U.F.R. DES SCIENCES DE SANTÉ CIRCONSCRIPTION MÉDECINE

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1 U.F.R. DES SCIENCES DE SANTÉ CIRCONSCRIPTION MÉDECINE ANNÉE 2014 N ÉTUDE DE LA CONCORDANCE ENTRE LE SCORE EPICES ET L'ÉVALUATION SPONTANÉE DE LA PRÉCARITÉ PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES THÈSE présentée à l'u.f.r. des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine et soutenue publiquement le 17 Septembre 2014 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par GASIOREK Ewa Née le 23 Janvier 1985 à Ruda Slaska en Pologne

2 U.F.R. DES SCIENCES DE SANTÉ CIRCONSCRIPTION MÉDECINE ANNÉE 2014 N ÉTUDE DE LA CONCORDANCE ENTRE LE SCORE EPICES ET L'ÉVALUATION SPONTANÉE DE LA PRÉCARITÉ PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES THÈSE présentée à l'u.f.r. des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine et soutenue publiquement le 17 Septembre 2014 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par GASIOREK Ewa Née le 23 Janvier 1985 à Ruda Slaska en Pologne

3 L U.F.R. des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner ni approbation, ni improbation. COMPOSITION DU JURY Président : M. le Pr Jean-Noël BEIS Membres : M. le Pr Jean-François BESANCENOT M. le Pr Patrick HILLON Mme le Dr Katia MAZALOVIC

4 REMERCIEMENTS Aux membres de mon jury, Monsieur le Professeur Jean-Noël BEIS, Président du jury, vous avez accepté de présider ce jury, recevez ici le témoignage de ma gratitude et de mon profond respect. Merci pour votre réactivité et votre disponibilité. Monsieur le Professeur Patrick HILLON, vous avez accepté de faire partie de ce jury. Recevez ici mes sincères remerciements pour votre disponibilité. Monsieur le Professeur Jean-François BESANCENOT, vous m'honorez en évaluant ce travail. Recevez ici l'expression de ma reconnaissance. A ma directrice de thèse, Madame le Docteur Katia MAZALOVIC, plus qu'une directrice de thèse, plus qu'un pair, tu es pour moi un modèle et surtout une amie. Merci pour tes conseils, tes encouragements, ta disponibilité, ton humilité et ta patience tout au long de ce travail. A tous les médecins qui ont contribué à ma formation, avant et pendant mes études, qui m ont donnée goût à mon métier et qui m'ont encouragée, plus particulièrement : Ahmed ZEGGAGH, vous resterez toujours mon médecin de famille. Vous avez été indirectement le premier de mes «formateurs» car c est de vous que je tiens mon désir de devenir médecin généraliste. Vous êtes et resterez pour moi un exemple. Aline KOUAMELA, Marion MONGOUACHON, Jean-François GERARD-VARET, vous avez su me montrer différentes facettes de la pratique de la médecine générale. Cela m a totalement conforté dans mon choix de cette spécialité et m a permis de trouver ma voie. Gilles MOREL, mon tuteur, votre vision de la médecine restera pour moi un exemple, merci pour votre enseignement. Philippe D'ATHIS, merci pour votre participation à ce travail. Vous avez toujours été disponible pour réaliser les différentes statistiques ou répondre aux questions.

5 A l'ensemble des Médecins Généralistes, merci d'avoir accepté de nous répondre et d'avoir rendu ce travail possible. A tous les internes, qui ont accepté de contribuer à ce travail. A Madame Régine GUILLEMIN, qui a fait preuve d'une grande efficacité sur le plan logistique. A ma famille, A mes parents, merci pour votre amour, votre présence et votre soutien indéfectible à toute épreuve. J espère en être digne. Je vous dois tant. A ma sœur, Kim, merci pour toutes ces années de complicité, je suis très fière de toi. A ma mamie, Babcia Lydia, merci pour ta générosité, ton envie depuis des années de me voir enfin soutenir ma thèse. Merci aux autres membres de ma famille d'être aussi formidables. A mes amis, merci pour tous ces moments de bonheur partagés et les bons moments à venir. Merci pour notre amitié qui se fortifie avec le temps. A Célia, PH, CH, Flo, Mathieu, Isa, Audrey, Pépé, Charles, Hugues, pour avoir toujours été là dans les bons et mauvais moments. Merci pour cette complicité et nos soirées à refaire le monde. Laëtitia, Julien, JD, Chloé, Tamara, Anthony, à la chance que l'internat nous a offert de nous connaître. A ma petite Anne-So, pour ton soutien, ta confiance et tous nos apéros!! Aux amis de toujours, Morgane, Diane, Elie, Mathieu, à tous ces moments de joie que nous avons partagé ensemble depuis toutes ces années. Malgré la distance, nous avons su entretenir notre amitié.

6 SERMENT D'HIPPOCRATE "Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque."

7 LISTE DES ABRÉVIATIONS CMU CNIL EPICES IMC INSEE ISS MSP MSU MT PCS RDV ZFU Couverture Médicale Universelle Commission Nationale de l Informatique et des Libertés Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d Examens de Santé Indice de Masse Corporelle Institut National de la Statistique et des Études Économiques Inégalités Sociales de Santé Maison de Santé Pluridisciplinaire Maître de Stage Universitaire Médecin Traitant Professions et Catégories Socioprofessionnelles Rendez-Vous Zone Franche Urbaine

8 Table des matières INTRODUCTION... 1 MÉTHODES... 3 I. Type d'étude... 3 II. Objectifs... 3 III. Élaboration des questionnaires... 3 IV. Calcul du nombre de sujets nécessaires... 3 V. Déroulement de l'étude... 3 VI. Population de l'étude... 4 A) Critères d'inclusion des médecins... 4 B) Critères d'inclusion des patients...5 C) Critères d'exclusion des patients... 5 D) Anonymisation des données... 5 VII. Données recueillies... 5 A) Données concernant les patients... 5 B) Données concernant les médecins... 6 VIII. Consentements signés... 7 IX. Analyse statistique... 7 A) Critère de jugement principal... 7 B) Critères de jugement secondaires... 7 C) Stratégie d'analyse des données... 7 D) Logiciel... 7 RÉSULTATS... 8 I. Caractéristiques des patients... 8 II. Caractéristiques des médecins...9 III. Étude de la concordance entre score EPICES et repérage spontané de la précarité...9

9 DISCUSSION I. Synthèse des principaux résultats II. Forces et limites de l'étude III. Exploitation des résultats CONCLUSIONS BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Annexe 1 : Mail destiné aux MSU...23 Annexe 2 : Formulaire de consentement des MSU Annexe 3 : Questionnaire MSU Annexe 4 : Explications aux internes Annexe 5 : Formulaire de consentement des patients Annexe 6 : Formulaire de refus Annexe 7 : Questionnaire patient Annexe 8: Formulaire Évaluation post-consultation de la précarité...40 Annexe 9 : Le score EPICES...40 Annexe 10 : Motifs de refus de participation des patients...41 Annexe 11 : Caractéristiques socio-démographiques des patients...42 Annexe 12 : Situation sociale ressentie par les patients Annexe 13: Relations des patients avec le système de santé Annexe 14 : Caractéristiques socio-démographiques des médecins...45 Annexe 15 : Corrélation entre score EPICES et évaluation spontanée de la précarité par MSU sur 205 patients Annexe 16 : Certitude de l'évaluation du MSU par rapport au repérage de la précarité...46 Annexe 17 : Variables associées à une bonne ou mauvaise concordance entre score EPICES et repérage spontané de la précarité par les MSU... 46

10 Annexe 18 : Corrélation entre score EPICES et auto-évaluation du patient de sa propre situation sociale sur 207 patients...47

11 INTRODUCTION La France fait partie des pays développés dans lesquels les inégalités sociales de santé (ISS) sont les plus importantes (1). Les ISS correspondent à un gradient de morbi-mortalité distribué sur l'ensemble des professions et catégories socioprofessionnelles (PCS). Ainsi chaque classe sociale présente un niveau de morbi-mortalité plus élevé que la classe qui lui est immédiatement supérieure. Par exemple, en France, l'espérance de vie à 35 ans d'un ouvrier est inférieure de 6,5 ans par rapport à celle d'un cadre (2). Cette différence est due à de nombreux facteurs : conditions de travail, de logement, facteurs de risque comportementaux, différence de recours au système de soins, etc. (3 6). Les patients les plus concernés par ce sur-risque de morbi-mortalité sont les patients en situation de précarité sociale, définie par Joseph Wresinski comme «l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives» (7). La lutte contre ces ISS représente donc un enjeu majeur pour des raisons éthiques mais aussi économiques. Des études ont ainsi montré que les pays dont les systèmes de soins sont basés sur des soins de santé primaires (alliant régulation géographique de l offre, continuité, coordination et orientation dans les soins) sont en moyenne plus efficaces et moins coûteux pour lutter contre les ISS (8,9). Le médecin généraliste exerçant la médecine de premier recours, dispose de nombreuses informations sur ses patients, dans la mesure où sa prise en charge s'inscrit dans le modèle bio-psycho-social. Par sa position de «gate keeper» (médecin de première ligne) et par la relation singulière qui le lie à son patient, il est un acteur essentiel de la lutte contre les ISS (10,11). Or celle-ci passe inévitablement par l'identification des individus les plus à risque. Cette identification des patients précaires ou socialement vulnérables peut lui permettre de renforcer les efforts de prévention (12 15). Une étude locale a montré que les populations vulnérables bénéficient d'un meilleur accès aux soins de prévention notamment dans le dépistage des cancers (sein, col utérin et colon), attribué à l'implication des médecins généralistes (16). Actuellement, en pratique courante, le repérage de ces individus en situation de précarité repose essentiellement sur l'intuition du médecin généraliste et sur sa capacité à faire le lien entre différents éléments objectifs et subjectifs de façon plus ou moins consciente selon le principe du 1

