TUMEURS NON EPITHELIALES Vasculaires: Angiome Anévrysme PSEUDO-TUMEURS

Transcription

1 Lésions parotidiennes non chirurgicales de l adulte C. Bourdet, M. Tassart, A El Amri, S Périé, A Fajac, F Boudghène, C. Marsault Hôpital Tenon Paris

2 Généralités Diversité lésionnelle des masses parotidiennes Imagerie pré-opératoire é recommandée: -Localiser la lésion -Bilan d extension -Caractérisation lésionnelle Parotidectomie souvent indiquée Savoir reconnaître les lésions non chirurgicales ou pouvant porter à discussion

3 Quelles Lésions reconnaître? TUMEURS NON EPITHELIALES Vasculaires: Angiome Anévrysme Nerveuses: neurinome(vii) neurofibrome PSEUDO-TUMEURS kystes lymphoépithéliaux bénins (VIH+) formes pseudo-tumorales de Gougerot-Sjogren adénite abcès Conjonctives: lipome lymphome

4 Exemple 1 Découverte fortuite (IRM ATM) de lésion parotidienne Pas de masse palpée, Pas de Paralysie faciale Compte rendu de l IRM: Lésion à cheval entre lobe superficiel et profond évocatrice d adénome pléomorphe: Hyper T2, hypo T1 avec prise de contraste. Pas d anomalie sur le nerf facial Parotidectomie programmée Qu en pensez-vous? Que proposez-vous?

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6 T2 T1 T1 GAdo Fat Sat T2 FS

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8 Quel diagnostic évoquer? Comment le confirmer?

9 IV - Artériel Veineux HYPOTHESE? CAT?

10 Angiome veineux T1 T2 T1+Gd Caractéristiques sémiologiques proches de l adénome pléomorphe: hypot1, hyper T2, rehaussement homogène MAIS mal limité Thrombose veineuse récente en hypersignal T1 et phlébolithes

11 Angiome veineux Echographie Pas de véritable masse Individualisable Contours mal limités Augmentation de volume lors de la manouvre de valsalva

12 Angiome veineux TDM Phlébolithes

13 Angiome veineux Séquences dynamiques perfusion 1 Coupe 2D toutes 5 à 10 sec pendant 5 à 10 Minutes Rehaussement comme la veine jugulaire interne droite

14 Angiome veineux Apports des séquences dynamiques Angio IRM 4D 3D avec résolution temporelle

15 Angiome veineux Très rare à l age adulte: < 50 cas Pas de masse: Tuméfaction qui augmente en valsalva (50 %) Echo: mal limitée sans véritable masse Doppler peu utile: valsalva +++ IRM: Pseudo adénome pléomorphe (Hyper T2, Hypo T1 PDC nette) mais: mal limité Hyper T1: Thrombose Phlébolithes +++: séquelles de thrombose

16 Angiome veineux Angiome veineux: Pseudo «Adénome pléomorphe» Signes d appel : Hyper T1: Thrombose Phlébolithes +++: séquelles de thrombose Diagnostic: Phlébolithes: TDM >> IRM Dynamique (TDM / IRM): réhaussement veineux Parotidectomie?: risque hémorragique

17 Angiome veineux Diagnostic: clinicien et radiologue avertis! Cytoponction à éviter Formes asymptomatiques: surveillance Diagnostic différentiel: angiome veineux du masséter (1ère localisation des malf. Vasculaires de région parotidienne) O Coulet. Malformations veineuses de la parotide chez l adulte Ann Otolaryngol chir Cervicofac 2002; 119 WONG KT, AHUJA AT. Vascular lesions of parotid gland in adult patients: diagnosis with HR US and MRI. The british Journal of radiology 2004; 77

18 Exemple 2 Masse parotidienne asymptomatique Pas de déficit facial Pas d adénopathie cervicale

19 Masse parotidienne asymptomatique; Pas de déficit facial Pas d adénopathie cervicale AXIALE T1

20 Masse parotidienne asymptomatique; AX T2 FS Pas de déficit facial Pas d adénopathie cervicale CORO T2 FS

21 T1 Gado FAT SAT Hypothèse(s) et CAT

22 Rappel: Coté normal VII

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24 T2 T1 T1 gado

25 Schwannome du VII non évoqué en pré opératoire. Paralysie faciale complète post opératoire (Greffe nerveuse)

26 Exemple 3 Masse parotidienne Drte asymptomatique Pas de déficit facial Pas d adénopathie cervicale

27 Masse parotidienne asymptomatique; pas d adénopathie Pas de paralysie faciale Axiale T1

28 Masse Parotidienne Coronale T2 Adénome pléomorphe? Injection de gadolinium?

29 Masse parotidienne: Ax T1 Gado Fat Sat Quel élément est à signaler? Hypothèses diagnostiques; CAT

30 Analyser les rapports avec le nerf facial au niveau du trou stylo-mastoïdien

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32 Cytologie sous échographie non contributive

