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1 N En cours AIDES AUX INVESTISSEMENTS EN FAVEUR D ALTERNATIVES POUR LA REDUCTION DES INTRANTS FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE HORS GROUPEMENTS D AGRICULTEURS Sous-mesure 4.1 C du Programme de Développement Rural de la Région Franche-Comté Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la Direction Départementale des Territoires (DDT) du département du siège de votre exploitation et conserver un exemplaire : - DDT du Doubs : 6 rue Roussillon / BP 1169 / BESANÇON CEDEX. Tel : DDT du Jura : 4 rue du curé Marion / BP / Lons le Saunier Cedex. Tel : DDT de Haute-Saône : Boulevard des alliés / Vesoul Cedex. Tel : DDT du Territoire de Belfort : Place de la Révolution française / Belfort Cedex. Tel : Tous les documents mentionnés dans cette notice sont téléchargeables sur le site internet de votre DDT ou sur le site Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : Intitulé du Projet : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué VOTRE CIVILITE (pour les exploitants individuels uniquement) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales :(le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance :(à compléter uniquement pour les demandeurs individuels) Pour les personnes morales autres que les GAEC, EARL, SCEA : (Rappel : SAS, sociétés de fait, sociétés en participation, indivisions, co-propriétés, coopératives agricoles à l exception des CUMA, GIEE ou toute société non agricultrices ne sont pas éligibles). NOM du représentant légal : Prénom du représentant : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 1/9

2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDEE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le service instructeur connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : IBAN BIC Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE N de télécopie : Mél CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Etes-vous jeune agriculteur (JA) (bénéficier des aides nationales à l installation et au jour du dépôt de la demande d aide pour la réduction des intrants, être âgé de moins de 40 ans, et installé depuis moins de 5 ans à compter de la date d installation figurant sur votre certificat de conformité CJA)? : non Si vous êtes JA, ce projet est-il inscrit dans votre plan d entreprise: non Date de recevabilité du PE (RJA) : Date d installation figurant dans le CJA : Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Si Jeune agriculteur (2) Associé(e) remplissant la condition d âge (1) Nom de l associé(e)-exploitant Prénom de l associé(e)- exploitant Date de naissance de l associé(e) N SIRET (ou PACAGE) Projet inscrit dans votre plan d entreprise Date d installation figurant sur le certificat de conformité (CJA) (1) Avoir au moins 18 ans et n avoir pas atteint l âge prévu à l article D du code de la sécurité sociale au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. (2) bénéficier des aides nationales à l installation et au jour du dépôt de la demande d aide à la réduction des intrants, être âgé de moins de 40 ans, et installé depuis moins de 5 ans à compter de la date d installation figurant sur votre certificat de conformité CJA. Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 2/9

3 CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse : Code postal : Commune : b) Zone du siège de votre exploitation : Zone à enjeux phytosanitaires : Zone vulnérable : non non Zone effluents : non c) agriculture biologique Exploitation certifiée agriculture biologique : non si, date de certification : d) Situation à l égard de la réglementation sur les prélèvements d eau au titre du code de l environnement (article L à L et L à L 512-3) : Votre exploitation est : déclarée ou autorisée au titre de la réglementation susvisée non soumise CARACTERISTIQUES DU PROJET a) Type de matériel projeté : Dénomination du matériel Catégorie (voir notice) Commentaires Mois / année Date d acquisition envisagée : Date prévue de début de projet : Date prévue de fin de projet : Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 3/9

4 b) Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation à partir des résultats prévisionnels de l exploitation Si vous avez une comptabilité : En euros Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous n avez pas de comptabilité : En euros Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses Avez-vous souscrit des mesures agro-environnementales (mesures systèmes et/ou engagements localisés) dont le contrat est encore en cours à ce jour? non Si précisez l année et le type de MAET : Envisagez-vous de souscrire de nouvelles mesures agro-environnementales (mesures systèmes et/ou engagements localisés)? : non Si précisez le type de MAET : Votre projet d investissement induit-il une modification de votre système d exploitation? non Si donnez des précisions : Votre projet est-il intégré dans une démarche globale de type diagnostic agro-environnemental? non Si donnez des précisions : Votre investissement s intègre-t-il dans une démarche d amélioration de la qualité, de réorientation ou de diversification de la production? non Si donnez des précisions : Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 4/9

5 DEPENSES PREVISIONNELLES a) Investissements projetés (veuillez-vous reporter à la notice d information sur laquelle figure la liste des investissements) Libellé de l investissement projeté Nombre de matériel Montant Total (HT) Montant Total b) Frais généraux Nature des frais généraux Etude de conception, maîtrise d œuvre Diagnostic éventuel TOTAL des dépenses prévues Fournisseur à l origine du devis MONTANT HT c) dépenses immatérielles Logiciel informatique Nature dépenses immatérielles TOTAL des dépenses prévues Fournisseur à l origine du devis MONTANT HT Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 5/9

6 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs Montant en Montant en Financeurs publics Montant de l aide sollicitée au titre de l opération «aides aux investissements en faveur d alternatives pour la réduction des intrants» dont Montant des crédits Etat, collectivités territoriales, agence de l eau cofinancé (37%) Montant de la contrepartie FEADER (63%) Montant des crédits Etat, collectivités territoriales, agence de l eau non cofinancés (top-up) Autres aides issues de financeurs publics hors PDRR (nom de l organisme) : Montant de la subvention équivalente en cas de financement (total ou partiel) de l opération par un prêt bonifié Total financeurs publics Autofinancement (hors aide des financeurs publics) Emprunts 2) (hors subvention des financeurs publics) TOTAL général = coût du projet 1) Si, le prêt vous a t-il été accordé par l établissement bancaire : non Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 6/9