12 «gut feeling» (17,18). Ce repérage est fortement influencé par les représentations de la précarité des généralistes, dont l'élément central est la pauvreté, nuancé par de nombreux critères communs (accès à l'emploi, isolement social, évènements de vie, incapacités physiques et mentales, etc.) et par des critères plus personnels, hétérogènes et basés sur leurs propres expériences (17). En effet, les notions de précarité, de pauvreté ou d'exclusion sociale sont encore souvent confondues (13,19,20). De nombreux scores individuels ont été développés afin de faciliter et d'objectiver ce repérage (21). Parmi ceux-ci, le score élaboré par Pascal et al a été validé en milieu hospitalier et explore uniquement la dimension matérielle de la précarité (22). Le score «Handicap social», forme réduite du questionnaire de Villeneuve, n'est pas utilisable en pratique courante (21,23). Le score EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d Examens de Santé), validé dans les centres d'examens de santé de l'assurance maladie est composé de 11 questions binaires (24,25). Des études ont montré son intérêt pour détecter et quantifier la précarité, prenant ainsi en compte le caractère multifactoriel de celle-ci (26 29). Un score EPICES élevé est corrélé à de mauvais indicateurs de santé (30,31). Actuellement, son utilisation n'est pas généralisée en pratique courante de médecine générale. Les représentations de la précarité étant variées, les médecins généralistes parviennent-ils à repérer les patients précaires? Existe t'il une concordance entre le repérage " spontané " de la précarité et le repérage par le score EPICES? 2

13 MÉTHODES I. Type d'étude Une étude quantitative, observationnelle, transversale, multicentrique, de concordance a été effectuée auprès de 32 médecins généralistes maîtres de stage universitaires (MSU) en Bourgogne, du 02/11/2013 au 14/05/2014. II. Objectifs L'objectif principal était d'évaluer la concordance entre le repérage de la précarité à l'aide du score EPICES et le repérage spontané des médecins généralistes. Les objectifs secondaires étaient : - Déterminer les variables associées à une concordance ou à une discordance dans le repérage de la précarité ; - Évaluer la prévalence de la précarité en Bourgogne. III. Élaboration des questionnaires Les formulaires de recueil de données, destinés aux patients et aux MSU, ont été élaborés à partir des résultats d'une étude qualitative préalablement réalisée sur le même territoire (17). IV. Calcul du nombre de sujets nécessaires En se basant sur une prévalence de la précarité de 20% (32), il faudrait inclure 200 patients au minimum pour mettre en évidence une concordance entre le score EPICES et l'intuition des médecins généralistes. V. Déroulement de l'étude Conformément à la réglementation, une déclaration auprès de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL) a été effectuée (n v 0). 3

14 Tous les MSU de Bourgogne ont reçu un mail d'information leur présentant les modalités de l'étude en octobre 2013 (Annexe 1). Leur consentement a été recueilli à l'aide d'un formulaire (Annexe 2) et un questionnaire leur a été distribué (Annexe 3). Les internes effectuant leur stage ambulatoire de niveau 1 chez les MSU ayant accepté de participer à l'étude, ont été formés à l'inclusion des patients et au recueil des données en octobre 2013 lors d'une séance présentielle (Annexe 4). Le recueil des données a eu lieu pendant leur stage de niveau 1, soit de novembre 2013 à mai Les patients ont été inclus grâce à des listes de randomisation élaborées à partir du nombre moyen de consultations quotidiennes de chaque maître de stage à l'aide du logiciel Random Number Generator Pro. Le consentement du patient a été recueilli lors de chaque inclusion, après information directe des objectifs de l'étude (Annexe 5). Les refus ont été notifiés (Annexe 6). Le remplissage du questionnaire destiné au patient a été effectué avec l'interne concerné, en insu du médecin (Annexe 7). Parallèlement, en aveugle, le médecin généraliste a effectué son évaluation sociale du patient (Annexe 8). Les questionnaires ont été collectés à la Faculté de médecine à l'issu de la période d'inclusion. La saisie a été faite manuellement avec vérification intégrale de la base de données par deux personnes. L'analyse statistique a été réalisée par test de concordance entre le score EPICES (Annexe 9) et l'évaluation " spontanée " du médecin généraliste par calcul du coefficient Kappa de Cohen. VI. Population de l'étude A) Critères d'inclusion des médecins Ont été inclus les médecins généralistes installés en Bourgogne, conventionnés secteur 1, et participant à la formation des internes en tant que MSU, qui ont donné leur consentement pour participer à l'étude. 4

15 B) Critères d'inclusion des patients Patient venant consulter dans le cabinet médical d'un des médecins participant à l'étude ; Âgé d'au moins 18 ans ; Ayant reçu une information écrite ; Ayant accepté de signer un consentement éclairé ; En état de comprendre les consignes données. C) Critères d'exclusion des patients Mineurs ; Patients sous tutelle, curatelle et sauvegarde de justice ; Patients n'étant pas en capacité de comprendre les consignes données (démence, mauvaise compréhension du français...) ; Patients vus en visite à domicile. D) Anonymisation des données Un numéro a été attribué à chaque MSU. Chaque patient était associé au médecin correspondant par un numéro identifiant, permettant ainsi d'anonymiser les données transmises. VII. Données recueillies A) Données concernant les patients Toutes les données ont été analysées et classées de façon à obtenir des réponses uniformes et facilement exploitables. Les patients précaires ont été repérés à l'aide du score EPICES : Précaire : score supérieur à 30 ; Non précaire : score inférieur à 30. La classification des professions et catégories socioprofessionnelles a été réalisée selon la nomenclature de l'insee de premier niveau. 5

16 La classification par rapport à l'emploi a été définie ainsi : Emploi pérenne : contrat de durée indéterminée, titulaire ; Emploi non pérenne : contrat de durée déterminée, intérimaire. La situation matrimoniale a été définie ainsi : En couple : mariage, pacs, concubinage ; Seul : célibat, divorce, veuvage. La commune d'habitation a été caractérisée de la façon suivante : Rurale : commune de moins de 2000 habitants ; Semi-rurale : Commune de 2000 à habitants ; Urbaine : Commune de plus de habitants. Le niveau d'études a été défini par : Moins du baccalauréat : aucun diplôme, brevet des collèges, certificat d'études primaires, CAP, BEP ; Niveau baccalauréat ; Études supérieures : DEUG, DUT, BTS, licences, masters... La quantification de la consommation d'alcool a été définie selon les critères de l'oms : Abstinence ; Usage simple ; Mésusage : au-delà de 21 verres d'alcool par semaine pour un homme et 14 pour une femme et/ou plus de 4 verres lors d'une occasion ponctuelle et/ou pas de jour d'abstinence. B) Données concernant les médecins La classification PCS, la situation matrimoniale et la commune d'exercice ont été définies selon les mêmes critères sus-cités. Le repérage de la précarité a été obtenu selon une réponse binaire : oui ou non. La certitude de ce repérage a été mesurée à l'aide d'une échelle graduée de 0 à 10 avec pour extrêmes : 0 : incertain ; 10 : certain. 6

17 VIII. Consentements signés Les consentements des médecins et des patients ont été recueillis par les internes (Annexes 2 et 6). IX. Analyse statistique A) Critère de jugement principal Score de concordance Kappa de Cohen entre score EPICES et repérage spontané. B) Critères de jugement secondaires Variables médecin associées à une concordance ou à une discordance ; Variables patient associées à une concordance ou à une discordance. C) Stratégie d'analyse des données Analyse principale : Test de concordance entre le score EPICES et l'évaluation " spontanée " du médecin généraliste par calcul du coefficient Kappa de Cohen. H0 : les deux méthodes sont indépendantes ou non corrélées. H1 : K > 0 ou les deux méthodes sont corrélées. Analyse secondaire : Test d'association d'une variable dans les cas de concordance. Test d'association d'une variable dans les cas de discordance. La comparaison sera réalisée à l'aide des tests usuels : test exact de Fisher ou test du Chi2 selon les effectifs attendus et test de Student. Le seuil de signification est fixé à p < 0,05 pour toutes les analyses. Le risque de première espèce α a été fixé à 5 %. Le risque de seconde espèce β a été fixé à 10 %. D) Logiciel Les analyses ont été réalisées grâce au logiciel R. 7

