D ossier. Dossier IRM interventionnelle Interventional MRI POURQUOI? COMMENT?

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1 IRM interventionnelle Interventional MRI» P. Taourel, X. Prat* POURQUOI? de l IRM en détection (1) est recommandée dans certains circonstances particulières : femme L utilisation à risque génétique, recherche d une multicentricité ou d une multifocalité devant une tumeur connue, bilan d adénopathies axillaires avec imagerie mammographique et échographique normale. Dans ces circonstances, une IRM justifiée peut montrer des petites lésions non palpables et non visualisées de prime abord en mammographie ou en échographie. Parfois, l IRM est également indiquée dans une tentative de caractérisation d une lésion, par exemple, pour faire le diagnostic différentiel entre une récidive et une cicatrice ou pour affirmer la réalité d une lésion subtile vue en mammographie comme une lésion vue sur une incidence (2) ou une distorsion architecturale (3). Elle peut alors visualiser de façon incidente des lésions non palpables et non suspectes en imagerie mammographique ou échographique. Dans cette deuxième circonstance, la plupart des rehaussements focaux retrouvés correspondent dans la grande majorité des cas à des lésions bénignes (4). Les lésions découvertes en IRM nécessitent dans certains cas d être caractérisées par un prélèvement histologique percutané ou chirurgical du fait du manque de spécificité de l IRM. Pour réaliser un repérage ou un prélèvement, la mammographie sera analysée de nouveau avec la connaissance des données de l IRM et une nouvelle échographie pourra être pratiquée, retrouvant dans près d un cas sur deux a posteriori une masse qui n avait pas été visualisé ou qui n avait pas été retenu avant l IRM. Cependant, chez une patiente sur deux environ, l imagerie conventionnelle ne retrouve pas, même a posteriori, de substratum au rehaussement détecté par IRM, conduisant à des indications de prélèvements ou de microbiopsies guidées par IRM. COMMENT? * Service de radiologie, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, Montpellier Cedex 5. Techniques de guidage Les procédures de repérage et prélèvement sous IRM sont toujours réalisées par une IRM à champ fermé, les IRM ouvertes ayant un champ magnétique insuffisant pour réaliser une imagerie mammaire de bonne qualité et une analyse des rehaussements suffisante. Les guidages des gestes interventionnels peuvent être réalisés par trois techniques différentes : Guidage à main libre (5) : il est effectué exactement de la même façon que les procédures réalisées sur les différents organes en tomodensitométrie, avec deux marqueurs à la peau, l un dans le plan axial transverse, l autre dans le plan longitudinal. Le marqueur à la peau dans le plan axial transverse est souvent une capsule de vitamine E, le marqueur dans le plan longitudinal est souvent un tube rempli d un agent de contraste IRM. Il est donc possible, par rapport à ces repères, de réaliser la ponction d une lésion mammaire exactement comme en tomodensitométrie, en choisissant son point d entrée et le trajet idéal de l aiguille plus souvent parallèle à la paroi thoracique. Cette procédure est utile pour les repérages mais ne doit pas être recommandée pour les microbiopsies. Elle est relativement peu performante pour les lésions infra-centimétriques ; Les systèmes de stéréotaxie sous IRM. Ils sont non commercialisés mais développés dans un centre par Fischer (6). Ce système est composé de deux plateaux, remplis par un agent de contraste IRM, angulés et multiperforés avec des trous qui sont arrangés en colonnes et en lignes. Ces trous sont visualisés en IRM comme des lignes noires traversant les deux plateaux qui sont, pour l un, de siège médian et, pour l autre, latéral. Ces plateaux servent également de compression pour le sein. Ce système est performant pour des lésions supérieures à 10 mm. Il a l inconvénient, en plus de son absence de diffusion, d imposer le trajet de l aiguille toujours perpendiculaire à la paroi thoracique. La procédure est réalisée en décubitus dorsal. Les systèmes dédiés incluant une antenne dédiée. Ils utilisent une compression, un marqueur