Dyspepsie fonctionnelle DF Physiopathologie et cadre nosologique

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1 Dyspepsie fonctionnelle DF Physiopathologie et cadre nosologique «je ne sais qu'une chose, c'est que je ne sais rien» Socrate Pr Nawal Kanouni Hôpital Cheikh Zaid Université Aboulkassis-Rabat

2 La dyspepsie est définie par les critères de ROME III Au moins un des symptômes suivants : centrés sur l épigastre Plénitude postprandiale gênante Satiété précoce Douleur épigastrique Brûlure épigastrique Absence de maladie organique à l endoscopie Présents sur les 3 derniers mois et depuis plus de 6 mois Critères de Rome IV en Mai 2016, DDW

3 Deux types de dyspepsie fonctionnelle Sd de dyspepsie postprandiale: SDPP Post prandial distress syndrome Plénitude postprandiale gênante: Après repas de volume normal Au moins plusieurs fois / semaine Satiété précoce: Empêchant de terminer un repas Au moins plusieurs fois / semaine Critères en faveur: Ballonnement épigastrique, Nausées postprandiales, Éructations ± Syndrome douloureux épigastrique Syndrome douloureux épigastrique Epigastric pain syndrome Douleurs ou brûlures épigastriques Au moins 1 fois/semaine Douleur intermittente Non diffuse Localisée à d autres régions abdominales ou thoraciques Non soulagée par la défécation ou gaz Non biliaire Critères en faveur: Brûlure non rétro sternale Induite ou soulagée par le repas Peut survenir à jeun ± SDPP Il faut identifier le symptôme prédominant!

4 Overloap des symptômes dyspepsiques 36% 24% 40% Tack J et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

5 Overloap DF et syndrome de l intestin irritable DF seule 13-87% SII seul Au cours de l évolution, transitions fréquentes entre les 2 syndromes Proximité des cadres nosologiques Wang et al. BMC Gastroenterology 2008

6 Overloap DF et syndrome de l intestin irritable Wang et al. BMC Gastroenterology 2008

7 Symptômes plus intenses après une gastroentérite Début brutal Symptômes plus marqués Tack J, Demedts I, Dehondt G, et al. Gastroenterology 2002; 122:

8 Les mécanismes sont pluriels

9 Génétique, inflammation microbiote... interactioncerveau SNE Hypersensibilité Viscerale Troubles de la motricité

10 Relaxation fundique insuffisante: 40% Méta-analyse de 17 cohortes Pression fundique intraluminale élevée Évacuation rapide des aliments vers l antre Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

11 Relaxation fundique insuffisante: 40% SPECT Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003; 1: [PubMed: ]

12 Relation Symptômes et Anomalies de la relaxation fundique Relaxation normale Relaxation anormale Tack et al. Gastroenterology 2002;122:1738

13 Anomalies de la vidange gastrique Retard à la vidange gastrique Gastroparésie Hypo motricité antrale, Pylorospasme Anomalies de la phase III du CMM M. Kusano, et al., Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 26, supplement 3, pp , 2011

14 Anomalies de la vidange gastrique et SDPP Retard à la vidange gastrique Gastroparésie Hypo motricité antrale, Pylorospasme Anomalies de la phase III du CMM Vidange gastrique accélérée 8 patients Repas visqueux et gras Nausées M. Kusano, et al., Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 26, supplement 3, pp , 2011

15 Relation Symptômes et Anomalies de la vidange gastrique Retard de la VG est associé SDPP sans douleurs épigastriques sévères Plénitude postprandiale et vomissements Femmes, en cas de faible poids, Forte prévalence du SII Vidange gastrique normale est associée Syndrome douleur épigastrique Sexe masculin Talley étude négative DF seule PDS: 36% EPS: 40% Associés:24% SII seul Stanghellini V et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11(10): Stanghellini V et al. Am J Gastroenterol 1999;94(8): Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B, Janssens J, Tack J. Am J Gastroenterol 2003;98(4): Talley NJ, Verlinden M, Jones M. Am J Gastroenterol 2001;96(5):1422-8