18 RÉSULTATS I. Caractéristiques des patients 217 patients répondant aux critères d'inclusion ont été sollicités pour participer à l'étude. Le taux de refus de participation était de 4,6 %. Les motifs de refus ont été colligés et sont disponibles dans l'annexe 10. Sur les 207 patients inclus, 60,4 % étaient des femmes et l'âge moyen était de 54,7 ans. Toutes les données sociodémographiques des patients sont répertoriées dans l'annexe 11. Sur 207 patients, 14,5 % s'estimaient précaires et 22,2 % ressentaient des difficultés financières. Le ressenti des patients vis-à-vis de leur situation sociale est exprimé dans l'annexe 12. En moyenne, les patients connaissaient leur MT depuis 10,8 ans (écart-type de 9 ans) et le consultaient 5 fois par an (écart-type de 4 ans). L'IMC moyen était de 26,3 (écart-type de 5,3). Parmi les patients, 82 % disaient consommer quotidiennement des fruits et légumes et 55,8 % avaient une activité physique régulière (au moins 30 minutes par jour ou 2 heures par semaine). Concernant leur mode de vie, 21,8 % étaient tabagiques actifs, 8,3 % avaient une consommation d'alcool à risque (mésusage ou addiction) et 1,9 % consommaient des drogues diverses régulièrement. Un pour cent des patients avaient déjà bénéficié d'un traitement substitutif opiacé. Le dentiste avait été consulté par 84,5 % d'entre eux dans les cinq dernières années et 75,7 % estimaient avoir un bon état bucco-dentaire. Enfin, 55,8 % souffraient de maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, problèmes cardiaques...). Les relations des patients avec le système de santé sont répertoriées dans l'annexe 13. 8

19 II. Caractéristiques des médecins Parmi les 32 médecins MSU bourguignons, 43,7 % étaient des femmes avec un âge moyen de 53,1 ans. La durée moyenne d'installation était de 21,8 ans (4 à 34 ans) et les médecins étaient thésés depuis 24,7 années en moyenne (écart-type de 8,3 ans). Ils étaient MSU depuis environ 7,3 ans. 37,5 % d'entre eux exerçaient en zone urbaine, 34,8 % en zone semi-rurale et enfin 28,1 % en zone rurale. Notons que 9,4 % exerçaient en zone franche urbaine (ZFU). Les caractéristiques sociodémographiques des médecins sont collectées dans l'annexe 14. La durée moyenne des consultations était de 16,6 minutes (écart-type de 2,67) et le nombre moyen de consultations quotidiennes de 26,2 (écart-type de 5,44). 93,7 % des MSU estimaient que le repérage de la précarité faisait partie du rôle du médecin traitant et 28,1 % l'intégraient systématiquement dans leur pratique. La moitié d'entre eux estimait avoir besoin d'un outil de repérage de la précarité et 9,4 % en connaissaient un (le score EPICES). Pour identifier la vulnérabilité sociale, ils étaient 83,9 % à prendre en compte la classification PCS, 77,4 % l'aspect vestimentaire du patient, 90,3 % la situation matrimoniale, 90,3 % le fait de bénéficier de la CMU et 67,7 % le niveau d'études des patients. L'âge du patient était pris en compte par 29,1 % d'entre eux et le nombre d'enfants par 51,6 %. Enfin, selon les médecins, le fait d'identifier la vulnérabilité sociale de leurs patients influençait la prise en charge pour 54,8 % d'entre eux et avait un impact sur la relation médecin-malade pour 83,9 % d'entre eux. III. Étude de la concordance entre score EPICES et repérage spontané de la précarité Dans cette étude, le nombre de personnes définies comme vulnérables (avec un score EPICES supérieur à 30) était de 60 (28,9 %). Sur 147 patients étiquetés «non précaires» selon EPICES, 126 l'étaient également selon l'évaluation spontanée du médecin, soit 85,7 %. De la même manière, sur les 58 patients «précaires» selon EPICES, 31 l'étaient aussi après évaluation spontanée du médecin, soit un pourcentage de 53,4 %. L'analyse statistique a mis en évidence une corrélation significative entre le score EPICES et l'évaluation spontanée du médecin avec un coefficient Kappa de Cohen à 0,404 (p < 0,01). Les données sont disponibles dans l'annexe 15. 9

20 Concernant la certitude de l'évaluation, la moyenne était de 7,7 avec un écart-type de 2,3. L'analyse des données a permis d'observer une relation significative entre l'évaluation positive de la précarité par le MSU et un score de certitude faible (p < 0,01) ; ainsi un MSU évaluant son patient précaire était moins sûr de son évaluation (score de certitude de 1 à 5) et inversement, lorsqu'il estimait son patient non précaire, il était plus confiant dans son évaluation (score de certitude de 6 à 10), (annexe 16). L'ensemble des variables associées à une bonne ou mauvaise concordance entre le score EPICES et le repérage spontané de la précarité des médecins généralistes a été présenté dans l'annexe 17. Seule la pérennité de l'emploi était une variable significativement associée à une bonne concordance (p = 0,019). Il existait une tendance d'association entre la demande de différer le paiement lors d'une consultation et le repérage positif (p = 0,17). L'analyse statistique a également mis en évidence une corrélation significative entre le score EPICES et l'auto-évaluation du patient sur sa propre situation sociale avec un coefficient Kappa de Cohen à 0,422 (p < 0,01). Les données sont disponibles dans l'annexe

21 DISCUSSION I. Synthèse des principaux résultats L'objectif de cette étude était d'étudier une concordance entre le repérage de la précarité par le score EPICES versus repérage " spontané " par les médecins généralistes. Le repérage des personnes vulnérables par le médecin était ainsi significativement corrélé au score EPICES, avec un coefficient Kappa de Cohen à 0,404, et donc une corrélation de l'accord modérée. Cette corrélation de jugement, dans ce contexte, apparaît comme satisfaisante. Une seule variable était significativement associée à cette concordance : l'emploi pérenne (p = 0,019). Une tendance à l'association a été constatée pour la demande de facilités de paiement (p = 0,17). Parallèlement, l'auto-évaluation du patient sur sa situation sociale était également corrélé au score EPICES (coefficient Kappa de Cohen à 0,422), témoin que les analyses des médecins et des patients sont superposables. Enfin, les résultats de l'étude ont révélé une relation significative entre l'évaluation positive de la précarité par le MSU et un score de certitude faible (p < 0,01). II. Forces et limites de l'étude Limites de l'étude Biais de sélection Pour des raisons pratiques, l étude a été menée en Bourgogne. Ainsi, l échantillon se composait d une majorité de patients et de médecins vivant en zone rurale. Les médecins exerçant en zone rurale représentaient 28 % de l'échantillon alors qu'ils ne représentent que 7,7 % des médecins français (33). Pour les patients, le constat était similaire : notre échantillon était plutôt rural à 43 %, alors que la moyenne française s'établit à 18 % selon l'insee en 2012 (34). L'étude de cette population offre un visage moins connu de la précarité en milieu rural. Par ailleurs, les médecins participant ont été recrutés sur la base du volontariat. On peut donc penser qu'ils avaient un intérêt particulier pour cette thématique comme le montrent les résultats : 93,7 % estimaient que le repérage de la précarité faisait partie de leur rôle de médecin traitant et 28,1 % disaient l'intégrer systématiquement dans leur pratique. Parallèlement, les 11

