MIGRAINE SANS AURA. 5 CRISES de 4 à 72 h. unilatérale. Pulsatiles. Modérées à sévères. Aggravées par le mouvement. Avec au moins une caractéristique

Transcription

1 Photophonophobie MIGRAINE SANS AURA 5 CRISES de 4 à 72 h unilatérale Pulsatiles Modérées à sévères Aggravées par le mouvement Avec au moins une caractéristique Nausées vomissements

2 MIGRAINE PROBABLE MIGRAINE sans AURA 1 critère MIGRAINE avec AURA - 1 critère

3 A. 2 crises répondant aux critères B à D B. Aura 1 symptôme totalement réversible:. Visuel. Sensitif. Aphasie C. 2 Caractères suivants :.Symptômes visuels homonymes et/ou sensoriels unilatéraux. Aura progressive > 5mns. Aura < 30 mns D. +/- Céphalée migraineuse ou non débutant < 30 mns après E. Non imputable à une autre pathologie

4 CEPHALÉE DE TENSION ÉPISODIQUE A. 30 mns < Crises < 7 jours B. avec au moins 3 des caractéristiques: Bilatérale En étau, ou pression Légère à modérée Non aggravée par l effort C. Sans nausées, vomissements D. Sans photo et phonophobie E. Non attribuée à une autre cause

5 MIGRAINE et CEPHALEE de TENSION Migraine Céphalée Siège Unilat Bilat Intensité Sévère Modérée Type Pulsatile Etau Aggravation par l effort Signes digestifs Signes sensoriels +++ +

6 CÉPHALÉES : CLASSIFICATION IHS 1. Céphalées primaires: Migraine, C de tension, AVF, autres 2 Céphalées secondaires : 3 Traumatisme, 4 Affections intracrâniennes vasculaires ou non 1. Abus de substance ou sevrage 2. Infection 3. Troubles de l homéostasie 4. Céphalée des «spécialistes» 5. Affection psychiatrique 6. Névralgies crâniennes et causes centrales

7 4 ÉTAPES de l INTERROGATOIRE Laisser le patient s exprimer Caractériser la céphalée : anamnèse +++ Identifier les signes accompagnateurs Contexte personnel Historique du traitement

8 CARACTÉRISER LA CÉPHALÉE : 10 QUESTIONS 1 Ancienneté: heures, jours, mois, années 2 Vitesse d installation 3 Mode évolutif : par crises ou continu 4 Topographie 5 Durée des crises 6 Fréquence des crises 7 Type de douleur 8 Intensité de la douleur 9 Facteurs déclenchants 10 Facteurs calmants

9 SIGNES ACCOMPAGNATEURS Troubles digestifs Troubles sensoriels Troubles visuels Troubles végétatifs Troubles psychologiques

10 EXAMEN PATIENT Signes vitaux Signes de localisation neurologique Auscultation cervicale et oculaire Examen cou, crâne

11 CEPHALEE BRUTALE < 1 Minute ou un peu plus Migraineux ou non Urgence +++ : - Hémorragie méningée - Dissection artérielle - Hématome sous dural ou intracrânien - Méningite

12 PLACE des EXAMENS COMPLÉMENTAIRES TDM ou IRM inutiles si : - Migraine avec ou sans aura typique - Diagnostic avec autres Céphalées primaires TDM ou IRM nécessaires si : - > 50 ans - signes objectifs - Atypies - Demande du patient

13 EXAMEN COMPLEMENTAIRE : IRM CÉREBRALE EXAMEN DE CHOIX MAIS : Demande explicite : contexte clinique++ Radiologue de confiance Technique parfaite : IRM, ARM, VRM Variantes physiologiques ou images aspécifiques Anomalies non liées à la migraine Images liées à la migraine Contrindications

14 EXAMENS INUTILES EEG RX rachis cervical, sinus Examen OPH Echographie abdominale

15 CONTEXTE PATIENT Hérédité Comorbidité psychiatriques Autres douleurs Pathologie cardiovasculaire Contexte familial, social, professionnel Événements de vie Sommeil, poids, café, médicaments pris +++ Tendances addictives

16 Facteurs déclenchants Émotionnels Hormonaux Alimentaires Sensoriels Climatiques Changement de rythme Divers

17 MIGRAINE TABAC- PILULE Risque d AVC ++++ Arrêt tabac Arrêt pilule si aggravation de la migraine Pilule minidosée Migraines avec aura : progestatifs ou autre moyen

