patients Cancer de la prostate: 3 patients. Rhabdomyosarcome pelvien: 1 cas Signes cliniques: Névralgies cervico-brachiales: 9 cas Sciatalgies et cruralgies: 7 cas Dorsalgies: 4 cas Syndrome de compression médullaire: 3 cas

5 RESULTATS Imagerie: Localisation: Atteinte rachidienne diffuse: 12 cas Rachis dorsal : 4 cas Rachis lombaire: 2 cas Rachis cervical : 2 cas. Tassement vertébral : 10 cas. Atteinte de l arc postérieur : 8 cas Atteinte du canal rachidien : 2 cas.

6 TDM DORSO-LOMBAIRE Reconstruction sagittale Lésion ostéolitique étagées avec tassement vertébral

7 Séquence sagittale T1 Séquence sagittale T2 Lésion en hyposignal T1,hyper signal hétérogène T2

8 Séquence sagittale FATSAT + injection de Gadolinium Rehaussement de D7 et D12

9 Séquence sagittale T1 Séquence sagittale T2

10 TDM sans injection de produit de contraste Lésions ostéolytiques de D12,L3,L4 avec atteinte du mur postérieur

11 TDM: reconstruction sagittale Reconstruction axial Lésion ostéolytique de L4

13 Généralités Métastases: tumeurs malignes du rachis les plus fréquentes. Tous les segments du rachis peuvent être touchés, avec une prédilection pour les corps vertébraux. Les localisations siègent par ordre de fréquence décroissante au niveau du rachis lombaire, dorsal, et cervical.

14 Clinique L atteinte vertébrale métastatique peut être longtemps asymptomatique. Syndromes radiculaires: Névralgies cervicobrachiales Cruralgies et sciatiques Syndrome de la queue de cheval Syndrome de compression médullaire

15 Physiopathologie L atteinte rachidienne secondaire est le plus souvent hématogène. L atteinte rachidienne par contiguïté à partir de tumeurs ou d adénopathies pararachidiennes est beaucoup plus rare. Tropisme des métastases osseuses pour les territoires de moelle rouge occupant chez l adulte le squelette axial: Rachis: 60% Bassin: 30% L atteinte épidurale métastatique isolée est exceptionnelle. Elle est presque toujours secondaire à une atteinte osseuse.

16 Epidémiologie La localisation des métastases au niveau du rachis occupe la troisième place après le poumon et foie. 5 à 10 % des patients cancéreux atteints de métastases rachidiennes développent une compression médullaire Urgence diagnostique et thérapeutique. Tumeurs primitives le plus souvent en cause: Chez l adulte: cancers mammaire, pulmonaire, ou prostatique. Chez l enfant: neuroblastome, sarcome d Ewing, ostéosarcome, rhabdomyosarcome.

17 Imagerie : Radiographie standard Diagnostic tardif Métastases ostéolytiques: perte totale ou partielle de visibilité des contours du corps vertébral ou d un élément de l arc postérieur. Métastases condensantes: densification osseuse focale arrondie ou géographique, à limites plus ou moins nettes, rarement et tardivement diffuse.

18 Imagerie: TDM Avantages: Analyse fine du réseau trabéculaire Etude de tous les segments corticaux Bonne résolution spatiale Meilleure analyse de l extension extra-osseuse Limites: Délimitation de l infiltration épidurale Retentissement médullaire

19 Imagerie: IRM Détection de l atteinte osseuse: Plans de coupe: Plan sagittal sur les segments cervico-thoraciques, puis lombo-sacré. Plan axial Antennes en réseau phasé. Séquences: Spin écho pondérée T1: Hyposignal focal ou diffus du contenu des vertèbres. Multiples lésions médullaires osseuses focales: cas le plus fréquent.