22 médecins exerçant en maison de santé pluridisciplinaire (MSP) étaient nombreux dans cet échantillon, ce qui est révélateur d un exercice particulier, et peut-être, une fois encore, d un intérêt pour ces thématiques. Cet intérêt a pu majorer la concordance. De même, le recrutement des patients a été effectué sur la base du volontariat ce qui constitue un biais de sélection, qui doit toutefois être nuancé par un taux de refus de participation très faible de 4,6 %. Les médecins participants étaient tous des MSU. Cependant, leurs caractéristiques étaient comparables (en dehors de la ruralité et de l exercice en MSP) à celle des médecins français (âge moyen de 53,1 ans, proche de la moyenne nationale qui est de 51,4 ans d'après les données de la CARMF (35) ; la durée moyenne des consultations de 16,6 minutes correspondait également à la moyenne nationale de 16 minutes (36) ; l'échantillon était composé de 43,7 % de femmes ce qui correspond toutefois aux normes françaises actuelles (43 %) d'après l'atlas de la démographie médicale du Conseil National de l'ordre des Médecins (37)). Les données concernant les MSU bourguignons recueillies ici correspondaient à celles de la population de l'étude ECOGEN, menée sur des MSU de toute la France. Cette étude démontre que les MSU des centres participants ne diffèrent pas de l ensemble des médecins généralistes français en ce qui concerne l'âge, le sexe, le secteur d'activité et la durée de consultation (38). Biais de déclaration Les données recueillies ici étaient déclaratives, par entretiens en face à face. Malgré l'anonymisation des résultats, il existe un biais de déclaration et un biais de désirabilité sociale. Les informations relatives aux consommations d alcool, de drogues ou de tabac ont pu être minorées. A titre d'exemple, 8,3 % des patients de notre étude ont déclaré une consommation les plaçant en situation de mésusage alors qu'en France, près de 18 % des patients adultes présentent un mésusage d'alcool d'après la Société française d'alcoologie (39). Cela nous indique une sous déclaration de leur consommation réelle d'alcool, d'autant plus que l'étude a été réalisée en Bourgogne. Pour le tabagisme, la sous déclaration n'était pas ou peu présente. En effet, les fumeurs quotidiens représentent 29,1 % de la population française selon le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (40) et 21,8 % des patients de notre échantillon se déclaraient fumeurs actifs. 12

23 Forces de l'étude Élaboration du formulaire de recueil de données Celui-ci a été élaboré à partir d une étude qualitative menée au préalable (17) et à partir de données de la littérature. Recueil des données Le recueil des données a été effectué par des internes de médecine générale, formés au préalable lors d une séance présentielle. Cela a permis un recueil de qualité, permettant d inclure des patients n ayant pas ou peu accès au langage écrit. D'autre part, l'administration du questionnaire par un professionnel de santé (différent de ceux côtoyés habituellement) a permis une mise en confiance des participants afin de limiter le biais de déclaration. Randomisation Les internes ont également été formés à l utilisation d une liste de randomisation, afin de limiter les biais de sélection dans l inclusion des patients (préférence, sympathie, emploi du temps favorable...). Insu Le recueil des données a été effectué en insu des MSU. Ainsi, pendant toute la durée de l étude, les médecins n avaient pas connaissance des items du formulaire, ni des réponses de leurs patients. Faible taux de refus Le taux de refus de participation était très faible (4,6 %) et essentiellement motivé par un manque de temps. Cela limite donc le biais de sélection des patients et montre que ces derniers ne sont pas réfractaires aux études ou travaux de recherche en soins primaires. Éthique Chaque médecin et chaque patient a reçu une information et signé un consentement éclairé. Une déclaration auprès de la CNIL a été effectuée au préalable. Peu de données manquantes Le biais d'information est limité par le peu de données manquantes dans l'étude. En effet, deux médecins sur les 32 n'ont pas effectué leur évaluation concernant le patient. En ce qui concerne 13

24 les patients, sur 207 questionnaires comportant chacun 58 questions, trois d'entre eux n'ont pas complété les informations relatives aux poids et à la taille. Originalité : Peu d études d ampleur ont été menées sur le sujet. Le recueil de données en milieu ambulatoire et en soins primaires permet de compléter les riches données obtenues dans les centres d examens de santé. III. Exploitation des résultats Concordance satisfaisante Le repérage des personnes vulnérables par le médecin était ainsi significativement corrélé au score EPICES, avec un coefficient Kappa de Cohen à 0,404, ce qui signifie que le degré de l'accord était modéré selon Landis et Koch (41). Dans le contexte de l'évaluation sociale, ce coefficient est plutôt satisfaisant. D'autre part, l'auto-évaluation du patient de sa propre situation sociale était elle aussi corrélée au score EPICES (coefficient Kappa à 0,422). Ces résultats étaient ainsi comparables et nous montraient que les médecins généralistes avaient une aussi bonne perception de la situation sociale que les patients eux-mêmes. Ces derniers auraient même tendance à sur-évaluer leur statut social. En effet, seuls 14,5 % des patients de notre population se jugeaient précaires et 14 % estimaient avoir une situation difficile alors que la prévalence même de la précarité atteignait 28,9 % dans notre échantillon. Une étude similaire de Bénédicte Girard compare le score EPICES à une estimation sur échelle graphique de la précarité par les médecins généralistes et met également en évidence une corrélation entre les deux évaluations (42). Ce constat nous confirme que le médecin généraliste est capable de repérer les patients précaires de manière satisfaisante, sans utiliser de score. Ainsi, l'utilisation systématique du score EPICES ne semble pas justifiée en pratique courante de médecine générale. Pourtant, la moitié des médecins estimaient avoir besoin d'un outil de repérage de la précarité dans notre échantillon, ce qui montre que le score EPICES peut trouver son utilité dans les cas de doute. 14

25 Importance des représentations de la précarité des médecins Le repérage efficace de la précarité semblait être le résultat de la prise en compte de plusieurs variables différentes. Une étude qualitative a permis de montrer la variété des éléments utilisés dans le repérage de la précarité par les médecins généralistes : présentation de la personne et de son logement, profession, mode de recours aux soins, difficultés financières révélées par le paiement de l acte, pathologies induites, etc. (17). Les médecins généralistes de notre échantillon confirmaient donc l'utilisation de ces critères et déclaraient prendre en compte la profession du patient, sa situation matrimoniale, le fait de bénéficier de la CMU, le niveau d'études ou encore l'aspect vestimentaire. Sophia Chatelard met également en évidence dans une étude suisse que les médecins prennent en compte les différentes dimensions de la précarité : matérielle, sociale et d état de santé, ainsi que le niveau d éducation, le montant et la nature des revenus, pour évaluer la position sociale de leurs patients (43). Ainsi, dans notre étude, les variables significativement associées à une concordance étaient l'emploi pérenne et la demande de facilités de paiement. Il semble donc que ces deux critères permettaient aux médecins généralistes de déterminer avec succès le statut social du patient. La présentation physique du patient (dont l'aspect vestimentaire), n'a pas pu être étudiée, pour des raisons éthiques et pratiques. Il est probable que cela joue un rôle important dans le repérage de la précarité, sans que nous puissions le mettre en évidence. Score de certitude et précarité L'étude a révélé des données intéressantes concernant le score de certitude de l'évaluation de la précarité. En effet, plus le médecin estimait son patient précaire et moins il était sûr de son évaluation. Au vu de ce constat significatif, il serait intéressant de réaliser des études qualitatives, afin de vérifier si cette incertitude de l'évaluation ne serait pas liée à la volonté de ne pas stigmatiser les patients précaires ou bien à la crainte de mal les juger. Enjeux du repérage de la précarité La majorité des patients (57 %) et des médecins (93,7 %) estimaient que la connaissance de la situation sociale du patient faisait partie intégrante du rôle du médecin traitant. Cependant seul 28,1 % des médecins l'intégraient dans leur pratique courante. Une étude nous montre en effet que le fait de rechercher et de prendre en compte un état de précarité est vécu comme 15

26 chronophage par les médecins généralistes et renvoie fréquemment à l échec. La plupart d entre eux jugent ce repérage difficile. Ils lui accordent ainsi une place variable, celui-ci étant parfois considéré comme à la limite de leur domaine de compétence (17). L'étude menée par Solenne Petitclerc-Roche met en évidence que la prise en charge des patients précaires par le médecin généraliste semble différente, moins complète en termes de temps, de procédures que pour le reste de la population. Les consultations sont plus courtes alors même qu'il s'agit d'un premier contact (44). C'est ce que nous confirme une étude parue dans le British Journal of General Practice, qui constate que les médecins exerçant dans les quartiers défavorisés de l'ouest de l Écosse sont confrontés à un nombre important de patients en situation de précarité. Pourtant, la durée moyenne de leur consultation est plus courte, comparée aux médecins exerçant dans les quartiers aisés de l'ouest écossais (45). Devant une demande toujours plus importante, il semble difficile de délivrer des soins médicaux de qualité à une population dans le besoin. L'autre hypothèse avancée serait une perception négative par le médecin de la capacité du patient à prendre part au processus de soins et de sa motivation pour adopter des comportements favorables à sa santé. Pourtant, au vu de nos résultats, le repérage de la précarité est possible et bénéfique, puisque des études ont montré qu'une attitude empathique de la part du professionnel semble être primordiale pour le patient. En effet, une étude écossaise menée dans les zones défavorisées du pays, met en évidence qu'un comportement empathique du médecin généraliste envers son patient est associée à une adhésion aux soins plus importante de la part des patients précaires, avec des résultats positifs sur la santé et le bien-être du patient un mois après la consultation initiale (46). Ces résultats sont confirmés dans une étude canadienne qui démontre que des femmes vivant en marge de la société accordent une importance non négligeable à la relation médecin-patient. En effet, certaines d'entre elles se sentent dévaloriser par un médecin jugé trop paternaliste, intimidant, et peu soucieux de les aider. Au contraire, lorsque celui se montre attentif, à l'écoute et qu'il intègre les choix des patientes dans la prise en charge, celles-ci se sentent en sécurité et donc capables d'instaurer une relation de confiance dans la durée avec leur médecin (47). Profil social des consultants de médecine générale en Bourgogne Cette étude nous a permis d'obtenir une «photographie» de la situation sociale actuelle des patients en Bourgogne. La prévalence de la précarité a été évaluée à 28,9 %, ce qui est supérieur à la prévalence nationale (32). Dans notre population, 8,7 % des patients étaient bénéficiaires de la CMU, ce qui est supérieur aux résultats retrouvés dans l'étude française, nationale, multicentrique ECOGEN (4,14 %) (38). Concernant les PCS les plus représentées, les employés 16

