L IRM mammaire est un outil diagnostique complémentaire essentiel en sénologie

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2 L IRM mammaire est un outil diagnostique complémentaire essentiel en sénologie L IRM mammaire repose sur l étude : - morphologique de la lésion, - du signal lésionnel, - de la vascularisation de la lésion après injection dynamique de produit de contraste pour la détection d une néoangiogenèse

3 Principales indications de l IRM : - Recherche de récidive sur sein traité - Bilan d extension des cancers (seins denses ou dystrophiques, carcinomes lobulaires ) - Dépistage des femmes à risque génétique Mammography, breast ultrasound, Utility of MRI in the management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging. Esserman L, Hylton N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, Sickles E. J Clin Oncol 1999; Magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. CK Kuhl, S Schrading, CC Leutner, N Morakkabati-Spitz, et al. J Clin Oncol Nov 2005, 23: Tumor recurrence versus fibrosis in the irradiated breast: differenciation with dynamic gadolinium MR imaging. Dao TH, Rahmouni A, Campana F, Laurent M, Asselain B, Fourquet A, Radiology 1993 ; 187 :

4 Autres indications de l IRM : - Cancers occultes devant une adénopathie axillaire - Evaluation des cancers sous chimiothérapie néoadjuvante - Prothèses : recherche de rupture, recherche de cancer - Maladie de Paget du mamelon. Breast MR Imaging in patients with axillary node metastases and unknown primary malignancy. Orel SG, Weinstein SP, Schnall MD, Reynolds CA, Schuter LM, Fraker DL, Solin LJ. Radiology Aug; 212(2):543-9

5 Performances diagnostiques de l IRM : Technique très sensible (sensibilité élevée >90%), avec cependant des faux positifs connus Importante VPN (89-98%) Avec une spécificité également élevée mais variable en fonction des indications et des patientes (âge, cycle, statut hormonal ) Intensity curves among malignant, benign tumors and dystrophic mastopathy (N/PFC) (K.Kuhl et al, Radiology 1999 ; 211 : )

6 IRM Mammaire et prise en charge thérapeutique Un impact significatif sur la prise en charge des malades : Modification de la prise en charge thérapeutique d un cancer du sein dans 27% des cas Identification de bilatéralité Identification de multifocalité ou multicentricité Influence of preoperative MRI on the surgical management of patients with operable breast cancer M. Braun, M. Polcher, S. Schrading, O. Zivanovic et al Breast Cancer Res Treat (2008) 111:

7 IRM et stratégies de prise en charge De part sa haute sensibilité, la découverte d une anomalie en IRM requiert le plus souvent des explorations complémentaires : Examens de «second look» (mammographie, échographie): lésion retrouvée dans 60-75% cas: histologie si IRM en faveur d une lésion bénigne (mastopathie bénigne, statut hormonal ou cycle): surveillance IRM à discuter (expérience++: RCP, 200 IRM/an?*) * Prospective Multicenter Cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial C. Kuhl, S. Weigel, S. Schrading, et al, J Clin Oncol Feb 22. (Epub ahead of print)

8 IRM et stratégies de prise en charge Si la lésion reste suspecte, occulte sur les autres examens sénologiques: Indication de prélèvements sous IRM National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2009)

9 Rappeler les principes techniques des macrobiopsies sous IRM Rapporter l expérience mono-centrique du CHU Henri Mondor Confronter nos datas aux données de la littérature

10 IRM Siemens Avanto 1,5 Tesla

11 Antenne de surface dédiée aux biopsies mammaires, par abord latéral:

12 Patiente en procubitus, Exploration unilatérale Injection de Gadolinium Abord biopsique latéral externe

13 Repérage de la lésion

14 Prélèvements après anesthésie locale, vérification de la bonne position de la coaxiale

15 . Une séquence de contrôle en écho de gradient T2* réalisé retrouve les remaniments hémorragiques et montre le clip largué

16 Prise de contraste suspecte, mise en place de la coaxiale Contrôle en cours de biopsie Histologie: carcinome canalaire infiltrant

17 Matériel de macrobiopsie utilisé: - Système de macrobiopsie Vacora R (Bard), prélèvements possibles près de l aimant - Consommables non ferromagnétiques (coaxiales en plastique, clip ) - Prélèvements 10 G (6-12)