20 Imagerie: IRM Séquence pondérée T2: Écho de spin rapide, écho de gradient T2* (sensible à l ostéolyse), ou en inversion récupération (STIR). Métastases ostéolytiques: hypersignal relatif lié à leur hydratation ou à l ostéolyse. Métastases ostéocondensantes: hyposignal, souvent entouré d un halo d hypersignal relatif.

21 Imagerie: IRM Séquence pondérée T1 après injection de gadolinium: Indications: Difficulté d interprétation des images obtenues en contraste spontané Extension épidurale d une lésion osseuse vertébrale Signes neurologiques avec un examen jusque-là normal (recherche de carcinomatose méningée). Résultat Rehaussement en général massif, souvent hétérogène, parfois «en halo» à la périphérie des lésions focales. Plages nécrotiques non rehaussées.

22 Imagerie: IRM Bilan canalaire: Détection de l extension épidurale et foraminale: Siège souvent au contact de l atteinte osseuse T1: envahissement de la graisse épidurale ou foraminale, effacement des espaces sous-arachnoïdiens par du tissu en hyposignal moindre que celui du LCR. T2: amincissement des espaces sous-arachnoïdiens par le processus tumoral. T1 après injection de gadolinium: meilleure délimitation de l étendue de l atteinte épidurale.

23 Imagerie: IRM Retentissement sur le sac dural: Refoulement, déformation, ou compression parfois sévère du sac dural et de la moelle épinière et des racines. Hypersignal de la moelle épinière en T2 (œdème ou gliose) critère de sévérité de la compression. Recherche de carcinomatose méningée: Séquences T1 après injection de gadolinium: rehaussement pie-mérien ou radiculaire, linéaire ou nodulaire.

24 Imagerie: IRM Diagnostic différentiel: Infiltrations lymphomateuses, myélomateuses, leucémiques. Tumeur vertébrale primitive. Lésions bénignes: Ilôt osseux compact Angiome vertébral Ilôt de moelle hématopoïétique Hernie intrasomatique Tassements vertébraux ostéoporotiques

25 Différenciation radiographique entre un tassement ostéoporotique et un tassement métastatique Eléments sémiologiques TV ostéoporotique TV métastatique Topographie Transparence osseuse Nombre Surface tassée Importance du TV Plateau vertébral Mur postérieur Arc postérieur Lyse/Condensation Vide intrasomatique Tissus mous paravertébraux En dessous de T4 Diminution homogène Multiple Importante Modéré Fracturé Fracture (recul d un coin) Normal Dans la zone tassée Possible Normaux Tout le rachis Variable Unique Focale (angulaire) Important Lysé Ostéolyse / Bombement Ostéolyse En dehors de la zone tassée Jamais Tuméfaction importante/asymétrique

26 Différenciation IRM entre un tassement ostéoporotique et un tassement métastatique Eléments sémiologiques TV ostéoporotique TV métastatique Topographie En dessous de T4 Tout le rachis Signal graisseux Tassement ancien > 3 mois Non Anomalies de signal En bande sous le PV tassé Nodulaires, sans prédominance sous le PV fracturé Après gadolinium Récupération d un signal homogène Vide intrasomatique Possible Non Fente liquidienne Possible Non Bande hypointense Possible Non Fines stries trébéculaires hypointenses Mur postérieur Fréquentes Rehaussement hétérogène Non ou rares Normal ou recul d un coin post Bombement Arc postérieur Normal ou fines stries Lésions nodulaires Infiltration épidurale Normal (ou petit hématome) Possible Infiltration paravertébrale Non (ou discrète) Fréquente, asymétrique

27 CONCLUSION Les métastases rachidiennes sont très fréquentes. Principal risque: compression médullaire = Urgence thérapeutique. La TDM, grâce à son excellente résolution spatiale et à l analyse en fenêtres osseuses, est très utile au diagnostic. L IRM, grâce à son excellente résolution en contraste et à l analyse morphologique sensible de la moelle osseuse, est capitale pour établir un diagnostic précoce et analyser le retentissement médullaire.

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