Formulaire simplifié pour renouvellement

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1 Dcument à cnserver Ntice explicative Frmulaire de demande de recnnaissance de la lurdeur du handicap (RLH) d un travailleur nn salarié Mém Date d envi de vtre dssier à la Délégatin Agefiph:... N de vtre dssier :... (il vus sera cmmuniqué dans un currier que vus recevrez prchainement) Autres infrmatins utiles à cnserver Frmulaire simplifié pur renuvellement Smmaire A lire attentivement avant de transmettre vtre demande... 2 Dispsitins relatives au renuvellement simplifié d une RLH... 2 Le traitement d une demande de RLH... 4 Cmment remplir le vlet A du frmulaire?... 5 Identificatin de l'entreprise... 5 Engagement du travailleur nn salarié... 6 Cmment remplir le Vlet B du frmulaire?... 7 Identificatin de la persnne cncernée... 7 Cmment remplir le Vlet C du frmulaire?... 8 Avis médical circnstancié

2 A lire attentivement avant de transmettre vtre demande Dispsitins relatives au renuvellement simplifié d une RLH 1 En qui cnsiste le renuvellement simplifié? Cette mdalité vus permet de dépser une demande de renuvellement de RLH au myen d un frmulaire «simplifié», qui ne reprend pas l intégralité des vlets du frmulaire «intégral». Ainsi, certaines infrmatins (l explicatin de la situatin de travail, les aménagements réalisés et les charges supprtées) ne snt pas redemandées. Cela signifie que les infrmatins nn redemandées sernt reprises à l identique de celles retenues dans le cadre de la décisin précédente. Les justificatifs demandés snt également mins nmbreux. Qui peut faire une demande de renuvellement simplifié de RLH d un salarié? Un travailleur exerçant une activité nn salariée (pur lui-même) qui a déjà btenu une décisin favrable de RLH. Quelles snt les cnditins requises pur puvir dépser une demande de renuvellement simplifié? 1/ la précédente demande de RLH dit avir été dépsée au myen d un frmulaire «intégral» (le renuvellement simplifié n est pssible qu 1 fis sur 2). 2/ la demande de renuvellement simplifié dit être dépsée dans les 6 mis suivants la fin des drits RLH précédents. 3/ Il dit être attesté attester (vlet A du frmulaire) que la situatin de travail de la persnne cncernée n a pas été mdifiée depuis la décisin précédente. Dans le cas cntraire, il est nécessaire de vérifier l impact des mdificatins intervenues sur la réalisatin de l aménagement ptimal et sur les charges supprtées à travers un frmulaire «intégral». Par exceptin, le renuvellement devra être dépsé bligatirement au myen d un frmulaire «intégral», lrsqu une décisin de RLH a été attribuée : dans le cadre de la dérgatin pur une persnne présentant un taux d'invalidité u d'incapacité permanente égal u supérieur à 80 % lrsque l aménagement ptimal n est pas encre réalisé (Il est alrs nécessaire de vérifier la réalisatin effective de l aménagement ptimal et les charges réellement supprtées à travers un frmulaire «intégral») autmatiquement pur une persnne srtant d établissement u service d aide par le travail (ESAT), d entreprise adaptée (EA) u de centre de distributin de travail à dmicile (CDTD) depuis mins d un an (Il est alrs nécessaire de cnnaître les aménagements réalisés et les charges supprtées à travers un frmulaire «intégral») Quelles snt les persnnes éligibles? (pur lesquelles la RLH peut être demandée) Les persnnes recnnues bénéficiaires de l'bligatin d'empli de travailleurs handicapés pssédant un justificatif, dnt la liste figure à l article L du cde du travail (Recnnaissance de la qualité de travailleur handicapé, Ntificatin de pensin d'invalidité u de rente pur accident du travail, Carte d'invalidité...), valide au jur du dépôt de la demande. Ce justificatif dit être d'une durée de validité d'au mins 6 mis à cmpter du dépôt de la demande. Si ce n est pas le cas, le justificatif valide dit être accmpagné de l'accusé de réceptin de la demande de renuvellement. 1 Textes réglementaires de référence : Articles L5212-9, L et R à R du cde du travail. Arrêté ministériel du 2 février 2016 relatif aux mdèles de frmulaire de demande de recnnaissance de la lurdeur du handicap, aux mdalités de calcul mentinnées à l article R du cde du travail et au mntant annuel de l aide à l empli mentinné à l article R du même cde. 2