16 Génétique, inflammation microbiote... interactioncerveau SNE Hypersensibilité Viscerale Troubles de la motricité

17 La dyspepsie une hypersensibilité viscérale accrue! Hypersensibilité à la distension 30-40% Antrale Fundique Hypersensibilité à l acide 25-50% Gastrique et duodénale SGA normale mais clairance duodénale diminuée Hypersensibilité duodénale aux lipides Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

18 Hypersensibilité gastrique à la distension Abaissement du seuil de tolérance à la distension gastrique

19 Hypersensibilité gastrique à la distension Lié au repas n=173 Non lié au repas n=45 Bisschops R, Karamanolis G, Arts J, etal. Gut 2008;57:

20 Hypersensibilité gastrique à l acide HCl Feinle et al Neurogastroenterol Motil 2002 Oschima et al Aliment Pharmacol Ther 2012

21 Hypersensibilité duodénale aux lipides J Neurogastroenterol Motil Jul; 16(3):

22 L hypersensibilité duodénale aux lipides d origine hormonale? Augmentation des taux de cholecystokinine dans la DF A jeun et en postprandial vs témoins Diminue la relaxation fundique et ralentit la vidange gastrique Diminue la vidange acide duodénale Augmente la mécanosensibilité à l acide interactions avec le centre de la satiété apparition de satiété précoce et de plénitude gastrique GLP-1 et du PYY Ralentissent la vidange gastrique Augmentent après gastric by-pass Diminuent la prise alimentaire Action sur les centres de la satiété Pilichiewicz AN, Feltrin KL, Horowitz M, et al. AmJGastroenterol 2008;103: Akila DS, Gut Liver Jan; 6(1):

23 La ghréline accélère la VG et améliore la dyspepsie De Block CEM Current Diabetes Review 2006,2: ; Abell TA NGM 2006; 18:263-83

24 Le duodénum à l origine de la dyspepsie? Talley NJ, Walker MM, Aro P, et al.. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:

25 DF-post infection : Une hypersensibilité viscérale Peut être précédée par un tableau de gastro entérite Biopsies duodénales Agrégats de lymphocytes T, des CD4, CD8 Présence accrue de macrophages des éosinophiles Persistance d une inflammation locale post GEA? Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, et al.. Gastroenterology 2005; 129: Dizdar V, Gilja OH, Hausken T. Neurogastroenterol Motil 2007;19:977-82

26 DF-post infection : Une hypersensibilité viscérale 300 ml Seuil d inconfort rectal lors d une distension 200 ml 100 ml ** 0 ml Témoins Infectés Infectés non DF-PI DF-PI Gwee KA et al Gut 1999; 44 : 400-6

27 Le microbiote favoriserait l inflammation 50 % des dyspepsies fonctionnelles sont associées à un SII Anxiété Prise d AINS Age jeune DF seule PDS: 36% EPS: 40% Associés:24% SII seul Post prandial distress syndrome H. pylori La dépression et trouble du sommeil, Célibataire, Moins de consommation de café Yu-Jen Fang et al Gut doi: /gutjnl Wang et al. BMC Gastroenterology 2008

28 L estomac n est pas une cavité stérile Le microbiote gastrique comprend phylotypes:13 phyla Proteobacteria (hp) Fermicutes Bacteroidetes, Actinobacteria and Fusobacteria Non influencé par la prise d IPP Augmenté par le statut H pylori + Cao L. Yu J. Gastrountestinal Tumors, 2015;2:14-25

29 Rôle d helicobacter pylori dans l hypersensibilité Biopsies gastriques Gastrite atrophique antrale sévère Cag A positif : profil génétique proinflammatoire Persistance des lymphocytes T Augmentation des IL2 et diminution des IL10 Réponse immune incomplète mais persistante Biopsies duodénales Inflammation duodénale avec des LIE et hyperéosinophilie Barbara G., De Giorgio R., Stanghellini V.,Cremon C., Corinaldesi R.: Gut 51,.41 (2002) Bonaz B and Bernstein C;Gastroenterology 2013;144: 36-49

30 Eradication d Helicobacter pylori améliore au long cours la DF Nombre de patients consultant pour dyspepsie Suivi sur 7 ans après éradication NNT 1 patients sur 15 pour une amélioration de la dyspepsie Harvey et al APT 2010;32:394

31 Le microbiote dans la modulation sensitivomotrice Stress Plasticité centrale Humeur, mémoire, émotion R dopaminergique, sérotoninérgique Efférences neurohormonales Afférences neurohormonales Modulation Motricité, sensibilité sécrétion Inflammation Infectieuse ou immune Cryan JF & Dinan TG. Nature Rev Neurosci 2012; 13:

32 Hypersensibilité viscérale: un phénomène diffus Hyperalgésie gastroduodénale des seuils de perception Mécanorécepteurs, chémorécepteurs 5HT3-5HT4 du flux des signaux nociceptifs Recrutement des récepteurs silencieux P2X, NMDA,AMPA, neurokinin (NK), (TRPV1) antogoniste capsaicin UKASZ DOBREK and PIOTR J. THOR Acta Poloniae Pharmaceutica n Drug Research, Vol. 66 No. 5 pp. 447n460, 2009

33 Capsaicine Un clin d œil physiopathologique contre les idées reçues! Physiopathologie et action dans la dyspepsie: réduit la sensibilité nocicepteurs gastro-intestinaux. le prix à payer pour la tranquillité?!... La capsaicine autrement: rend la vie dure aux helminthes, agît contre la constipation Les cultures traditionnelles des pays chauds ont eu raison!...

34 Hypersensibilité viscérale: un phénomène diffus Hyperalgésie gastroduodénale des seuils de perception Mécanorécepteurs, chémorécepteurs SHT3-5HT4 du flux des signaux nociceptifs Recrutement des récepteurs silencieux P2X, NMDA,AMPA, neurokinin (NK),capsaicin (TRPV1) Stress Modulation par le microbiote Hyperalgésie centrale mécanismes efférents inhibiteurs seuils de perception de la douleur UKASZ DOBREK and PIOTR J. THOR Acta Poloniae Pharmaceutica n Drug Research, Vol. 66 No. 5 pp. 447n460, 2009

35 Dyspepsie et troubles psychiques Dysfonctionnements dans le traitement central des stimuli viscéraux Démonstration par PET scan Absence d activation zones cérébrales s activant chez les volontaires Activation anormale de centres de la douleur volumes de distension plus faibles que les témoins Scores de somatisation élevés Anticipation, l hypervigilance, l anxiété Van Oudenhove L,Dupont P,Geeraerts B, et al. Gastroenterology 2010;139:36-47.

36 Volume au seuil de la douleur (ml) Le stress mental sensibilise les volontaires sains à la distension rectale Basal Stress 1 Stress 2 Stress 3 Post Stress Erckenbrecht et al, 1988

37 Existe-t-il un trouble psychique dans la DF? L anxiété est retrouvée dans les 2 types de DF Souvent associées à un SII Prise d AINS Age jeune La dépression et trouble du sommeil, Post prandial distress syndrome Célibataire, H. pylori, Moins de consommation de café Yu-Jen Fang et al Gut doi: /gutjnl

38 Dyspepsie une prédisposition génétique?! Polymorphisme des adrenorecepteurs et CCK-1 recepteurs impliqués de la motricité, nociception Polymorphisme de la G-protein b3: associé à la depression, augmentation de la réponse immune Polymorphisme du gène du transporteur de la sérotonine SERT: PDS Diminution de la VG, diminution de la motricité antrale Polymorphisme du gène du migration inhibitory factor MIF: EPS Polymorphisme dans l activation des lymphocytes T RANTES: EPS Diminution des taux de cytokines anti inflammatoires circulantes Il-10, TGF-β Drossman D.A.: Gastroenterology 130, 1377 (2006) World J Gastroenterol Jul 7; 21(25):

39 Conclusion Physiopathologie complexe et souvent intriquée La reconnaissance du mécanisme prédominant permet de proposer un traitement adapté? Eradiquer l Hp permettrait une amélioration des symptômes Nouvelles classes thérapeutiques en perspective

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