amovible et un support d aiguille également amovible. Au sein du soft de l IRM, il existe un calcul automatique des coordonnées de la lésion par rapport au marqueur en tenant compte de l angle d approche de la lésion par rapport à l horizontal. Ils sont nécessaires pour la réalisation fiable de procédures sous IRM. Aiguilles utilisées Repérage guidé sous IRM Cette technique simple utilise les systèmes de harpon IRM compatibles largement disponibles dans le commerce. Elle permet de réaliser avec succès le repérage de petites lésions infracentimétriques. Cette technique a l avantage et l inconvénient de constituer le premier temps d un geste opératoire : avantage dans le cadre 24

2 des lésions malignes qui, si elles avaient été biopsiées à titre diagnostique, nécessiteraient une nouvelle procédure pour exérèse sous IRM, ou sous stéréotaxie si un clip a été mis en place, inconvénient puisqu un grand nombre de rehaussements de découverte fortuite sont de nature bénigne et qu une chirurgie de lésion bénigne doit être considérée comme inutilement coûteuse et mutilante. En fin de procédure, la position du harpon est vérifiée avec la même séquence SE. Il n y a pas de nouvelle injection de gadolinium. Cette procédure de repérage, réalisée sous anesthésie locale, dure entre 40 et 60 minutes en incluant les temps d installation du matériel et de la patiente. Biopsie au pistolet Cette technique a l avantage d utiliser un système de prélèvement largement diffusé, en règle générale réalisé avec aiguilles de type 14 G. Les inconvénients de ce choix résideraient dans le fait que la technique est classiquement peu performante pour des lésions infra-centimétriques. procédure ne doit pas faire hâtivement conclure à un rehaussement congestif transitoire bénin et renoncer à la dite procédure ; l artefact lié aux aiguilles de gros calibre est responsable d un vide de signal pouvant engendrer la non-visualisation d un petit rehaussement, et gêner la localisation optimale du siège de la pointe de l aiguille. C est la raison de la vérification préalable réalisée dans nos procédures avec l aiguille IRM compatible dédiée. D autre part, la distorsion du champ magnétique induit par l aiguille pourrait en théorie entraîner un mouvement de l aiguille ; il est impossible d avoir la même confiance diagnostique sur la qualité d un repérage ou d une microbiopsie que celle qu on peut avoir en mammographie ou en échographie : dans une IRM à champ fermé, la procédure de biopsie n est pas visualisée en temps réel, comme c est le cas en échographie par exemple ; la radiographie des carottes biopsiées ne permet pas de vérifier l efficacité de la procédure lorsque le signal est un rehaussement isolé (à la différence des microcalcifications) ; la radiographie de la pièce opératoire, lorsque la lésion enlevée correspond simplement à un rehaussement, sera peu informative à la différence de la radiographie d un signal calcique ou fibreux. AVEC QUELS RÉSULTATS? Macrobiopsie La macrobiopsie peut s effectuer avec un système Mammotome (aiguille de 11 G) ou avec un système Vacora (aiguille de 10 G). Ces macrobiopsies sous aspiration permettent d obtenir des prélèvements histologiques d excellente qualité. Il est possible, en fin de procédure, de vérifier que le rehaussement ciblé a bien été atteint (le plus souvent sans qu il soit nécessaire de réinjecter le gadolinium). Il est également possible de laisser en place un petit marqueur métallique en fin de procédure, pour effectuer le repérage sous mammographie au cas où la macrobiopsie déboucherait sur une indication chirurgicale. Une procédure complète de macrobiopsie sous guidage IRM mobilise la machine durant 1 h 30 environ. Les difficultés rencontrées Les procédures de prélèvement ou de repérage sous IRM engendrent un certain nombre de difficultés (7, 8) : la compression nécessaire à réaliser en procubitus peut être difficile sur de petits seins ; les lésions très antérieures au contact de l aréole ou au contraire très postérieures proches du muscle pectoral peuvent être difficiles à biopsier et sont alors plus facilement repérées que biopsiées ; la compression peut faire disparaître le rehaussement ; la non-visualisation du rehaussement perceptible le jour de la Tableau I. Repérage sous IRM. Localisation Le tableau I résume les performances dans les repérages sous IRM avec un taux de succès technique supérieur à 98 % et une valeur prédictive positive des repérages pour le diagnostic de cancer variant entre 31 et 49 % (9-12). Macrobiopsie À notre connaissance, la plus grosse expérience rapportée de macrobiopsie est celle quadricentrique européenne incluant notre équipe (13). Le tableau II résume les résultats de cette étude multicentrique et les compare aux résultats de deux études unicentriques nord-américaines récemment publiées (14, 15). Les points importants sont l efficacité de la procédure pour des lésions en moyenne de taille centimétrique, la valeur prédictive basse de la biopsie pour le cancer (autour de 25%) lorsqu il s agit d un rehaussement isolé en l absence de substratum mammographique ou échographique, la répartition des cancers avec un taux de cancers in situ qui représente globalement 44% des cancers diagnostiqués et enfin, un taux de sous-estimation HEA versus in situ et in situ versus invasif comparable aux résultats obtenus dans les macrobiopsies de microcalcifications sous table dédiée, et ne semblant pas dépendre du calibre de l aiguille lorsque l on compare les calibres 11 G et 9 G. Étude Nombre Aiguille Taille Procédure techniquement réussie Nombre de cancers Répartition invasif/ in situ Fischer (9) 130 NS NS 127 (97,6 %) 64 (49,2 %) 58/6 Orel (10) G 1,2 134 (97,8 %) 57 (41,6 %) 40/17 Morris (11) /20 G 1,1 101 (100 %) 31 (30,6 %) 16/15 Taourel (12) 264 NS 0,9 259 (98,1 %) 95 (35,9 %) 76/19 25

3 Tableau II. Macrobiopsie mammaire sous IRM. Étude Nombre Aiguille Taille Procédure techniquement réussie Nombre de cancers Répartition invasif/in situ HEA Sous-estimation HEA versus in situ Sous-estimation CCIS versus invasif Perlet (13) G 52 % < 1 cm 517 (96 %) 138 (27 %) 74/ /17 (30 %) 3/64 (5 %) Orel (14) (a) 85 9 G moyenne = 17 mm 52 (61 %) 35/17 8 2/8 (25 %) 4/17 (23,5 %) Liberman (15) 98 9 G médiane = 10 mm 95 (97 %) 24 (25 %) 11/13 4 2/4 (50 %) 1/13 (8 %) (a) Les 85 lésions incluses dans la série d Orel correspondent à des lésions pour lesquelles il y a eu une vérification chirurgicale expliquant le taux élevé de malignité dans la série. CHEZ QUELLES PATIENTES? Un prélèvement sous IRM sera indiqué devant un rehaussement IRM suspect sans substratum clinique, mammographique ou échographique, même a posteriori après relecture de la mammographie et réalisation d une nouvelle échographie en connaissant le résultat de l IRM. Celle-ci est indispensable. En effet, l échographie de deuxième intention retrouve une lésion échographique a posteriori dans 23 % des cas dans une série focalisée sur la valeur de cette échographie, avec un taux de cancer significativement plus élevé en présence d une corrélation échographique (43 %) comparé à l absence de cette corrélation (14 %) (16). Lorsque la suspicion de malignité, devant ce rehaussement IRM isolé, même a posteriori, est faible à modéré (rehaussement de découverte fortuite, l IRM ayant été réalisée pour la caractérisation d une autre lésion, morphologie et dynamique du rehaussement), un contrôle IRM sera préféré à un prélèvement sous IRM. Ce contrôle IRM sera réalisé après un traitement décongestif ou après l arrêt d un éventuel traitement hormonal substitutif. Lorsque la suspicion est forte, une preuve histologique sera nécessaire. Si le rehaussement est en Ré haussement IRM suspect R electure de la mammographie Échographie de deuxième intention + - Biopsie sous échographie ou mammographie plage et correspond à un placard, la biopsie ne sera pas obligatoirement réalisée sous IRM et une biopsie de zone pourra être pratiquée. Dans les autres cas (rehaussement en plage de type arborescent ou noyau), le guidage IRM sera indispensable pour la microbiopsie ou le repérage de la lésion. Devant une masse, le choix entre le repérage et la biopsie dépend du contexte autant que du noyau repéré. Si une intervention est Suspicion Suspicion for te faible à modérée - découver te fortuite - morphologie - dynamique plage noyau placard arborescent repérage ou biopsie