3 ATTENTION : Si le justificatif furni n est pas valide au jur du dépôt de la demande, celleci fera l bjet d un rejet pur inéligibilité. Quelle situatin de travail est éligible? La situatin de travail est éligible dès lrs que la persnne cncernée exerce sn activité au jur de dépôt de la demande (activité nn terminée ni suspendue du fait d un arrêt de travail). Quelle est la durée d une décisin de RLH attribuée dans le cadre d un renuvellement simplifié? Les drits snt attribués pur 3 ans maximum. Tutefis : En cas de changement dans la situatin de travail : si le pste de la persnne cncernée est mdifié u si sn handicap u sn envirnnement de travail évlue, la décisin prend fin et une demande de révisin de la décisin devra être dépsée auprès de l Agefiph. En cas d interruptin de l activité prfessinnelle, la décisin de RLH prend fin à la date à laquelle l activité se termine u est interrmpue. Quelles snt les cnditins requises pur bénéficier d un renuvellement simplifié de RLH? La demande de RLH dit être éligible L aménagement du pste et de l envirnnement de travail de la persnne cncernée ne dit pas avir été mdifié et dit cntinuer à être ptimal Les charges pérennes significatives, induites par le handicap de la persnne cncernée, ne divent pas avir été mdifiées 3

4 Qui peut vus aider dans vtre démarche? Le traitement d une demande de RLH Si vus suhaitez vus assurer qu il vus est pssible de dépser une demande de renuvellement simplifié de RLH, et pur tute autre questin, vus puvez cntacter l Agefiph au n de téléphne suivant : Cmment dépser une demande de RLH? Le frmulaire de demande de RLH crrespndant à vtre situatin est téléchargeable sur le site Internet de l Agefiph : Une fis téléchargé, vus puvez remplir le frmulaire infrmatiquement puis l'imprimer. Le dssier de demande de RLH dit être : renseigné dans sn intégralité, sans ratures ni surcharges signé accmpagné des justificatifs demandés Puis celui-ci dit être envyé à l Agefiph : par vie électrnique : dépôt sur le site Internet de l Agefiph u par vie pstale: envi en recmmandé avec accusé de réceptin à l'adresse de la Délégatin Agefiph de vtre régin dnt vus truverez les crdnnées en appelant le u sur le site Internet de l Agefiph : Agefiph-dans-vtre-regin Tut envi en currier pstal simple sera renvyé à sn expéditeur sans puvir être pris en cmpte. Ne jignez aucun riginal des justificatifs demandés, uniquement des phtcpies (en cas de cntrôle, et cnfrmément aux dispsitins du cde du travail, les riginaux purrnt vus être demandés). Veillez à jindre tus les éléments explicatifs de vs déclaratins cncernant l aménagement ptimal réalisé du pste et de l'envirnnement de travail et sur le calcul des charges pérennes induites par le handicap après aménagement ptimal. Tut justificatif supplémentaire permettant une bnne cmpréhensin de la situatin peut être jint. Qui décide de l attributin de la RLH? A réceptin du dssier cmplet, les éléments transmis snt étudiés. Si le dssier est incmplet, des cmpléments snt demandés. Puis, c est le Délégué réginal de l Agefiph qui prend la décisin relative à la RLH. La décisin est ensuite envyée au travailleur nn salarié par currier : Si la décisin est défavrable, le mtif est explicité Si la décisin est favrable, celle-ci mentinne la furchette de taux de lurdeur du handicap résultant de l évaluatin des charges induites par le handicap. Les drits snt uverts à cmpter de la date de réceptin de la demande de RLH. La décisin mentinne également les vies de recurs pssibles. 4