7 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR ( Cocher les cases correspondant à votre demande et vos obligations cases A COCHER) Je demande (nous demandons) à bénéficier: de l aide aux investissements en faveur d alternatives pour la réduction des intrants Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur : ne pas avoir commencé l exécution de ce projet, avoir pris connaissance des délais de réalisation de mon projet (cf notice), avoir pris connaissance des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non-respect de ces points, l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma situation et concernant le projet d investissement, être à jour de mes cotisations sociales et fiscales y compris redevance émise par l Agence de l eau, n avoir fait l objet d aucun procès-verbal dressé dans l année civile qui précède la date de dépôt de ma demande au titre des points de contrôle des normes minimales dans le domaine de l environnement attachés à l investissement aidé, en matière d hygiène, de bien-être des animaux et d environnement, ne pas avoir obtenu d aide pour ce même projet au titre de l actuelle programmation à l exception des prêts à l installation, respecter les conditions d âge au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande (avoir au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge prévu à l article D du code de la sécurité sociale), respecter les normes minimales attachées à mon projet (vous reporter à la notice d information), ne pas avoir déjà atteint le plafond d assiette éligible au titre de ce type d opération, avec des demandes antérieures sur la programmation , avoir pris connaissance que ma demande d aide sera sélectionnée et pourra ne pas être retenue par le comité de sélection en fonction des critères de priorités définis régionalement, avoir pris connaissance que ma demande sera rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de six mois à compter de la date à laquelle mon dossier est réputé complet/de l accusé de réception de mon dossier complet, Je m engage (nous nous engageons) à ne pas commencer l exécution de ce projet avant la date portée dans l accusé réception du dossier attestant la complétude du dossier délivré par le service instructeur. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années à compter du paiement final de l aide européenne, à informer le service instructeur de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements, à me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits - nationaux ou européens -, en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», à répondre aux obligations de publicité telles que prévue par le règlement d exécution UE n 808/2014 du 17/07/2014 annexe 3 (JOUE du 31/07/2014) à savoir : à donner sur mon(notre) éventuel site web professionnel, une description succincte de l opération, proportionnée au niveau de l aide, y compris dans sa finalité et ses résultats, mettant en lumière le soutien financier apporter par l Union, à apposer pour les opérations dont le soutien public est : - supérieur à , une affiche d un format A3 (dimension minimum), - supérieur à , une plaque explicative, présentant des informations sur le projet et mettant en évidence le soutien apporté par l UE, à mentionner l'aide européenne dans toute publication (article de presse, plaquette d'information, affiche, site internet...) ou lors de toute manifestation (portes-ouvertes...), à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter du paiement final de l aide européenne et rester agriculteur pendant cette période, ou en cas de cession avant les 5 ans, à transmettre ces constructions à un agriculteur qui s engage à respecter mes(nos) engagements, à respecter les normes minimales dans le domaine de l'environnement, de l'hygiène et du bien-être des animaux attachées à l investissement objet de l aide, Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 7/9

8 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur ou de projet concerné Exemplaire original de la demande complété et signé Tous projets Pièce jointe Pièce déjà fournie au service instructeur Devis estimatifs détaillés des travaux ou investissements (au moins deux devis pour tous les Tous projets postes) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Tous projets Extrait K-bis de moins de 3 mois ou à jour en cas de modification et exemplaire des statuts Formes sociétaires Attestation fiscale et sociale mentionnant que vous êtes à jours de vos cotisations Tous projets (dans le cas d une société attestation fiscale pour la société à demander au centre des impôts et pour les associés à demander à la Trésorerie) Sans objet Copie de la carte d identité Tous projets, si vous n avez pas de N PACAGE Récépissé de déclaration en préfecture Association Exemplaire des statuts et liste des membres du bureau et du conseil d administration Association, Fondation Localisation des haies : Registre Parcellaire Graphique si existant, à défaut carte 1/ ème Tous projets Déclaration de réforme du pulvérisateur si nécessaire, cf. modèle en annexe I Avis bancaire (l avis doit porter sur le plan de financement et fixer le montant minimum de la subvention auquel l accord de la banque est conditionné) Tous projets Tous projets ayant recours à un prêt (dans le cas d une société, l attestation doit concerner la société) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du guichet unique, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. IMPORTANT : Je suis informé/ nous sommes informés : - qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement total ou partiel des sommes perçues pourra être exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. - que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. - que, l ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont la Région Franche-Comté, le Ministère de l agriculture, de l alimentation et de la forêt et l Agence de services et de paiement (ASP). Conformément à la loi «informatique et liberté» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser à la DDT. - que la décision de l attribution de l aide est soumise à l approbation du Programme de Développement Rural Régional par la Commission Européenne. Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le Fonction et signature(s) du demandeur avec le cachet de l entreprise: (du (des) gérant(s) en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC ) Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 8/9

9 Annexe I Déclaration de réforme d un pulvérisateur Je déclare (nous déclarons) sur l honneur que le pulvérisateur actuellement présent sur mon (notre) exploitation fera l objet d une réforme suite à l acquisition du nouveau pulvérisateur prévu dans la présente demande. Pour le règlement de l aide, je m engage (nous nous engageons) à fournir l'une des 3 pièces suivantes : - l'attestation de reprise de l'ancien pulvérisateur par un marchand de matériel mentionnant que ce dernier est détruit ou réformé - ou la preuve de sa destruction - ou une attestation sur l'honneur certifiant que l'ancien pulvérisateur a été mis hors d'usage par mes (nos) soins, et ne peut plus servir pour des travaux de pulvérisation Fait à le : Signature Sous mesure 4.1 C hors Groupements et CUMA Version 1.1 du 30/09/2015 page 9/9

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