18 Patiente suivie CHU Henri Mondor Période d inclusion Avec identification en IRM d une lésion suspecte ACR 4 BIRADS Pas de traduction sur les examens mammo-écho de «second look» Adressée pour macrobiopsie sous IRM

19 Indications de l IRM : - Surveillance d un cancer du sein traité n=11 - bilan d extension d une lésion maligne n=6 - discordance radio-clinique n=3 Adapter la prise en charge thérapeutique: Indication d une biopsie sous IRM

20 Population - Age Aspect IRM des lésions cibles (BiRADS) Morphologie Signal Cinétique vasculaire Temps de procédure Réussite de la procédure Balistique Identification de la lésion Anatomopathologie Confrontations IRM - Anatomopathologiques

21 - Pendant la période d inclusion : - 20 patientes âge moyen 50, range 37 à lésions suspectes découvertes en IRM chez 20 patientes Aspect IRM: - distorsion architecturale: n=1 - prise de contraste nodulaire de type masse: n= 8 - prise de contraste non masse: n=13

22 - 21 macrobiopsies ont été réalisées - 1 procédure de largage de harpon sans biopsie compte tenu d une localisation jugée trop profonde (début de notre expérience). - Durée moyenne des procédures: 90 minutes - Le contrôle IRM post-biopsie des 21 lésions biopsiées a été jugé bon.

23 6 lésions correspondaient à des carcinomes canalaires infiltrants (29%) 14 lésions à des lésions bénignes (mastopathie fibrokystique, adénose, fibroadénome) (67%) 1 tumeur phyllode de bas grade.

24 Faisabilité de la macrobiopsie sous IRM confirmée - Balistique - Largage harpon repérage Conforme aux données de la littérature - échecs - résultats

25 Résultats conformes aux données de la littérature : Dans notre série un tiers des lésions suspectes occultes découvertes à l IRM s avèrent malignes (29%) LEHMAN et al. AJR 2005, 184: LIBERMAN et al. AJR, : GHATE et al. AJR, 2006, 186: MALHAIRE et al. Eur Radiol Jul;20(7) NOMBRE DE LESIONS échecs POURCENTAGE DE CANCER 38-37% % % %

26 Intégration de la biopsie sous IRM dans la stratégie de prise en charge des patientes avec cancer du sein avec des lésions occultes en échographie, mammographie Majorité de lésions bénignes : importance de imagerie sénologique conventionnelle, des paramètres diagnostiques en IRM.

27 La macrobiopsie sous IRM permet un diagnostic des lésions suspectes découvertes en IRM, occultes en échographie et mammographie. Malgré une présentation très supecte, la prévalence des lésions malignes n est pas majoritaire, variant de 25 à 45% (29% dans notre série). La biopsie sous IRM permet dans ces cas une prise en charge thérapeutique adaptée.

28 - 55 à 75% de ces lésions occultes découvertes à l IRM, s avèrent bénignes (71% dans notre série) - La biopsie sous IRM permet dans ces cas de surseoir à une chirurgie inutile ou d éviter une surveillance IRM rapprochée souvent anxiogène.

29 Nécessite une antenne à biopsie mammaire Système de repérage pour biopsie mammaire Consommables compatibles IRM (aiguilles, harpon, clip) Temps-machine: 1h /procédure en moyenne Coût ++ Sites dédiés Prospective Multicenter Cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial C. Kuhl, S. Weigel, S. Schrading, et al, J Clin Oncol Feb 22.

30 D G Patiente de 43 ans, suivie pour une lésion mammaire gauche traitée en 2007: mammographie D G Profil G Qu en pensez-vous? Doute sur une récidive cicatricielle IRM G

31 IRM: Pas de prise de contraste gauche, aspect graisseux central de l opacité cicatricielle: Cytostéatonécrose Soustraction après gadolinium A droite : Qu en pensez-vous? Soustraction après gadolinium

32 Prise de contraste irrégulière du quadrant supéro-externe, intense avec une courbe de réhaussement suspecte. Echo de second look négative Indication d une histologie sous IRM (contrôle IRM rapproché non indiqué compte tenu du contexte)

33 Repérage Contrôle de la coaxiale en place Contrôle après pélèvements et largage du clip Histologie: lésions de mastopathie fibrokystique proliférante avec hyperplasie canalaire simple sans signes de malignité. Pas de foyer infiltrant.