27 (27,1%) sont les plus nombreux, suivis des ouvriers (6,3 %) et des artisans, commerçants et chefs d'entreprise (6,3 %). Ces résultats sont proches de ceux retrouvés dans l'étude ECOGEN, respectivement 19,3 %, 3,9 % et 2,7 %. Les retraités restent la population la plus représentée. Notons que plus de la moitié des patients interrogés (59,4 %) avaient un niveau d'études inférieur au baccalauréat. Sur le plan médical, certains patients renoncent encore à une consultation chez le MT (5,8 %) ou le spécialiste (13 %) pour raisons financières. Ces données concordent avec les résultats d'une enquête menée par l'irdes en 2011 qui estime à 15,4 % la proportion d'adultes français déclarant avoir renoncé à des soins médicaux pour raisons financières (48). Ces constats nous amènent à conclure que la problématique de la précarité en Bourgogne reste une réalité et un problème d'actualité, tout comme dans les autres régions françaises. La poursuite d une recherche et d un enseignement adéquat sur les ISS et le repérage de la précarité dès les études médicales reste essentielle pour dynamiser cette approche plus sociale de notre profession. 17

28 UNIVERSITE DE BOURGOGNE Thèse soutenue par Ewa GASIOREK CONCLUSIONS Cette étude montre qu il existe une concordance entre l évaluation des médecins et du score EPICES concernant le repérage de la précarité. Cette concordance est relativement satisfaisante et résulterait de l intégration de nombreux éléments, dont l emploi pérenne et le fait d avoir demandé à bénéficier de facilités de paiement des actes. La concordance entre l auto-évaluation du patient et le score EPICES est comparable et satisfaisante. Les MG évaluent donc le statut social des patients quasiment aussi bien que ces derniers. L utilisation du score EPICES peut donc trouver son utilité en cas de doute, mais sa systématisation ne semble pas nécessaire en pratique courante. Parallèlement, les médecins envisagent la vulnérabilité sociale avec moins de certitude que lorsqu ils estiment une situation sociale satisfaisante. Ce constat inédit est sociologiquement significatif et demande à être approfondi par des études qualitatives. Le Président de la Thèse, Pr Jean-Noël BEIS Vu et permis d'imprimer Dijon, le Le Doyen 18

29 BIBLIOGRAPHIE 1. Haut Conseil de la Santé Publique. Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité. Paris; 2009 déc. 2. Cambois E, Laborde C, Robine J-M. La «double peine» des ouvriers : plus d années d incapacité au sein d une vie plus courte. Popul Sociétés jan;(441): Bihr A, Pfefferkorn R. Les inégalités sociales de santé. Interrogations. 2008;6: Jusot F, Houssin D. Les inégalités sociales de santé : quel constat? Quels leviers d action? 2010 mars 31. (Hippocrate, club parlementaire sur l'économie de la santé). 5. Moquet M-J. Inégalités sociales de santé : des déterminants multiples. Santé Homme. 2008;(397): Denantes M, Chevillard M, Renard J-F, Flores P. Accès aux soins et inégalités sociales de santé en médecine générale. Exercer. 2009;85: Wresinski J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. JORF n 6 du 28 février 1987, p Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, Health Serv Res. 2003;38(3): Heymans I. Pourquoi des soins de santé primaire? Santé Conjug. 2006;(37). 10. Or Z, Jusot F, Yilmaz E. Inégalités de recours aux soins en Europe. Rev Économique mars;60(2): Bourgueil Y, Jusot F, Leleu H. Comment les soins primaires peuvent-il contribuer à réduire les inégalités de santé? Revue de littérature. Quest Déconomie Santé. 2012;(179): Pascal J, Abbey-Huguenin H, Lombrail P. Inégalités sociales de santé: quels impacts sur l accès aux soins de prévention? Lien Soc Polit. 2006;(55):

30 13. Lemaire C. Représentations des médecins généralistes sur les inégalités sociales de santé. Etude qualitative réalisée chez 15 médecins généralistes de la région avignonnaise. Thèse d'exercice : Médecine : Grenoble : Potvin L, Ginot L, Moquet MJ. La réduction des inégalités: un objectif prioritaire des systèmes de santé. Réduire Inégalités Soc En Santé INPES Coll«Santé En Action» St-Denis. 2010; Bodenmann P, Jackson Y, Bischoff T, Vaucher P. Précarité et déterminants sociaux de la santé: quel(s) rôle(s) pour le médecin de premier recours? Rev Médicale Suisse avr; Pilod C, Lagabrielle D, Sass C, El Sawy A. Mesurer les gradients sociaux dans l accès aux soins de prévention. Audit clinique auprès de 671 patients. Exercer. 2011;(96): Kôhl M. Les représentations de la précarité par les médecins généralistes. Etude qualitative. Thèse d'exercice : Médecine : Dijon : Coppens M, Barraine P, Barais M. L intuition en médecine générale : validation française du consensus néerlandais «gut feeling». Exercer. 2011;22: Ducloux M, Delga ME, Montané F. Rôle du médecin face à la précarité. Rapp Comm Natl Perm Adopté Lors Assises Cons Natl L ordre Médecins. 1999;5(6): Vandecasteele I, Lefebvre A. De la fragilisation à la rupture du lien social: approche clinique des impacts psychiques de la précarité et du processus d exclusion sociale. Cah Psychol Clin. 2006;(1): Robert S. Construction et validation d un score individuel de précarité utilisable en soins primaires : une étude à partir de la cohorte santé, inégalités et ruptures sociales. Paris 6; Pascal J, Quélier C, Agard C, Nguyen J-M. Peut-on identifier simplement la précarité sociale parmi les consultants de l hôpital? Sci Soc Santé. 2006;24(3): Castiel D, Bréchat P-H. Handicap social et hôpitaux publics : pour un GHS «socialisable». Presse Médicale. 2009; janv;38(1): Sass C, Moulin JJ, Gueguen R. Le score Epices ; un score individuel de précarité. Construction du score et mesure des relations avec les données de santé, dans une population de personnes. Bull Épidémiologique Hebd. 2006;(14). 20

31 25. Sass C, Guéguen R, Moulin J-J, Abric L, Dauphinot V, Dupré C, et al. Comparaison du score individuel de précarité des Centres d examens de santé, EPICES, à la définition socioadministrative de la précarité. Santé Publique. 2006;18(4): Moulin JJ. Le score EPICES mesure les situations de précarité matérielles et sociales. Contact Santé. 2007;(221): Le score EPICES : l indicateur de précarité des Centres d Examens de santé de l Assurance Maladie. Saint Etienne; Labbe E, Moulin JJ, Gueguen R, Sass C, Chatain C, Gerbaud L. Un indicateur de mesure de la précarité et de la «santé sociale»: le score EPICES. Rev Ires. 2007;(1): Sass C, Moulin JJ, Labbe E, Chatain C, Gerbaud L. La fragilité sociale: un déterminant majeur des inégalités de santé. Congrès national des Observatoires régionaux de la santé 2008 [en ligne] 2007 [consulté le 18/02/2014]; Disponible : 2008/communications/L1.pdf 30. Bihan H, Laurent S, Sass C, Nguyen G, Huot C, Moulin JJ, et al. Association Among Individual Deprivation, Glycemic Control, and Diabetes Complications The EPICES score. Diabetes Care jan;28(11): Fieulaine N, Apostolidis T, Olivetto F. Précarité et troubles psychologiques : l effet médiateur de la perspective temporelle. Cah Int Psychol Soc déc;72(4): Haut Conseil de la Santé Publique. La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. ENSP p Attal-Toubert K, Vanderschelden M. La démographie médicale à l horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales détaillées. Solidarité Santé fevr; INSEE. La Bourgogne en bref. Bourgogne janv. 35. CARMF. Statistiques. Cotisants. [en ligne]. [consulté le 23/07/2014]. Disponible: 36. Drees. La durée des séances des médecins généralistes. Etudes Résultats avr; (481). 37. Conseil National de l Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale en France janv; Letrilliart L, Supper I, Schuers M, Darmon D, Boulet P, Favre M, et al. ECOGEN : étude des Eléments de la COnsultation en médecine GENérale. Exercer. 2014;(114):