sous IRM Contrôle IRM après : traitement décongestif arrêt TSH biopsie de biopsie sous repérage biopsie zone IRM i ntervention autres cas programmée pour autre lésion (2 e foyer) très petitetaille suspicion très forte (eq ACR5) évite deux procédures sous IRM Figure 1. Conduite à tenir devant un rehaussement IRM suspect. programmée pour une autre lésion (découverte d un deuxième foyer dans un bilan de multicentricité) ou si la masse est de très petite taille ou si la suspicion IRM est très forte, un repérage sera choisi de préférence. Dans les autres cas, une biopsie sous IRM sera pratiquée. La figure 1 résume la conduite proposée devant un rehaussement. L IRM interventionnelle a donc un rôle essentiel dans le dia- 26

4 Figure 2. Macrobiopsie sous IRM : visualisation du rehaussement ciblé sur une série soustraite. Figure 3. Même rehaussement sur une coupe native injectée. Figure 4. Matérialisation d un trajet de ponction horizontal. Figure 5. Visualisation d un trajet de ponction oblique à 15. Un programme informatique donne les coordonnées du rehaussement par rapport au repère de référence, pour différentes inclinaisons (0, 5, 10, 15, 30 ). 27

5 Figure 6. Trajet horizontal. Visualisation du marqueur plastique inséré pour vérifier le ciblage correct de rehaussement. Figure 7. Visualisation de la zone après macrobiopsie. La plage grise fléchée montre le saignement dans la cavité que l on vient de créer par la macrobiopsie sous aspiration. gnostic des tumeurs du sein en permettant des biopsies, ou au minimum des repérages de rehaussement isolés sans substratum clinique, mammographique ou échographique. Elle est complètement intégrée dans notre pratique clinique et justifie un certain nombre d indications d IRM actuellement validées. Son développement a été considéré par des agences américaines d évaluation des soins comme un préalable indispensable au développement et à la juste utilisation de l IRM en sénologie. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Taourel P, Boulet P, Prat X et al. Indications de l IRM du sein: de la théorie à la pratique. Certitudes et incertitudes en sénologie: de l observation à l Action. Bialec 2005: Stinès J. Les cancers du sein: les images visibles seule incidence. J Radiol 2004;85: Digabel-Chabay C, Allioux C, Labbe-Devillier C, Meingan P, Ricaud M. Distorsions architecturales et difficultés diagnostiques. J Radiol 2004;85: Brown J, Smith RC, Lee CH. Incidental enhancing lesions found on MR imaging of the breast. Am J Roentgenol 2001;176: Daniel B, Birdwell R, Ikeda D et al. Breast lesion localization: a freehand interactive MR imaging technique. Radiology 1998;207: Doler W, Fischer U, Metzger I, Harder D, Grabbe E. Stereotaxie add-on device for MR-guided biopsy of breast lesions. Radiology 1996;200: Heywang-Köbrunner SH, Heinig A, Pickuth D, Alberich T, Spielmann RP. Interventional MRI of the breast: lesion localisation and biopsy. Eur Radiol 2000;10: Taourel P, Prat X. IRM interventionnelle: technique et résultats. Le Sein 2002;12: Fisher U, Kopka L, Grabbe E. Magnetic resonance guided localization and biopsy of suspicious breast lesions. Top Magn Reson Imaging 1998;9: Orel SG, Schnall MD, Czerniecki B et al. MRI-guided needle localization: indications and clinical efficacy (Abstr). Radiology 1999;213: Morris EA, Liberman L, Dershaw DD et al. Preoperative MR imaging-guided needle localization of breast lesions. Am J Roentgenol 2002;178: Taourel P, Sittek H, Boetes C et al. MR-guided localization and surgery: results of a European multicenter study (abstr). Radiology 2002;225: Perlet C, Heywang-Köbrunner SH, Heinig A et al. Magnetic resonance-guided, vacuum-assisted breast biopsy. Cancer 2006;106: Orel SG, Rosen M, Mies C, Schnall MD. MR imaging-guided 9- Gauge vacuum-assisted core-needle. Breast biopsy: initial experience. Radiology 2006;238: Liberman L, Bracero N, Morris E, Thornton C, Dershaw D. MRI-guided 9-Gauge vacuum-assisted breast biopsy: initial clinical experience. Am J Roentgenol 2005;185: Latrenta LR, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions detected with MR imaging: utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology 2003;227: