La place du médecin généraliste dans la prise en charge du patient âgé atteint de cancer. Marie-Eve Rougé Bugat

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1 La place du médecin généraliste dans la prise en charge du patient âgé atteint de cancer Marie-Eve Rougé Bugat

2 Contexte 1 - Le cancer Les patients âgés plus de ½ des cancers plus de 65 ans. Les projections : 60%. 70% des décès par cancer surviennent après 70 ans. Survie nette à 10 ans diminue entre 75ans et 85 ans (61% à 32%) Dg tardif Comorbidités En Médecine Générale 6 patients en file active 45 patients qui ont eu une histoire avec le cancer INCa 2

3 Contexte 1 - Le cancer Les malades : le parcours INCa 3

4 Contexte 2 - Les plans cancer 1 er plan : Offre de soins Prévention Recherche Adapter les PEC et TT aux personnes âgées 2 ème plan : Amélioration de la qualité de vie Réduction des inégalités de santé Place du MG dans les soins aux patients atteints de cancer 3 ème plan : lancé le 4 février 2014 Favoriser les diagnostics précoces Prises en charges globales Diminuer le nombre de cancers professionnels Optimiser les organisations régionales et territoriales 4

5 Contexte 3 - la médecine générale Loi HPST et Art L Prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi Orienter ses patients dans le système de soins Assurer la coordination des soins Appliquer les protocoles et recommandations Assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé 5

6 ET 6

7 Dépistage Pas de Dépistage Organisé après 74 ans Reste dépistage individuel Subjectif Sensation de flou Sélection de patients Hamilton W 2009 B Gen Pract Hamilton W 2010 B Gen Pract

8 Diagnostic Retard de la prise en charge du patient âgé Moins de bilans complets Consultations plus tardives Dg à stade tardif Audisio RA 2008 Crit Rev Oncol Hematol Neuzillet Y 2008 Prog Urol Terret C 2004 Crit Rev Oncol Hematol Comorbidités du patient âgé Situations de moins bon pronostic Terret C 2009 Lancet Oncol Vercelli M 2000 Crit Rev Oncol Hematol

9 Annonce ET 9

10 L annonce du cancer en médecine générale 10

11 Contexte : le dispositif d annonce 11

12 Résultats : information Taux de réponse 48% MG : 1 à 10 cancers par an Diagnostic et annonce : 1à 5 fois par an (77% - 75%) 12

13 Résultats : quantité information 46% (84) en difficulté 19% (36) délégués par l oncologue 49% ne connaissent pas le DA 3 phases 18% (34) informés par le patient luimême ou sa famille Diagnostic de cancer ttt Récidive ttt Métastase Soins palliatifs Amont Aval «Pré» annonce «Post» annonces Rougé Bugat et Al, SCC

14 En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG 10 annonces/an en MG Rupture pour patient Impact relation MT «Pré annonce» «Post annonce» Orientation dans la filière de soins Suspicion Evaluation pré thérapeutique

15 Rôles du généraliste dans «Pré annonce» Evaluation pré-thérapeutique Mourra-t-il du cancer ou avec le cancer? Souffrira-t-il des complications du cancer pdt la période qui lui reste à vivre? Pourra-t-il tolérer le traitement? Réussir à distinguer 3 groupes : Bon état général : même tt que les jeunes «gogo» Fragile «go slow» Dépendant ou partiellement dépendant «no go»

16 Défi : 1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique Test de dépistage 2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice des ttt Test de repérage 16

17 Défi : 1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique Test de dépistage 2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice des ttt Test de repérage 17

18 Le réseau onco-gériatrique Repérage de la fragilité : Grille d adressage à l hôpital de jour/gériatre Sentiment du MG Pour tous les patients? Test G8 : évaluation courte de 8 questions permettant de savoir dans quel groupe est le patient Faisable en MG? 5086 patients pour 703 G8 en 2013 Pour certains, évaluation gériatrique EGS

19 Le repérage des patients âgés fragiles atteints de cancer 19

20 Test de repérage - la vitesse de marche Le cancer Risque d entrée dans la dépendance Qui traiter? Comment les repérer? La fragilité Selon Fried, 5 critères : perte de poids sensation d épuisement sédentarité faiblesse musculaire vitesse de marche diminuée Etat réversible Non encore dépendants : MG Fried 2001; Abellan van Kan

21 Test de repérage - La vitesse de marche Le cancer Risque d entrée dans la dépendance Qui traiter? Comment les repérer? La fragilité Selon Fried, 5 critères : perte de poids sensation d épuisement sédentarité faiblesse musculaire vitesse de marche diminuée test de vitesse de marche en MG Parcourir 4 mètres en 4 secondes Etat réversible Non encore dépendants : MG Tout patient de plus de 65 ans (cancer ou non) Fried 2001; Abellan van Kan