32 39. Les mésusages d alcool en dehors de la dépendance. Usage à risque-usage nocif. Recommandations de la Société française d alcoologie. Alcoologie Addictologie. 2003;25(4): Journée mondiale sans tabac. Bull Epidémiologique Hebd mai;(20-21). 41. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics mars;33(1): Girard B. Comparaison du score «de raisonnement analogique clinique» et du score «EPICES» pour repérer les patients à risque d inégalités sociales de santé en médecine générale. Thèse d'exercice : Médecine : Marseille : Chatelard S. Evaluation subjective de la position sociale des patients par le médecin généraliste : Analyse statistique multiniveau. Paris Sud : Petitclerc-Roche S, Capron V. Influence de la précarité sur la prise en charge médicale. Exercer. 2014;(114): Stirling AM, Wilson P, McConnachie A. Deprivation, psychological distress, and consultation length in general practice. Br J Gen Pract juin;51(467): Mercer SW, Neumann M, Wirtz M, Fitzpatrick B, Vojt G. General practitioner empathy, patient enablement, and patient-reported outcomes in primary care in an area of high socioeconomic deprivation in Scotland--a pilot prospective study using structural equation modeling. Patient Educ Couns nov;73(2): Woolhouse S, Brown JB, Lent B. Women marginalized by poverty and violence. How patient-physician relationships can help. Can Fam Physician oct;50: Després C, Dourgnon P, Fantin R, Jusot F. Le renoncement aux soins pour raisons financières: une approche économétrique. Irdes Quest D économie Santé. 2011;(170). 22

33 ANNEXES Annexe 1 : Mail destiné aux MSU Bonjour, Une étude, «comparaison du score EPICES au repérage spontané de la précarité par les médecins généralistes en consultation courante de médecine générale», va être déployée. Nous souhaitons que les maîtres de stages accueillant un interne en stage praticien de niveau 1 y participent, avec l aide de leur interne. La participation à cette étude sera peu chronophage pour le maître de stage. Le déroulement de l étude sera le suivant : Remplissage d un questionnaire médecin (4 minutes) ; Remplissage d une feuille de recueil du ressenti du médecin à l issu d une consultation (30 secondes maximum) ; Remplissage d un questionnaire patient par l interne sans le maître de stage, en dehors de la salle de consultation, en aveugle (20 minutes) ; Vos internes seront formés au préalable au remplissage des questionnaires et au déroulement de l étude. Nous souhaiterions savoir si votre participation à cette étude est possible (présence début novembre, possibilité d isoler le patient et l interne dans la même pièce sans perturber les consultations suivantes, etc.). Merci de nous faire savoir si votre participation n est pas possible. Afin d établir des listes de randomisation, nous avons besoin d une estimation de votre nombre de consultations approximatif quotidien. Ces listes de randomisations permettent d inclure des patients au hasard en limitant les biais de sélections. Nous vous remercions chaleureusement de votre participation et de votre investissement en tant que maître de stage et acteur de la recherche en soins primaires. Nous restons à votre entière disposition pour répondre à toute question. Bien cordialement, Katia Mazalovic Ewa Gasiorek Chef de Clinique de Médecine Générale Interne de Médecine Générale Département de Médecine Générale de Dijon

34 Annexe 2 : Formulaire de consentement des MSU Docteur, Nous vous proposons de participer à une étude visant à comparer le repérage spontané de la précarité par les médecins généralistes à un score. Cette recherche n implique aucun examen, ni consultation, mais seulement le recueil et l informatisation de renseignements anonymisés vous concernant et concernant vos patients. Conformément aux dispositions de loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification. Vous disposez également d un droit d opposition à la transmission des données couvertes susceptibles d être utilisée dans le cadre de cette recherche et d être traitées. Nous vous remercions de votre coopération. Signature de l investigateur principal, Katia Mazalovic, Formulaire B A faire signer au médecin, après lui avoir expliqué en quoi consiste l étude. Je soussigné(e)..., atteste avoir obtenu le consentement libre et éclairé du Dr.. pour l étude «Comparaison du score EPICES au repérage spontané de la précarité par les médecins généralistes en consultation de médecine générale», après l avoir informé des points suivants : - Nature et objectifs de l étude, sa méthodologie, sa durée ; - Les bénéfices attendus ; - Les risques et contraintes possibles ; - Son droit d accepter ou de refuser et de se retirer à n importe quel moment de l étude. Le consentement éclairé de participation a été obtenu par écrit et signé par le Dr et moi-même. Le../ /, Signature de l investigateur principal Katia Mazalovic, Signature du Dr.. 24

35 Annexe 3 : Questionnaire MSU Praticien n : Formulaire A Questionnaire de recueil de données concernant le médecin participant à l étude. Date de recueil des données : du / / au / /. Merci de répondre à ce bref questionnaire. Les réponses seront anonymisées. A. Année de naissance :.. PREMIERE PARTIE : DONNEES GENERALES B. Sexe : M F C. Année d obtention de la thèse : D. Depuis combien de temps êtes vous maître de stage universitaire (en années): E. Quelle est votre année d installation :. F. S agit-il de votre première installation? Oui Non G. Comment êtes vous installé? Seul En groupe, en association En maison médicale H. Avez-vous d autres activités que vos activités libérales (exercice salarié, coordination, poste d attaché, etc.)? Oui Non. Si oui, lesquelles? I. Dans quel type d environnement exercez-vous? Urbain Semi-rural Rural J. Exercez-vous en zone franche? Oui Non K. Exercez-vous sur rendez-vous? Oui Non Exercice mixte avec et sans rendez-vous L. Quelle est votre durée moyenne de consultation (en minutes)?. M. Combien de consultations effectuez-vous en moyenne chaque jour? 25

36 N. Situation maritale : Célibataire Marié/Pacsé Divorcé Séparé Veuf Concubinage O. Catégorie socioprofessionnelle du conjoint : Agriculteur Artisan, commerçant, chef d entreprise Employé Profession intermédiaire Cadre et profession intellectuelle supérieure Ouvrier Retraité Etudiant Chômeur Invalide Autre, préciser :... P. Nombre d enfant(s) :. SECONDE PARTIE : REPERAGE DE LA PRECARITE Q. Pour vous, le repérage de la précarité fait-il partie du rôle du médecin généraliste? Oui Non R. L intégrez-vous systématiquement dans l évaluation du patient? Oui Non S. Pour vos patients, vous posez-vous régulièrement la question de : 1. La précarité? Oui Non 2. La vulnérabilité sociale? Oui Non T. Pensez-vous avoir besoin d un outil spécifique pour le repérage de la précarité? Oui Non U. Connaissez-vous un outil spécifique pour repérer la précarité? Oui Non Si oui, le(s)quel(s)? V. Les éléments suivants ont-ils un impact sur votre repérage de la précarité? - Age : Oui Non - Catégorie socioprofessionnelle : Oui Non - Aspect vestimentaire, présentation générale : Oui Non 26

37 - Niveau d études : Oui Non - Structure familiale (divorcé, marié, séparé, veuf ) : Oui Non - Nombre d enfant : Oui Non - Bénéficiaire de la CMU ou de la CMU-c : Oui Non - Autre(s) :.. TROISIEME PARTIE : CONSEQUENCES DU REPERAGE W. En cas de repérage positif, le patient fait-il l objet d une prise en charge spécifique? Oui Non X. Selon vous, le repérage positif a-t-il un impact sur la relation médecin-patient? Oui Non Si oui, est-il : Positif Négatif Y. Selon vous, un repérage positif influence t il les soins prodigués au patient? Oui Non 27

38 Annexe 4 : Explications aux internes A Dijon, Le 01/10/2013, Mesdames et Messieurs, Vous avez été tiré au sort pour participer à un projet de recherche parmi les internes ayant choisi un stage ambulatoire niveau 1. Cette étude a pour but de comparer un score (le score EPICES) à l intuition du médecin généraliste dans le repérage de la précarité en médecin générale. Votre rôle consiste à : - Apporter les documents sur vos terrains de stage ; - Relayer les informations auprès de vos maîtres de stage ; - Faire remplir un questionnaire médecin (Formulaire A) à chacun de vos maîtres de stage ainsi que le consentement éclairé (formulaire B) ; - Recueillir le consentement du patient sur le formulaire C ; - Remplir, avec le patient le questionnaire patient (Formulaire D) et récupérer le questionnaire post consultation (Formulaire E) auprès de votre maître de stage ; - Numéroter les formulaires selon les consignes énoncées ci après. - Récupérer TOUS les formulaires (A, B, C, D et E) et les rapporter au département de médecine générale lors d un GEP ou d une autre visite à la faculté (séminaire, rencontre avec un tuteur ). Sachant que vous devez inclure 5 patients par maître de stage, vous aurez à récupérer et à ramener : o 3 formulaires A : «questionnaires médecins»; o 3 formulaires B : «consentements médecins» ; o 15 formulaires C : «consentements patients» ; o 15 formulaires D : «questionnaires patients» ; o 15 formulaires E : «questionnaire post-consultation médecin» ; o Soit en tout 51 formulaires ; o Et vos listes de randomisation. Tous les documents dont vous avez besoin sont contenus dans l enveloppe que nous vous avons remise. Elle contient 3 pochettes différentes. Il y en a une par maître de stage. Dans chacune des pochettes vous trouverez : 1 formulaire A, 15 formulaires D, 15 formulaires C, 15 formulaires E, 1 formulaire B et une liste de randomisation. Vous constaterez que les formulaires sont pré numérotés, afin de vous faciliter la tâche (voir explications ci après sur la numérotation). 3. DEROULEMENT 28