33 Antenne superficielle

34 Sialo MR Lésion pseudokystique centrée sur le VII Biopsie chirurgicale Neurofibrome du VII

35 Schwannome et neurofibrome du VII Pas de signe déficitaire sur le VII Lésions exceptionnelles rarement évoquées en échographie Gritzman N. Sonography of the salivary glands. Eur Radiol. 2003;13 Hypo T1 et hyper T2 (Comme Adénome Pléomorphe): Prise de contraste : Schwannome MESSAGE: Analyser les rapports avec le VII au niveau du trou stylo-mastoïdien Pas de chirurgie: Paralysie faciale Confirmation: cytologie / biopsie chirurgicale pour éliminer lésion maligne avec extension périnerveuse +++

36 Schwannome et neurofibrome du VII Shimizu K. Intraparotid facial nerve schwannoma: a report of five cases and an analysis of MR imaging results. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26 Kreeft A Intraparotid facial nerve schwannoma. What to do? Clin Otolaryngol. 2007;32 Maly B. Fine needle aspiration biopsy of intraparotid schwannoma. A case report. Acta Cytol. 2003;47 Alicandri-Ciufelli M. Critical literature on the management of intraparotid facial nerve schwannoma and proposed decison-making algorithm. Eur Arch otorhinolaryngol 2009; 266

37 Exemple 4 Africaine en France depuis 8 ans Lésion parotidienne Kystique Unique en échographie Hypothèse(s)? CAT

38 T2 T1 T1 Gado FS MR Sialo RARE Même pour une lésion kystique parotidienne unique: sérologie VIH pour éviter une parotidectomie inutile: kyste lymphoépithélial

39 Kystes lympho-épithéliaux - VIH +++: stade précoce (révélateur de sérologie) -Kystes Multiples,bilatéraux - Associées à: -Pas de chirurgie. adénopathies cervicales. hypertrophie lymphoïde (végétations adénoides, amygdale, base de langue) - Surveillance: transformation lymphomateuse? G

40 Lésion pseudokystique: infectieux? Ponction à destinée bactériologique (BK +++) Éviter parotidectomie Risque VII ++++ en contexte infectieux Candida BK Staphylocoque

41 Forme pseudo tumorale de parotidite chronique Cyto ponction: prélévements bactériologiques % des nodules parotidiens opérés Yabuuchi H. Salivary gland tumors: diagnostic value of gadolinium-enhanced dynamic MR imaging with histopathologic correlation. Radiology. 2003;226: ème cause des nodules parotidiens Paris J. Preoperative diagnostic values of FN Cytology and MRI in Parotid Gland tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 27-31

42 Exemple 5 Lésion parotidienne indolore sans PF Hypothèse(s) et mode d exploration

43 Lipome Y penser en échographie! Confirmer la nature graisseuse (TDM ou IRM) Si typique: abstention? T2 T1 T1 FS

44 Exemple 6 Découverte fortuite en échographie: Parotidectomie?

45 Ganglions Intra-parotidiens Ovalaire avec hile échogène centimétrique Pas de Parotidectomie ECHOGRAPHIE SUFFISANTE

46 Aspect parfois plus inquiétant Mais conservation de l architecture ganglionnaire Parotide

47 IRM avec diffusion: pas de chute ADC Parotidectomie pour éliminer formellement lymphome? Adénectomie Moins risquée!: Ganglion Hyperplasique simple

48 Exemple 7 Patient VIH connu; Douleurs parotidiennes majorées Parotidomégalie gauche connue mais d augmentation récente Hypothèses?

49 Kystes lympho-épithéliaux?

50 Pseudo kystique en écho, tissulaire bilatéral en IRM ELIMINER LYMPHOME +++

51 Bilan de masse parotidienne Gauche Hypothèses? Parotidectomie G?

52 LYMPHOME? Lésions parotidiennes multiples Bilatérales avec adénopathies Associées à une masse amygdalienne Biopsie amygdalienne (+/- Adénectomie) PAS DE PAROTIDIECTOMIE

53 Lymphome Parotidien Parenchymateux primitif rare Masse infiltrante uni ou bilatérale Facteurs de risque: - Goujeröt Sjögren -VIH Ganglionnaire systémique : non hodgkinien 85% Adénopathies Intraparotidiennes Autres adénopathies Pas de parotidectomie (risque pour VII surtout si bilatéral.): radio-chimiothérapie

54 Conclusion Lésions présentées dans ce poster: rares! Savoir les évoquer pour éviter une mauvaise surprise pour le chirurgien ou une parotidectomie «inutile» S aider de chacune des techniques d imagerie Confronter l imagerie à la clinique et à la cytologie (ou biopsie chirurgicale) pour éviter la parotidectomie