22 Test de repérage - La vitesse de marche 52 MG de la région Non aléatoire Pré test : 6 questions : fragilité et sens clinique Si 1+ : test vitesse de marche Test vitesse de marche + si <1m/s Subra et Al, Frailty and aging

23 Test de repérage - La vitesse de marche 52 MG de la région Non aléatoire Pré test : 6 questions : fragilité et sens clinique Si 1+ : test vitesse de marche Test de vitesse de marche Test vitesse de marche + si <1m/s 97% des MG : test faisable 79 % : pas de difficulté 100% des médecins pensent avoir des sujets fragiles. Subra et Al, Frailty and aging

24 Test de repérage - La vitesse de marche Mini Nutritional Assessment (MNA) et vitesse de marche Facteur de risque de décès chez patients atteints de cancer Boulahssass 2014

25 Test de repérage - Le G8 Q u est ion n air e G 8 O u t il de dépist age de la fr agilit é des per son n es âgées pr ises en ch ar ge pou r u n can cer Outil hospitalier (de 0 à 17) de repérage des patients âgés à risque de mauvaise tolérance du traitements oncologique Un score à 14 : vulnérabilité ou fragilité tous les patients de plus de 70 ans ne sont pas évalués avant leur prise en charge oncologique. Dans le cadre de l essai ONCODAGE promut par l Institut National du Cancer et élaboré avec l ensemble des Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie, un nouvel outil d'évaluation de l état général de patients âgés ayant un cancer a été validé 1. Cet outil permet de détecter de manière rapide et sûre lors d une consultation si une évaluation gériatrique plus approfondie du patient est nécessaire avant la mise en place d'un traitement. Q u est ion s Sco r e Le pat ien t pr ésen t e-t -il u n e per t e d appét it? A t il m an gé m oin s ces 3 der n ier s m ois par m an qu e d appét it, pr ob lèm es digest ifs, difficu lt és de m ast icat ion ou de déglu t it ion? Anorexie sévère 0 Anorexie modérée 1 Pas d anorexie 2 Per t e r écen t e de poids (< 3 m ois) Perte de poids > 3 kg 0 Ne sait pas 1 Perte de poids entre 1 et 3 kg 2 Pas de perte de poids 3 In dice de m asse cor p or elle (IMC = [poids]/[taille]² en kg par m²) Poids = kg Taille = m IMC = [ ] kg par m² IMC < IMC< IMC < 23 2 IMC ³ 23 3 M ot r icit é Du lit au fauteuil 0 Autonome à l intérieur 1 Sort du domicile 2 Pr oblèm es n eu r opsy ch ologiqu es Démence ou dépression sévère 0 Démence ou dépression modérée 1 Pas de problème psychologique 2 Pr en d plu s de 3 m édicam en t s Oui 0 Non 1 Le pat ien t se sen t -il en m eilleu r e ou m oin s bon n e sant é q u e la plu par t des per son n es de son âge? Moins bonne 0 Ne sait pas 0,5 Aussi bonne 1 Meilleure 2 A ge > ans 1 < 80 ans 2 Sco r e = [ ] / 17 Le score est égal à la somme des scores obtenus pour chaque question Pour un résultat < ou égal à 14/18 «Une évaluation gériatrique est recommandée» 1 Référence : Validation of the G8 screening tool in geriatric oncology: The ONCODAGE project -P. Soubeyran, ASCO Annual Meeting 2011

26 Test de repérage - Le G8 Taux de réponse Temps moyen de réalisation : 3.6 min (+/- 2.1 min). 150 médecins généralistes 95 % : adapté à une consultation de MG 21 non joignables 129 contactés 73% : test utile. 25 refus 104 accords 60 questionnaires non retournés 44 réponses 132 tests G8 14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet : - manque un item concernant les comorbidités - Et l évaluation de l entourage ou environnement familial.

27 Test de repérage - Le G8 Concordance au ressenti clinique 61% cas (n=61+19) : score obtenu au G8 = ressenti clinique Sentiment du MG Fragile (n) Non fragile (n) Total (n) 35% des cas (n=46), Score G8 14 : Fragile le G8 a repéré une fragilité alors que le médecin ne considérait pas son patient comme fragile. Dans ces cas, le G8 a donc influencé l avis du médecin Score G8 > 14 : Non fragile Total (n)

28 Test de repérage - Le G8 Taux de réponse Temps moyen de réalisation : 3.6 minutes (+/-2.1 min). G8 : faisable au cours d une consultation de médecine générale. G8 en MG pourrait : 150 médecins généralistes 95 % : adapté à une consultation de MG - repérer ceux nécessitant une évaluation 73% : test gériatrique, utile. avant même la 21 RCP. non joignables 129 contactés 14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet : - renforcer le rôle du MG, 25 refus 104 accords 60 questionnaires non retournés 44 réponses 132 tests G8 - manque un item concernant les comorbidités - améliorer la communication entre le MG, le gériatre, et l oncologue - Et l évaluation de l entourage ou environnement familial. - dans le but d améliorer la prise en charge des patients.