39 Votre maître de stage a été averti du déroulement de cette étude et de votre participation. Dès le début du mois de novembre, vous commencerez le recueil de données. Les patients seront inclus selon une liste de randomisation. Cette liste permet de tirer les patients au hasard parmi les consultants afin d éviter un biais de recrutement. Vous devez donc proposer une participation à l étude uniquement aux patients déterminés par la liste de randomisation. Si un des patients désigné par la liste de randomisation refuse de participer, attendez le patient suivant. Votre liste de randomisation comporte bien plus de patients que nécessaire pour l étude. En effet, vous ne devez inclure que 15 patients au total. 4. METHODE DE RECUEIL Après la consultation avec un patient désigné par la liste de randomisation, il faut demander au patient s il accepte de participer. En cas de réponse positive, vous devez aller vous isoler avec le patient (afin de ne pas faire perdre de temps à votre maître de stage) pour lui expliquer le but de l étude et lui faire signer un consentement (formulaire C). En faisant signer le consentement, précisez bien au patient que les renseignements sont anonymes et que même son médecin n y aura pas accès. Vous remplirez ensuite le «questionnaire patient» avec le patient (formulaire D). Une fois le questionnaire rempli, rangez le précieusement. Récupérez le questionnaire post consultation (formulaire E) et n oubliez pas de le numéroter (voir explication ci après). Il ne faut pas, jusqu à la fin du recueil de données, que le médecin compare les données du questionnaire patient (formulaire D) et celle du questionnaire post-consultation (formulaire E) pour plusieurs raisons : - L anonymat du patient ; - Chaque questionnaire (formulaires D et E) doit être rempli en insu (en aveugle). En cas de comparaison, cela pourrait induire des réponses et donc des biais. Chaque item doit être renseigné. La plupart des questions nécessitent simplement de cocher la case appropriée. En cas d hésitation ou de difficultés dans le remplissage, ne remplissez pas la case et notez le à la fin du questionnaire. Concernant le score EPICES : vous devez poser chaque question au patient et cocher la case «oui» ou «non». 5. NUMEROTATION En manipulant les documents, vous constaterez que vous disposez d un formulaire A (questionnaire médecin) par maître de stage. Chaque formulaire A comporte un numéro à deux chiffres. Ce numéro ne nous permet pas d identifier le maître de stage, mais de le relier aux questionnaires patients (formulaire D). Parallèlement, vous constaterez que les questionnaires patients (formulaire D) commencent tous par les deux chiffres du formulaire médecin correspondant. En conséquence, il ne faut pas mélanger les formulaires des différentes pochettes Chaque patient qui acceptera de répondre au questionnaire se verra attribuer un numéro à un seul chiffre, que vous placerez après les deux chiffres du praticien. Le numéro du patient devra également être reporté sur le formulaire post consultation (formulaire E). Il n y a pas de numéro à reporter sur les formulaires de consentements destinés aux patients ou aux médecins (formulaires B et C). Il est important que vous les rameniez bien tous, soit 15 formulaires C et 1 formulaires B par maître de stage. Exemples : - Pour l interne en stage chez le praticien n 04, le premier patients acceptant de répondre sera le patient n

40 - Pour l interne en stage chez le praticien n 15, le troisième patient acceptant de répondre sera le patient n 153 Je vous remercie par avance de l attention que vous porterez à cette étude et de la bienveillance dont vous ferez preuve. Je reste à votre entière disposition pour toute question. N hésitez pas à me contacter en cas de problème, d hésitation ou si un formulaire manque. Annexe 5 : Formulaire de consentement des patients Madame, Monsieur, Nous vous proposons de participer à une étude visant à comparer le repérage spontané de la précarité par les médecins généralistes à un score. Cette recherche n implique aucun examen, ni consultation, mais seulement le recueil et l informatisation de renseignements anonymisés vous concernant. Conformément aux dispositions de loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification. Vous disposez également d un droit d opposition à la transmission des données couvertes susceptibles d être utilisée dans le cadre de cette recherche et d être traitées. Nous vous remercions de votre coopération. Signature de l investigateur principal, Formulaire C A faire signer au patient, après lui avoir expliqué en quoi consiste l étude. Katia Mazalovic Je soussigné(e)., atteste avoir obtenu le consentement libre et éclairé de..... pour l étude «Comparaison du score EPICES au repérage spontané de la précarité par les médecins généralistes en consultation de médecine générale», après l avoir informé des points suivants : - Nature et objectifs de l étude, sa méthodologie, sa durée ; - Les bénéfices attendus ; - Les risques et contraintes possibles ; - Son droit d accepter ou de refuser et de se retirer à n importe quel moment de l étude. Le consentement éclairé de participation a été obtenu par écrit et signé par.. et moi-même. Le../ /, Signature de l investigateur principal Signature de 30

41 Annexe 6 : Formulaire de refus Formulaire F A remplir à chaque refus du patient - Quand le patient a-t-il refusé de participer à l étude : Dès la proposition initiale A l explication brève du projet de recherche Au vu du questionnaire patient A la signature du consentement Autre moment : - Le patient a-t-il accepté de motiver/expliquer son refus? Manque de temps Thématique sans intérêt Questionnaire indiscret/gênant/difficilement acceptable Ne souhaite participer à aucune recherche Ne souhaite pas donner des informations privées devant un inconnu Ne souhaite pas participer à la recherche biomédicale en générale, même observationnelle Autre raison : 31

42 Annexe 7 : Questionnaire patient Formulaire D Questionnaire de recueil de données concernant le patient à remplir par l interne en stage, en s isolant avec le patient. Ce questionnaire est anonyme. Il est nécessaire de faire d abord signer par chaque patient un consentement éclairé. Patient n : Praticien n : Date du recueil : / / - Quelle est votre année de naissance : - Votre sexe : M F PREMIERE PARTIE : ETAT CIVIL ET MODE DE VIE - Quel est votre métier? (si retraité préciser l ancienne profession) :... - Travaillez-vous à : Temps plein (35 heures/semaines au moins) Temps partiel Aucune activité professionnelle - Quelle est votre catégorie socioprofessionnelle? Agriculteur Artisan, commerçant, chef d entreprise Employé Profession intermédiaire Cadre et profession intellectuelle supérieure Ouvrier Retraité Etudiant Chômeur Invalide Autre, préciser :... Artisan, commerçant, chef d entreprise Employé - Sous quel type de contrat travaillez vous? CDD Intérimaire CDI Autre : - Etes-vous à la recherche d un emploi depuis plus de 6 mois ou d un premier emploi? Oui Non - Êtes-vous bénéficiaire de la CMU ou de la CMU complémentaire? Oui Non - Êtes-vous bénéficiaire de l aide pour la complémentaire santé? Oui Non - Avez-vous une mutuelle santé ou une assurance maladie complémentaire? Oui Non - Bénéficiez-vous d une de ces prestations ou aide sociale? RSA (Revenu de solidarité Active) : Oui Non APL (Aide Personnalisée au Logement) : Oui Non 32

43 Allocations familiales : Oui Non Minimum vieillesse : Oui Non Aide d urgence aux étudiants : Oui Non Prime de Noël : Oui Non Tarif social d EDF : Oui Non Allocation de rentrée scolaire : Oui Non Bourse d étudiant : Oui Non Allocation Adulte Handicapé : Oui Non Allocation Parent Isolé : Oui Non Allocation Solidarité Spécifique : Oui Non Allocation d Insertion : Oui Non Allocation veuvage : Oui Non Allocation supplémentaire de vieillesse : Non Oui Autre, précisez : - Combien d'enfant(s) avez--vous? - Combien avez-vous d enfant(s) à charge? - Avez-vous d autres personnes à charge (parent, fratrie )? Oui Non - Comment vivez-vous? Célibataire Marié/Pacsé Divorcé Séparé Veuf Concubinage - Dans quel type d'habitation vivez-vous? Maison individuelle Foyer Institution Hébergement par un proche Appartement HLM Chambre d étudiant, CROUS Sans domicile fixe Hotel, camping Autre, préciser : - Quelle est la taille de votre commune d habitation?... moins de 500 habitants habitants habitants habitants plus de habitants Ne peut se prononcer - Quel métier exerce votre conjoint/concubin?(s il y a lieu) :.. - Quelle est sa catégorie socioprofessionnelle? (du conjoint/concubin) (s il y a lieu) : Agriculteur Artisan, commerçant, chef d entreprise Employé Profession intermédiaire Cadre et profession intellectuelle supérieure Ouvrier Retraité Etudiant Chômeur Invalide Autre, préciser :... 33

