Prise en charge de la douleur provoquée Evaluation de la douleur au cours de la toilette Chez un patient adulte, algique et communicant

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1 Prise en charge de la douleur provoquée Evaluation de la douleur au cours de la toilette Chez un patient adulte, algique et communicant Michèle Garbacz* Evelyne Roy* Dr Claudine Cornet** Dr Jean Paul Didelot** - Sandrine Vinsard* - Gérard Thomas*** * Cadre et Cadres supérieurs de Santé ** Médecins anesthésistes *** Directeur des Soins Centre Hospitalier Universitaire de Nancy Introduction En 2005, au Centre Hospitalier Universitaire de Nancy a démarré une réflexion institutionnelle, pilotée par un pharmacien, sur les douleurs provoquées par les soins, dans le cadre d un groupe de travail du CLUD. Une enquête préalable a été initiée dans les services de soins. Elle a permis d y repérer des actes douloureux, parmi lesquels figure la mobilisation du patient algique qui concerne de nombreux soins sur l ensemble des services hospitaliers. Les Services d Hématologie et de Neurochirurgie ont alors décidé de réfléchir sur l évaluation de la prise en charge de la douleur lors de la toilette chez un patient adulte, algique et communicant. Cette réflexion a fait l objet d une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) qui s est inscrite dans le cadre de la certification V2 de notre établissement. Le projet abouti est donc l évaluation de la prise en charge de la douleur lors de la toilette chez un patient adulte et communicant. Cette évaluation devait également nous permettre d améliorer la qualité du soin prodigué. 1. Matériel et méthode L évaluation de la douleur au cours de la toilette a été retenue par les services d hématologie et de neurochirurgie. La méthodologie a été commune aux deux services. Le groupe de travail, piloté par les cadres supérieurs des deux services volontaires, était composé d un médecin de santé au travail, d infirmières et d aidessoignantes issus des deux pôles et de la médecine du travail. 1

2 1.1 Choix de la méthode Nous avons utilisé le Protocole d Audit Clinique Ciblé (ACC). L ACC est une méthode d évaluation des pratiques, de première intention, qui permet, à l aide d un nombre limité de critères, de comparer ses pratiques à des références admises, en vue de les améliorer (définition HAS). Rédaction d un référentiel L audit clinique est une méthode d évaluation qui permet, à l aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques, avec l objectif de les améliorer (HAS 2005). Ceci suppose qu il existe un référentiel des pratiques. Or, il a été impossible de trouver une référence sur le sujet malgré nos recherches étendues sur internet ou autres. La rédaction d une procédure fut donc le premier travail du groupe. Ce travail fut officialisé par la validation du CLUD. Elaboration de la grille d audit avec 11 critères qui permettaient de tracer les différents moyens de prise en charge de la douleur tout au long de la toilette. Les critères portaient également sur la qualité de la communication avec le patient et sur la traçabilité des différentes étapes dans le dossier de soins. Rédaction d un guide d utilisation de la grille d audit qui devait permettre aux différents évaluateurs d harmoniser leur façon de compléter la grille de recueil. Les audits ont été réalisés par un tandem de soignants issus du groupe. 1.2 Critères d inclusion Patients adultes Patients communicants En hématologie : tous les patients adultes, algiques et communicants En neurochirurgie, tous les patients opérés du rachis à J1 1.3 L étude Il s agit d une étude en grande partie prospective (9 critères sur 11) par l observation du déroulement de 30 toilettes par service, par des membres du groupe de travail. 2