18 SUIVI= AGENDA des CRISES Crises : fréquence, durée,intensité Céphalées tensives : idem Facteurs déclenchants Antalgiques: produit, doses, effets Conséquences familiales, professionnelles, sociales Qualité de vie : échelles Anxiété et dépression Prise de médicaments antalgiques

19 RETENTISSEMENT ECHELLE MIDAS ( Perte de productivité ) Grade I < 6 j / trimestre Grade II < 10 j / trimestre Grade III < 20 j / trimestre Grade IV > 20 j / trimestre SF 36 ECHELLE DE QUALITE DE VIE COÛT Migraine 1milliard perte de 15 millions j travail /an

20 MIGRAINE - TRAITEMENT Restauration d une bonne qualité de vie Adapté à chaque patient Reposant sur trois axes : Suppression des facteurs déclenchants traitement de crise traitement prophylactique Eviter les abus médicamenteux +++

21 LES CLASSES PHARMACOLOGIQUES Antimigraineux non spécifiques : Paracétamol AINS Opiacés: à éviter ( abus,addiction, nausées) - Médicaments combinés : à éviter Antimigraineux spécifiques : Dérivés ergotés Triptans

22 PARACÉTAMOL Galénique : variée Efficacité mal ou peu documentée Coût faible SMR : important Automédication, 35 % Pas d AMM

23 ASPIRINE Galénique variée Interactions CI Risques : hémorragie et allergie Pas d AMM en monothérapie MIGPRIV, CEPHALGAN = AMM (intérêt si nausées )

24 AINS 4 DCI validées Naproxène : NAPROZYNE, APRANAX Ibuprofène: ADVIL ( AMM) Kétoprofène : KETUM, PROFENID ( AMM ) Diflofenac : VOLTARENE Toxicité digestive (prises répétées) ++ ANAES

25 DÉRIVÉS ERGOTÉS Tartrate d ergotamine DHE spray CI = maladies artérielles, HTA Risque d ergotisme 16 à 65 ans Interactions : Triptans, macrolides Récurrence : faible SMR : modéré Remboursement 35 %

26 LES TRIPTANS Traitements de choix Efficacité comparable Variation interindividuelle Jugement sur 3 crises Intérêt d une prise précoce ( douleur faible) Association AINS + Triptan supérieure

27 LES TRIPTANS IMIGRANE : 50 mg cp, spray 2O mg, sous cut/6mg ZOMIG : 2, 5 mg et ZOMIG oro per lingual NARAMIG : 2, 5 mg per os ALMOGRAN : 12, 5 mg per os RELPAX : 40 mg per os MAXALT lyo : 10 mg per lingual TIGREAT, ISIMIG ; per os

28 MIGRAINE TRIPTANS Contre-indications Maladie coronarienne, artérite membres inférieurs, AVC ischémique, HTA non contrôlée Allergie aux sulfamides (sauf pour rizatriptan et zomitriptan) Femmes enceintes < 16 ans ( sauf Imigrane spray ) et > 65 ans Effets indésirables «syndrôme triptan» Effets secondaires centraux ++ ANAES

29 MIGRAINE TRAITEMENT DE CRISE Etes-vous soulagé significativement 2 heures après la prise de ce médicament? Ce traitement est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise de ce médicament? Ce traitement est-il efficace au moins 2 crises / 3 ANAES

30 MIGRAINE TRAITEMENT DE CRISE Réponse OUI aux 4 questions pas de modification du traitement Au moins une réponse NON aux 4 questions Co-prescription d un AINS et d un triptan Initiation par l AINS Triptan en secours (AINS inefficace à 2h) Triptan d emblée pour les crises ultérieures si AINS inefficace et/ou mal toléré

31 MIGRAINE avec AURA AINS pendant l aura Triptan au début de la céphalée

32 Traitement ponctuel migraine Education thérapeutique +++ Petits moyens : repos, sommeil, lunettes noires, boule de menthe, bandeau, café, Règles d or: Prise précoce, dose adaptée, bonne voie administration, Éviter traitements déjà inefficaces, respect CI, migraine avérée Efficacité jugée après 2 h : réponses OUI aux 4 questions Effet partiel : 2 ème prise possible Rebond : même démarche si traitement efficace Crise rebelle : Urgence PERFALGAN I.V., ACUPAN I.V. Traitements associés : antiémétiques, anxiolytiques

