Aspergillose Pulmonaire et Nouveaux Antifongiques. Jose Medrano CHU Bordeaux

Transcription

1 Aspergillose Pulmonaire et Nouveaux Antifongiques Jose Medrano CHU Bordeaux

2 Défi diagnostique et thérapeutique Mortalité: : 58% Cornillet et Al. Clin Infect Dis.2006 N=

3

4 Green et al. Clin Infect Dis 2007

5 Consensus Histologie: non international (EORTC/NIH, CID 2002) réalisable Culture: non Sensible IFI «Prouvée» non Spécifique Fongémie ou localisation profonde documentée histologiquement ou microbiologiquement IFI «Probable» et IFI «Possible» fonction de 3 critères res Facteurs liés s au patient (degré d immunodépression) Arguments mycologiques directs ou indirects Signes cliniques «majeurs» (hautement évocateurs) ou «mineurs» (peu spécifiques) La combinaison de ces critères varie en fonction des types de patients et de mycoses (candidose ou aspergillose)

6 Critères res liés a l hôte

7 Critères res microbiologiques Sensible si répeté et spécifique si confirmé

8 Critères res cliniques

9 1 facteur lié à l hôte + 1 critère re microbiologique + 1 critère re clinique majeur (ou 2 mineurs) = Aspergillose invasive probable

10 1 facteur lié à l hôte + 1 critère re microbiologique ou 1 critère re clinique majeur (ou 2 mineurs) = Aspergillose invasive possible

11

12 Antifongiques: Polyènes AmphoB deoxycholate AmphoB Lipid Complex AmphoB liposomale Flucytosine Azolés Keto, Itraconazole Itra, Fluco Voriconazole Posaconazole Equinocandines Caspofongine Micafongine AMM: Fongizone Abelcept Ambisome Sporanox VFend Naxofil Cancidas

13 Définitions des types de traitement Traitement empirique : Suspicion clinique d une d mycose invasive (neutropenie( fébrile, aspergillose possible..) Traitement documenté : Mycose invasive prouvée e ou probable. Traitement de sauvetage: Progression de maladie ou non amelioration clinique et radiologique après 7 jours de traitement stándar ndar.

14 Herbrecht et Al. N Engl J Med, 2002 Voriconazole Vs Amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. Survie: 70.8% Vs 57.9%

15

16

17 Quelle stratégie thérapeutique pour les aspergilloses invasives? Traitement de 1 ère ligne des aspergilloses invasives documentées (A1) voriconazole IV 6 mg /kg/12 h J1 puis 4 mg/kg/12 h mais une seule étude randomisée e de non-inf infériorité (voriconazole versus AmB) voriconazole non comparé aux différentes formes lipidiques d amphotd amphotéricine B impact de l utilisation l prolongée e des triazolés à large spectre sur écologie fongique? Non recommandé dans certaines situations cliniques insuffisance rénale r (voie IV) insuffisance hépatique h sévères SFAR, SRLF, SPILF Paris, Mai 2004 Q5 Molécules de choix en 2 ème intention en cas d insuffisance rénale ou d aspergillose invasive réfractaire ABLp 3 à 5 mg/kg/j OU ABLp caspofungine 70 mg J1 puis 50 mg/j caspofungine itraconazole IV Alternative : itraconazole

18 Nouveaux antifongiques en Efficacy and Safety of Caspofungin for treatment of invasive Aspergillosis in Patients Refractory to or intolerant of conventional Antifungal Therapy. N= 83, favorable: 45% Maertens et Al, CID, 2004 monothérapie

19 Nouveaux antifongiques en monothérapie Micafungine (FK463), alone or in combination with other systemic antifungal agents, for the treatment of acute invasive aspergillosis. Dening et al, J infect 2006 Treatment of invasive aspergillosis with Posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy: : an externally controlled trial. Walsh et al. CID. Jan 2007

20 Consensus mai 2004: Place des associations encore incertaine

21 Marr et Al. CID Associations: Vorico vs Vorico+Caspofongine Combination Antifungal Therapy for Invasive Aspergillosis.. (who( experimented failure of initial therapy with ampho B) Voriconazole, n=31,, 32% Vorico+caspo, n=16,, 62%

22 Singh et al. Transplantation Combinés: Vorico+Caspo vs AmphoB Combination of voriconazole and Caspofungin as Primary Therapy for Invasive Aspergillosis in Solid Organ Transplant Recipients: : A Prospective, Multicenter, Observational Study Ampho b, n=47, survival: 51% Vorico+Caspo, n=40 survival: 67,5%

23 Associations: Caspo+AmphoB vs Caspo+vorico Caspofongine in combination (Ampho B or Voriconazole) Multicenter, Noncomparative Study of caspofungin in Combination With other Antifungals as Salvage Therapy in adults With Invasive Aspergillosis Caspo+amphoB, n=16, succes:50% Caspo+Triazolés, n= 37, succes: 57% Maertens et al. Cancer. 2006

24 Associations: conclusions Les données de séries limitées es, observationelles, chez des patients non-réa concluent: 2 antifongiques font mieux que 1 dans le traitement primaire et réfractaire de l aspergillose pulmonaire Le choix des antifongiques devrait associer deux classes Les associations peuvent être antagonistes,, toxiques et couteuse.

25 Conclusions Traitement empirique : AmphoB Caspofongine si IR ou autre nephrotoxique Traitement documenté : Voriconazole AmphoBLp ou caspofongine si échec ou intolérance Traitement de sauvetage: Malgré l absence d etudes randomizés, tenter nouveaux antifongiques (posaco)) et/ou associations de 2 classes