3 rétrospective pour le contrôle de la présence dans le dossier de soins de : - la traçabilité des gestes (1 critère/11) - la présence de la prescription d antalgique (1 critère/11). 1.4 Le calendrier Novembre 2007 : rédaction d une procédure qui, validée par le CLUD, deviendra le document de référence. Du 15 janvier au 29 février : 1 er audit clinique ciblé De mars à mai 2008 : présentation des résultats aux équipes et élaboration d axes d amélioration De juin à septembre 2008 : 2 ème audit clinique ciblé 2. La démarche 2.1 Recueil des données du 1 er tour d audit en neurochirurgie L observateur : *recense le ou les patients répondant aux critères d inclusion *consulte, avec le personnel des unités d hospitalisation, l heure de la toilette *observe, le matin venu, le déroulement complet de la toilette *complète, en temps réel, les critères de la grille de recueil qui sont relatifs à l observation du geste *complète, en différé, les critères de la grille de recueil qui sont relatifs à la traçabilité du geste et de l évaluation de la douleur en hématologie l observateur : *s informe de la présence des patients algiques sur l étage et qui répondent aux critères d inclusion *observe, le matin venu, le déroulement complet de la toilette *complète, en temps réel, les critères de la grille de recueil qui sont relatifs à l observation du geste *complète, en différé, les critères de la grille de recueil qui sont relatifs à la traçabilité du geste et de l évaluation de la douleur 3

4 2.2 Analyse des résultats pour la Neurochirurgie Les données recueillies ont permis d évaluer les écarts entre les attentes formulées dans le référentiel et la pratique professionnelle ,00% ,00% 20 80,00% 15 60,00% 10 40,00% 5 20,00% 0 0,00% Eval, au cours du soin. Eval, après le soin. Eval, avant le soin. Antalgiques non, pharmacologiques. Délai et durée d'action. Réajustement du traitement antalgique. Traçabilité Eval, de la satisfaction du patient Mise en œuvre d'un traitement antalgique, Prescription d'antalgique Le patient est prévenu du soin Le diagramme de Pareto nous a permis de cibler les 20 % de causes responsables d une grande partie des dysfonctionnements. Nous avons pu ainsi hiérarchiser nos actions et décider des axes d amélioration. Cette représentation graphique nous a d emblée montré que nous devions agir sur l évaluation systématique de la douleur tout au long du geste et sa traçabilité. Nous avons également constaté une méconnaissance des techniques non pharmacologiques permettant d estomper la douleur. Enfin nous avons pu noter une non prise en compte des durées et délais d action des antalgiques. 2.3 Communication aux équipes Restitution des résultats en amphithéâtre et réunions d unité : - aux professionnels paramédicaux - aux médecins du pôle 4

5 Proposition d actions d amélioration - élaboration d une fiche réflexe pour une prise en charge optimale de la douleur au cours de la toilette - affichage dans la salle de soins du tableau issu du site du CLUD et intitulé délai d action des médicaments à visée antalgique - sensibilisation des équipes avec un document rédigé sous la forme d un arbre décisionnel - rappel sur la nécessité d utiliser le planning mural pour programmer la toilette du patient - rappel sur la nécessité absolue de tracer les actions de soins dans le dossier de soins - rappel sur l utilisation des échelles de mesure pour une évaluation chiffrée. 2.4 Le 2 ème audit Le deuxième audit ciblé, réalisé dans les mêmes conditions, a permis de montrer les écarts obtenus en terme d améliorations suite aux actions déployées. Il a permis de montrer une amélioration significative de la prise en charge de la douleur. Force est de constater que les points forts observés lors de la première évaluation ont été maintenus à savoir : la relation avec le patient (le patient est prévenu du soin la satisfaction est toujours mesurée) la prescription systématique et la mise en œuvre de traitement à visée antalgique. Les points à améliorer sont le recours plus systématique à des moyens de diversion ainsi que l évaluation systématique de la douleur au cours du soin. 5