5 Cmment remplir le vlet A du frmulaire? Raisn sciale Identificatin de l'entreprise Indiquez la dénminatin sciale de l établissement ù travaille la persnne cncernée. Enseigne cmmerciale Indiquez l appellatin curante de l établissement (si elle est différente de sa raisn sciale). Siret Indiquez le numér de Siret (14 chiffres) u le numér MSA identifiant l établissement cncerné (qui figure sur le bulletin de salaire de la persnne cncernée). Représentant légal Indiquez les nm, prénm et crdnnées du représentant légal (dté de la persnnalité juridique) de l établissement cncerné. Renseignez impérativement sa qualité (Président, Directeur Général, Secrétaire Général ) Persnne à cntacter Indiquez les nm, prénm fnctin et crdnnées de l interlcuteur à qui sernt adressées les éventuelles demandes d infrmatins. Cde NAF 2008 Indiquez le cde NAF 2008 (4 chiffres et 1 lettre) u APE cncernant l activité principale de l établissement. Effectif salarié de l'établissement au 31/12 Indiquez le nmbre de persnnes salariées de l établissement, déclaré au 31 décembre de l année précédente. Effectif TH de l établissement au 31/12 Indiquez le nmbre de persnnes handicapées salariées de l établissement, déclaré au 31 décembre de l année précédente. 5

6 Engagement du travailleur nn salarié A travers cette rubrique, vus attestez ntamment que la situatin de travail de la persnne cncernée est exactement la même que lrs de la décisin précédente. Cela signifie que l aménagement ptimal du pste et de l envirnnement de travail et les charges pérennes supprtées ne snt pas mdifiés depuis la précédente décisin de RLH. Il est ainsi nécessaire de valider par une cche tutes les affirmatins suivantes : Certifie sur l hnneur que ma situatin de travail est inchangée au regard de la précédente décisin de recnnaissance de la lurdeur du handicap, et ntamment qu il n y a pas eu : de changement dans l aménagement du pste de travail de changement des tâches réalisées u du temps passé pur chacune d elles de changement du lieu d exécutin du travail d évlutin des charges supprtées du fait du handicap ATTENTION, dans le cas cntraire, vus n avez pas le drit d utiliser le frmulaire «simplifié». Il est nécessaire de dépser la demande au myen d un frmulaire «intégral» afin de vérifier l impact des mdificatins sur la réalisatin de l aménagement ptimal et sur les charges supprtées. 6

7 Cmment remplir le Vlet B du frmulaire? Identificatin de la persnne cncernée Nm d'usage A renseigner si différent du nm de naissance. Département de naissance Mentinnez 99 en cas de naissance à l étranger. Nature du handicap principal Cchez la case crrespndant au handicap principal de la persnne cncernée (1 seule répnse) : Handicap mteur : à ccher dans le cas de trubles de la mtricité ntamment des membres supérieurs et inférieurs (difficultés à se déplacer ) Maladie invalidante : à ccher dans le cas d une maladie respiratire, digestive, endcrine, infectieuse u parasitaire Handicap visuel (incapacité u difficultés à vir) Handicap auditif (incapacité u difficultés à entendre et dnc à parler) Handicap mental : à ccher dans le cas d une déficience intellectuelle (difficultés à apprendre, cmprendre et à se repérer ) Handicap psychique : à ccher dans le cas d une maladie mentale (difficultés à s adapter, difficultés cmprtementales ) Multihandicaps : à ccher dans le cas d une assciatin de handicaps entraînant une restrictin imprtante de l autnmie Justificatif de la qualité de bénéficiaire de l bligatin d empli Cchez la case crrespndant au justificatif dnt la cpie est jinte à la demande. Ccher si le justificatif atteste d'un taux d invalidité u d incapacité permanente d au mins 80% A ccher uniquement si le justificatif furni : mentinne un taux incapacité permanente d'au mins 80% est une carte d invalidité Dates de validité du justificatif Cf. Quelles snt les persnnes éligibles? Indiquez la date de début de validité mentinnée sur le justificatif furni. Indiquez la date de fin de validité u ccher la case crrespndant pur un justificatif attribué à titre définitif. Justificatif d attente du renuvellement d un des justificatifs mentinnés ci-dessus Cchez si vus avez furni une cpie de l accusé de réceptin de la demande de renuvellement reçu u à défaut, la demande transmise (bligatire si le justificatif furni est valable mins de 6 mis). ATTENTION, la demande de RLH ne purra pas être examinée si la persnne cncernée n exerce plus sn activité au jur de dépôt de la demande u si sn activité est suspendue (arrêt de travail pur maladie...). 7