44 - Savez-vous lire et écrire? Oui Non - Quel est votre diplôme le plus élevé? Aucun diplôme CAP, BEP Brevet des collèges, certificat d études primaires Baccalauréat, brevet professionnel Bac +2, DEUG, DUT, BTS Licence, bac + 3et plus Autre (à préciser) : Pensez-vous que vous êtes en situation de précarité? Oui Non Z. Si oui, pensez-vous que cela peut avoir des conséquences sur votre santé? Oui Non AA.Si oui, préférez vous que votre médecin ne soit pas au courant? Oui Non - Diriez-vous que vous présentez des difficultés financières? Oui Non A. Si oui, pensez-vous que cela peut avoir des conséquences sur votre santé? Oui Non B. Si oui, préférez vous que votre médecin ne soit pas au courant? Oui Non - Pensez-vous que vous êtes isolé socialement? Oui Non 24 bis : Si oui, pensez-vous que cela peut avoir des conséquences sur votre santé? Oui Non - Pensez-vous être géographiquement isolé? Oui Non 25 bis : Si oui, pensez-vous que cela peut avoir des conséquences sur votre santé? Oui Non - Etes-vous de nationalité française? Oui Non - Votre langue maternelle (langue dans laquelle vous avez été élevé) est-elle le français? Oui Non - Etes-vous né à l étranger? Oui Non - Avez-vous vécu une de ces situations difficiles par le passé : o Une longue période d inactivité involontaire (plus de 6 mois) : Oui Non o o o Des difficultés de logement ayant nécessité un hébergement par des proches ou dans un foyer/logement protégé : Oui Non De graves difficultés financières empêchant de satisfaire aux besoins de base ou de faire face aux difficultés : Oui Non Isolement durable du à un évènement tel qu une séparation, une rupture, un conflit ou un déménagement : Oui Non 34

45 - Comment évaluez-vous votre situation sociale actuelle : o o o Plutôt bonne J y arrive C est difficile - Comment prévoyez- vous votre avenir : o o o Ca va s améliorer Ca restera stable Ca va empirer SECONDE PARTIE : RELATION AVEC LE MEDECIN ET LE SYSTEME DE SANTE - Etes-vous à jour pour vos démarches administratives concernant votre couverture sociale et/ou aides financières? Oui Non Ne sait pas - Combien de fois avez-vous consulté votre médecin généraliste durant l année écoulée : - Le médecin consulté aujourd hui est-il votre médecin traitant? Oui Non 34 bis : Si non, combien de fois auparavant aviez-vous rencontré ce médecin? - Depuis combien de temps environ consultez-vous ce médecin (en années)? - Comment avez-vous demandé votre consultation (d aujourd hui)? Une prise de rendez vous par téléphone Créneau de consultation sans rendez-vous Demande de soins non programmée ou urgente - Le médecin consulté aujourd hui est-il déjà venu en visite à votre domicile (pour vous ou pour un membre de votre famille? Oui Non - Avez-vous déjà bénéficié du tiers payant chez un médecin (hors accident du travail ou maladie professionnelle)? Oui Non - Avez-vous déjà demandé à votre médecin d attendre (quelques jours ou la fin du mois) pour encaisser un chèque? Oui Non - Avez-vous du mal à payer vos médicaments ou vos examens médicaux? Oui Non 35

46 - Avez-vous déjà différé ou renoncé à une consultation chez un généraliste en raison de difficultés financières? Oui Non - Avez-vous déjà différé ou renoncé à une consultation chez un spécialiste ou à un examen complémentaire (radio, prise de sang ) en raison de difficultés financières? Oui Non - Avez-vous déjà différé ou renoncé à l achat de médicaments par manque d argent? Oui Non - Avez-vous déjà consulté aux urgences plutôt qu un médecin de ville pour ne pas avoir à avancer les frais? Oui Non - Pensez-vous que la connaissance de vos problèmes sociaux ou financiers fasse partie du rôle de votre médecin généraliste? Oui Non 36

47 TROISIEME PARTIE : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX - Poids : kg - Taille : cm - Consommez-vous des fruits et/ou des légumes au quotidien? Oui Non - Avez-vous une activité physique régulière (environ 30 minutes par jour ou 2 heures par semaine)? Oui Non - Tabagisme actif : Oui Non - Quantification de la consommation d alcool hebdomadaire (en verre standard d alcool) : Jamais de consommation Moins de 14 verres/semaine Moins de 7 verres/semaine Entre 14 et 21 verres/semaine Plus de 21 verres/semaine - Lors d une occasion à fêter, consommez-vous plus de 4 verres d alcool? Oui Non - Consommez-vous de l alcool habituellement chaque jour de la semaine? Oui Non - Consommez-vous de façon régulière des drogues (cannabis, héroïne, cocaïne, LSD, crac ) : Oui Non - Prenez-vous ou avez-vous déjà pris un traitement substitutif opiacé? Oui Non - Avez-vous bénéficiez d une consultation dentaire ces cinq dernières années? Oui Non - Pensez-vous avoir un bon état bucco-dentaire? Oui Non - Souffrez-vous d une ou plusieurs maladies chroniques (diabète, hypertension, problèmes de cœur, problème psychiatrique, problème neurologique, )? Oui Non 37

48 QUATRIEME PARTIE : SCORE DIPCare-Q : Vous êtes invité(e) à répondre aux questions suivantes qui vous interrogent sur votre situation matérielle, sociale et votre état de santé. Il faut répondre par oui ou non. 1 Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu de la peine à payer les factures de votre Oui Non ménage (impôts, assurances, téléphone, électricité, cartes de crédit, etc.)? 2 Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu besoin de demander de l argent à des proches Oui Non pour des besoins quotidiens? 3 Durant les 12 derniers mois, quelqu un dans votre ménage a-t il du renoncer à se faire Oui Non soigner parce que vous n aviez pas assez d argent (dentiste, médecin, achat de médicaments)? 4 Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu peur d être expulsé(e) de votre logement ou de Oui Non perdre votre habitation? 5 Durant les 12 derniers mois, avez-vous dû renoncer à acheter des habits alors que vousmême Oui Non ou un membre de votre foyer en aviez pourtant besoin? 6 Durant les 12 derniers mois, avez-vous dû renoncer à acheter des meubles ou des appareils Oui Non alors que vous ou un membre de votre ménage en aviez pourtant besoin? 7 Durant les 12 derniers mois, êtes-vous partis en vacances? Oui Non 8 Durant les 3 derniers mois, avez-vous partagé une soirée avec des proches ou des amis? Oui Non 9 Durant les 3 derniers mois, avez-vous été au cinéma, au théâtre, à un concert ou à un Oui Non évènement sportif? 10 Durant le dernier mois, est-il arrivé qu il n y ait pas assez à manger dans votre ménage? Oui Non 11 Durant le dernier mois, avez-vous eu la possibilité d accéder à Internet (maison, travail, bibliothèque, internet café, etc.)? 12 En cas de difficultés, pourriez-vous faire appel à des personnes extérieures à votre ménage pour vous apporter une aide matérielle (argent, nourriture, logement)? 13 Actuellement, le remboursement d argent (banque, famille, proche, etc.) vous pose t il un problème important? 14 Actuellement, souffrez-vous d un handicap physique qui a des conséquences importantes sur votre vie quotidienne? 15 Actuellement, souffrez-vous de difficultés ou problèmes psychiques qui ont des conséquences importantes sur votre vie quotidienne? 16 Actuellement, avez-vous des difficultés liées à une consommation d alcool, de drogue, de jeu ou autre? Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non 38

49 CINQUIEME PARTIE : SCORE EPICES Il faut impérativement que toutes les questions soient renseignées. 1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social? 2 Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire? 3 Vivez-vous en couple? 4 Etes-vous propriétaire de votre logement? 5 Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF )? 6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois? 7 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois? 8 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois? 9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille (autres que vos parents ou vos enfants)? 10 En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin? 11 En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle? OUI NON DERNIERE PARTIE : RESSENTI DU PATIENT Commentaires éventuels du patient : 39

50 Annexe 8: Formulaire Évaluation post-consultation de la précarité Formulaire E A remplir par le médecin, à l issu de la consultation. Praticien n : Patient n : Pour vous, ce patient est-il en situation de précarité? Oui Non Sur une échelle de 1 à 10, à quel point en êtes-vous sur (placez une marque sur l échelle graduée)? incertai n certai n Annexe 9 : Le score EPICES 40

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