33 STRATEGIE THERAPEUTIQUE Si AINS efficace, toléré,2 c/3 : maintien Si AINS inefficace, non tolér: Triptan d emblée Si Triptan efficace, toléré,2 / 3 : pas de modif Si Triptan inefficace changer de triptan Si échec : AINS + Triptan

34 MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Indications : Crises fréquentes et intenses handicap familial, social ou professionnel 2 jours de prises médicamenteuses / semaine depuis 3 mois Contrat thérapeutique : 50 % d amélioration; fréquence, durée, intensité, conso medic tenue d un agenda ++ prudence chez patients à risque d abus ANAES

35 MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Monothérapie progressive Evaluation thérapeutique après 3 mois Si échec augmentation des doses ou autre traitement Bithérapie possible si nécessaire Durée du traitement de 6 à 12 mois Puis diminution lente et arrêt

36 Médicaments de fond majeurs Posologie/j EI CI Bbloquants Propanolol*avlocardyl Metropolol*seloken, lopressor, timolol, atenolol mg mg Asthénie Insomnie, cauchemars, impuissance, dépression Asthme, insuffisance card, BAV, sd de Raynaud Candesartan 8 16 mg Hors AMM HypotTA,vertiges Hypersens, grossesse, IH IR Pizotifene*sanmigran 2 mg le soir 3 cp le soir Somnolence, prise de poids Glaucome, adénome prostatique Oxetorone*nocertone 2 à 3 cp le soir Somnolence diarrhée Venlafaxine mg 1 Nausees, sudation, vertige Nervosité, somnolence Flunarizine*sibelium < 6 mois ½ à 1 cp le soir Somnolence, prise de poids Dépression, sd extrapryamidal Amitriptyline, laroxyl 20 à 50 mg le soir Sécheresse de bouche, somnolence, prise de poids, hypersens,imao Sd dépressif, extrapyramidal Glaucome, adénome prostatique Naproxene AINS 1100 mg Troubles dig, ulcère Ulcère dig, stérilet Valproate de sodium Topiramate* 500 à 1000 mg 50 à100 mg Nausées, prise de poids, tremblements, alopécie Perte de poids, nephrolithiase Pathologies hépatiques Hyersens aux sulfamides

37 MIGRAINE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Quelle molécule choisir? pas de supériorité de l une sur l autre choix fonction de : effets indésirables (somnolence et prise de poids) contre-indications Comorbidités ANAES

38 PREMIÈRE INTENTION AVLOCARDYL SELOKEN EPITOMAX DEPAKINE DEUXIEME INTENTION NOCERTONE LAROXYL SIBELIUM SANMIGRAN EFFEXOR

39 EDUCATION THERAPEUTIQUE - Ecoute, explication, objectifs - Eviction des facteurs déclenchants - Mode de vie Sevrage si abus médicamenteux Thérapies cognitivo-comportementales : relaxation, biofeedback de gestion du stress Acupuncture? Exercices physiques, psychothérapie

40 CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE ABUS MÉDICAMENTEUX > 3 MOIS Ergotamine, triptans, associations, opioïdes > 10j/mois AINS, Antalgiques non spécifiques > 15j/mois COMORBIDITÉ PSYCHIATRIQUE OBESITE, CAFEINE,STRESS, EVENEMENTS, COPING

41 CAT devant CCQ: EDUCATION THERAPEUTIQUE Sevrage à domicile ou hospitalier Traitements de crises à dose limitée Traitements de fond Psychotropes Relaxation, gestion du stress, TCC, Psychothérapie classique Suivi +++

42 MIGRAINE ET GROSSESSE Suivi mensuel Traitement de crise: Paracétamol, AINS(< 6 mois ) Traitement de fond : Avlocardyl, Laroxyl à stopper avant l accouchement Proscrire auto-médication Moyens non médicamenteux

43 INDICATEURS 1.Critères diagnostiques 2.Caractéristiques cliniques 3.Evaluation de la douleur 4.Auto-médication 5.Agenda des crises 6 Contexte anxio-dépressif 7.Traitement des crises en 1 ère consultation 8.Traitement de fond ( > 6 crises / mois depuis 3 mois 9.Education thérapeutique 10.Evaluation du traitement