8 Durée mensuelle de travail Indiquez la durée de travail du travailleur nn salarié en nmbre d heures et centièmes d heure par mis, dans la limite de la durée légale, sit 151,67 heures maximum. Revenu hraire Saisissez le revenu hraire du travailleur nn salarié crrespndant à : Mntant des derniers revenus prfessinnels annuels nn-salariés déclarés Divisé par la durée de travail annuelle, dans la limite de la durée légale, sit 1607 heures maximum Si ce revenu est inférieur au mntant du SMIC brut en vigueur, c est le mntant du SMIC brut en vigueur qui sera pris en cmpte par l Agefiph. Cmment remplir le Vlet C du frmulaire? Avis médical circnstancié Ce vlet est à faire remplir par un médecin. Préambule la ntin d aménagement ptimal L bligatin d aménagement raisnnable au titre de l égalité de traitement Tut emplyeur a une bligatin de mettre en place un aménagement raisnnable du pste et de l envirnnement de travail de sn salarié handicapé cnfrmément à l article L du cde du travail : Cette bligatin dépasse les seuls aménagements de pste et des lcaux. Il peut également s agir de sensibiliser le cllectif de travail, de mettre en place un tuteur u un tiers aidant, u encre d adapter les hraires et le rythme de travail (Cf. ci-après les 3 types d aménagements). Tutefis, ces mesures snt prises par l emplyeur sus réserve que les charges cnsécutives à leur mise en œuvre ne sient pas disprprtinnées. L bligatin d aménagement ptimal au titre d une demande de RLH Au titre d une demande de RLH, il est nécessaire de mettre en place un aménagement ptimal du pste et de l envirnnement de travail de la persnne cncernée cnfrmément à l article R du cde du travail : L bligatin d aménagement ptimal au titre d une demande de RLH ne tient pas cmpte, cntrairement à l bligatin d aménagement raisnnable, du caractère disprprtinné des charges mais l bjectif de la RLH est de cmpenser financièrement les charges résiduelles disprprtinnées inhérentes au handicap de la persnne cncernée sur sn pste de travail, après mise en place des mesures apprpriées. Ainsi : Aménagement raisnnable = Aménagement ptimal + RLH L aménagement mis en place purra dnc être cnsidéré cmme raisnnable pur le travailleur nn salarié (c est-à-dire sans charges disprprtinnées) dès lrs que la RLH aura été btenue. 8

9 Descriptin du pste ccupé Le médecin dit lister les tâches que la persnne cncernée dit effectuer sur le pste de travail qu elle ccupe. Ces tâches snt à regruper en 5 grandes familles maximum. Restrictins d aptitude éventuelles et cnséquences sur la tenue du pste ccupé par tâches Le médecin dit décrire les réductins ttales u partielles de la capacité à effectuer une activité de la persnne cncernée, en les mettant au regard des tâches qui cmpsent sn pste de travail. Aménagements nécessaires (réalisés u à réaliser) du pste et de sn envirnnement de travail en lien avec les restrictins mentinnées ci-avant Les aménagements réalisés peuvent être de 3 types : Aménagement rganisatinnel Les slutins rganisatinnelles cnsistent à mettre en place une nuvelle rganisatin du travail avec, par exemple, la réductin u la suppressin de tâches cntraignantes. Adaptatin d hraire Le pste peut être aménagé grâce à des hraires adaptés (temps partiel, hraires allégés, pauses ). Aménagement technique D rdre technique, l aménagement cnsiste à mettre à dispsitin de la persnne cncernée du matériel destiné à cmpenser sn handicap. Ce matériel peut être issu de l entreprise (matériel de manutentin, par exemple) u spécifique, cmpte tenu du handicap de la persnne (un téléagrandisseur pur un cllabrateur handicapé visuel, un pste assis-debut pur une persnne ayant des prblèmes de statin debut, un clavier en braille pur un salarié malvyant ). Le médecin dit décrire quelles snt les slutins/aménagements qu il identifie pur rendre accessible u cmpenser le handicap de la persnne cncernée sur sn pste et sn envirnnement de travail. Ces aménagements divent être listés même s ils snt déjà mis en place dans l entreprise. Le médecin dit indiquer s il estime que tus les aménagements précnisés snt d res et déjà mis en place. 9

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