29 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 29

30 Repérage : Vitesse de marche ou G8? Gériatre Oncologue Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 30

31 Annonce ET 31

32 En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG 10 annonces/an en MG Rupture pour patient Impact relation MT «Pré annonce» «Post annonce» Orientation dans la filière de soins Suspicion Evaluation pré thérapeutique?

33 En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG 10 annonces/an en MG Rupture pour patient Impact relation MT «Pré annonce» Orientation dans la filière de soins Suspicion Evaluation pré thérapeutique «Post annonce» Dispositif d annonce : 1 er plan cancer 4 temps dont articulation avec la ville Nbre de cs en MG augmente après dg de cancer Pb informations : Dg / TT /PEC Temps à prévoir, faire revenir

34 L annonce de la récidive : la deuxième annonce 34

35 Contexte 38% des patients décèdent au domicile Cas patients : situation palliative au moment de la découverte après progression de la maladie Patients atteints de cancer pulmonaire : fréquemment en situation palliative mauvais pronostic de ce cancer : 20,5% des décès par cancer Jemal 2007; Voorhees 2009; Ferlay Globocan 2008; Alberg

36 Résultats Registre du Tarn, tirage au sort Taux de réponse 49% 2/3 des patients ont eu évolution défavorable (45) 34 MG non informés du choix du lieu de décès (76%) Courrier 68% des cas; délai de 2 à 30 jours 36

37 Résultats : Patients- Aidants Lieu de décès : 65% hôpital / 35% domicile 75% des MG : pas discuté du lieu de décès souhaité par le patient 36% ont revu les aidants des patients décédés à postériori pour plus d explications 37

38 Discussion MG Non informé du choix du lieu de décès Médecin de famille : Revoit les aidants Directives anticipées Personne de confiance ; Colloque singulier élargi? Déontologie : le «proche le plus proche» Meeussen

39 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 39

40 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 40

41 Le suivi des patients âgés atteints de cancer 41

42 ET 42

43 ET 43

44 Polymédication et sujet âgé atteint de cancer Polymédication : + 6 médicaments Haute prévalence polymédication (41% à 71%) et effets indésirables potentiels (51%) Patients âgés atteints de cancer : 9,23 médicaments Comorbidités Traitements anti-cancéreux Traitements de support Automédication 10% des hospitalisations avant 65 ans et 20% après 80 ans Nightingale et al. JCO 2015 Cool et al. JAMDA

45 Etude rétrospective multicentrique Patients présentés en RCP régionale: Patients traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie N = 43 N = 147 N = 106 patients Pa ents exclus N = 41 - Pa ent non a eint de cancer (n = 1) - Pa ents non iden fiés (n = 5) - Dossier médical non obtenu (n = 20) - Evalua on gériatrique et/ou traitement médical manquants (n = 15) Patients non traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie: N = 63 Recherche PM inappropriées Recherche IM Analyse par pharmacien et gériatre Analyse des prescriptions: 61% inappropriée 75,5% polymédiqués 27 IM majeures concernant 16% des patients 45

46 Etude rétrospective multicentrique Patients présentés en RCP régionale: N = 147 Recherche PM inappropriées Recherche IM Patients traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie N = 43 N = 106 patients Pa ents exclus N = 41 - Pa ent non a eint de cancer (n = 1) - Pa ents non iden fiés (n = 5) - Dossier médical non obtenu (n = 20) - Evalua on gériatrique et/ou traitement médical manquants (n = 15) Patients non traités par chimiothérapie/ thérapie ciblée ou hormonothérapie: N = 63 Analyse par pharmacien et gériatre Analyse des prescriptions: 61% inappropriée 75,5% polymédiqués 27 IM majeures concernant 16% des patients Nettoyage de l ordonnance 46

47 ET 47

48 Utilité de fiches d effets indésirables des médicaments utilisés en chimiothérapie 48

49 Contexte Meilleure information donnée par les centres de soins les capacités du MG à répondre et facilite la coopération entre oncologues et MG Kousgaard 2003; Hickner 2007 Principaux motifs de consultation : survenue d effets indésirables (EI) des traitements Le cancer du sein et le cancer colorectal Roorda 2012; Zitzelsberger

50 Design de l étude Début de l étude Début chimiothérapie 4 mois post début chimiothérapie T1 T2 T3 T4 ÉTAT DES LIEUX ET CRÉATION DES FICHES OPINION SUR LES FICHES UTILITÉ DES FICHES 242 MG concernés 158 MG concernés 102 réponses (42%) 140 sans réponses 126 réponses (80%) 32 sans réponses 114 MG appelés 88 réponses (77%) 26 sans réponses 50

51 Création des fiches : T1 32 Fiches 17 en digestif 15 en gynécologie Par protocole Tableau synthétique Effets indésirables par ordre fréquence et gravité Conduite à tenir 51

52 Utilité des fiches : T3 55% des patients ont présenté un EI 58% des patients sont venus voir le MG pour un EI : «consultation dédiée» 15% de perdus de vus % des MG utilisent la fiche La fiche répond aux attentes dans 100% des cas 52

53 Impact sur les hospitalisations Analyse rétrospective des hospitalisations des patients concernés dans les différents centres de Midi-Pyrénées MG utilise la fiche Hospitalisation pour un effet indésirable Oui n (%) Non Oui 2 (7) 25 (93) Non 8 (38) 13 (62) p 0,013 Rougé Bugat et Al, SCC

54 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 54

55 ET 55

56 ET 56

57 La surveillance alternée des cancers du sein 57

58 Procédure 2 - envoie un courrier au praticien 1 Signature de la charte et du contrat tripartite 2- Remplit la fiche de suivi Oncologue Gynécologue/ Généraliste Indemnisation : 1 Cs 1 information de la patiente 3 Signature du contrat tripartite Patiente 58

59 Résultats Patientes Taux de retour des fiches 304 patientes (dont 13 refus) jan sept /3 des centres de Midi- Pyrénées ont participé 87% des inclusions = 1 seul centre taux de retour fiches = 52% Nombre de fiches n=277 Taux de retour (%) 6 mois ,32 18 mois 82 30,6 30 mois 39 23,64 59

60 Résultats Médecins 15 oncologues 1 médecin : 84% des patientes 397 médecins de ville 44% = gynécologues 56% = médecins généralistes 8% = opposés au projet Répartition de la participation des médecins Total des médecins de ville MG Total Au moins 1 patiente Réunion de lancement Réunion de formation RCP Gynécologues 60

61 Discussion Déontologie Ethique Transmission des informations : Déficitaire communication information Dossier communicant de cancérologie : aide à la transmission des informations? MG ne se considère pas comme un coordonnateur des soins ses missions ses obligations légales Maisons de santé pluridisciplinaire : structurer cette coordination? 61

62 Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 62

63 Oncologue Parcours de soins théorique Parcours de soins idéal 63

64 Amélioration de la reconnaissance en maladie professionnelle indemnisable 64

65 Contexte Dysfonctionnement du système de prévention et de réparation des risques professionnels 13,5 % des salariés sont exposés 5 à 10% des cancers seraient d origine professionnelle Seuls 0.5% déclarés Plan Cancer Mesure 9 «Améliorer l'observation des cancers liés à l'environnement professionnel» Mesure 12.4 «Améliorer le diagnostic des étiologies et la déclaration des cancers professionnels» InVS; Aubin 2010; Thebaud-Mony

66 Dispositif «cursus laboris» Poumon I- Repérage Vessie ORL Cancers hématologiques Dossier Patient haut-risque II- Inclusion Présenté Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Spécialiste Propose Patient à haut-risque III- Enquête Consentement Patient Enquêteur Fiche récapitulative IV- Expertise Information /CMI Comité d expert Médecin généraliste Déclaration 66

67 Résultats 1 refus 1 trop asthénié 38% 100% 23 inclusions 21 enquêtes 8 dossiers proposés 8 déclarations remplies 4 cancers hématologiques 19 cancers pneumologiques 19 cancers MP déclarées en 2009 sur l ensemble de la région Reconnues Rivière

68 Discussion générale 68

69 Déontologie et éthique Art 60 CD : MG MS Le MS n a pas d obligation de recours au MG Environnement Familial MS informe par écrit le MG Art 64 CD : Plusieurs M = info MS MG Tardive, fragmentaire Famille informe MG MS Echec 69

70 Outils et parcours de soin Annonce)Diagnostic) Temps) Spécialiste( Surveillance(Alternée( Spécialiste( Repérage)de)la) fragilité) Vitesse)de)Marche) Fiches) Effets) Indésirables) Médecin(Généraliste(( Fiche) récapitulative) Reconnaissance)en) Maladie) Professionnelle) Comité(d expert( Entourage7Aidants( Annonce)Soins)Palliatifs) : Outils techniques : Question déontologique ou éthique 70

71 Conclusion Domaines étudiés Repérage des patients âgés fragiles Annonce Parfois seuls malgré DA 2 ème annonce Suivi Les fiches sont utiles SACS échec Polymédication : rôle majeur Après cancer : reconnaissance en MPI Domaines non étudiés Prévention Dépistage Polymédication Parcours de soins Après cancer 71