6 18 120,0% ,0% 12 80,0% ,0% 6 40,0% ,0% 0 0,0% antalgiques non pharmacologiques eval,après le soin eval,au cours du soin eval,avant le soin délai et durée d'action réajustement du traitement antalgique traçabilité eval, de la satisfaction du patient mise en œuvre d'un traitement antalgique le patient est prévenu du soin prescription d'antalgique 2.5 Conclusions et perspectives Comparaison 1 er et 2ème tour Service de Neurochirurgie Critères : intitulés courts TOURS % OUI (par rapport au total OUI + NON) C1-Le patient est prévenu du soin C2- Une prescription d'antalgique est réalisée. C3-U n traitement, à visée antalgique est mis en œ uvre. C4-rL'organisation du s oin tient compte de l'administration médicamenteuse antalgique : délai et durée d'action. C5- La douleur est évaluée avant le soin C6- La douleur est évaluée au cours du soin. C7-La douleur est évaluée après le soin. C8- I l existe un réajustement du traitement antalgique. C9-Il existe des moyens à visée antalgiques non,pharmacologiques. C10- Le déroulement du geste est traçé. C11-La satisfaction du patient a été évaluée par le soignant. OUI T1 OUI T2 0% 25% 50% 75% 100% Critères d évaluation T1 oui En % T2 oui En % le patient est prévenu du soin une prescription d antalgique est réalisée un traitement, à visée antalgique est réalisé l organisation du soin tient compte de l administration médicamenteuse durée et délai d action la douleur est évaluée avant le soin la douleur est évaluée pendant le 7 66 soin la douleur est évaluée après le soin il existe un réajustement du traitement antalgique il existe des moyens, à visée antalgique, non pharmacologiques le déroulement du geste est tracé la satisfaction du patient a été évaluée pendant le soin 6

7 Critères : i i lé Comparaison 1 er et 2ème tour Service Hématologie TOURS % OUI (par rapport au total OUI + NON) C1-le patient est prévenu du soin C2-prescription d'antalgique C3- traitement à visée antalgique C4- organisation et délai d'action C5- douleur avant soin C6- douleur pendant soin C7- douleur après soin C8- réajustement traitement C9-moyens à visée antalgiques, pharmacologiques C10-geste est tracé C11-satisfaction du patient C12- OUI 1er Tour OUI 2ème Tour 0% 25% 50% 75% 100% Critères d évaluation T1 oui En % T2 oui En % le patient est prévenu du soin une prescription d antalgique est réalisée un traitement, à visée antalgique est réalisé l organisation du soin tient compte de l administration médicamenteuse durée et délai d action la douleur est évaluée avant le soin la douleur est évaluée pendant le soin la douleur est évaluée après le soin il existe un réajustement du traitement antalgique il existe des moyens, à visée antalgique, non pharmacologiques le déroulement du geste est tracé la satisfaction du patient a été évaluée pendant le soin Malgré les actions mises en place, certains résultats restent moyens, d où la nécessité de poursuivre le plan d amélioration. Le choix de cibler une évaluation des pratiques sur un soin fréquent intéressant l ensemble des unités a d emblée a été enthousiasmant. Il a permis à des équipes, de spécialités différentes, de partager une problématique professionnelle commune. En revanche, ce travail, mené sur plusieurs mois, montre combien il est difficile de maintenir un intérêt, s il n est pas ponctué d accompagnement et d encouragement. Il est indispensable de préserver la motivation d un groupe de travail volontaire qui investit de son temps personnel. Ce travail a montré également combien il pouvait être difficile, pour les professionnels de se sentir évalué, par peur de mal faire. Malgré une prise de conscience amorcée, un chemin important reste à parcourir afin de développer la culture de l évaluation. Ce partage transparent des résultats et des actions d améliorations en cours doit permettre d intégrer l ensemble des professionnels dans la démarche qualité. 7

8 De même, l impact des actions d améliorations constatées doit se pérenniser et se transmettre sur l ensemble de l établissement. Nous pensons donc qu une réflexion institutionnelle est une première étape incontournable sur : la mise en place d une formation obligatoire sur l évaluation pour les cadres le moyen d impulser aux équipes la culture de l évaluation Pour faire vivre cette démarche, nous avons l intention d organiser, en transversalité, dans les services du Pôle, un suivi annuel des indicateurs les plus pertinents sur : l évaluation de la douleur, avant, pendant et après la toilette la traçabilité l utilisation des échelles de mesure l utilisation des moyens de diversion 8

9 BIBLIOGRAPHIE Références : - Code de la Santé Publique : article R , décret n du 6 février 2006 : «En toutes circonstances, le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l assister moralement...» - Circulaire du 2 mars 2006 : «Tout établissement doit se doter des moyens propres à organiser la prise en charge de la douleur des personnes qu il accueille...» - Juin 2004 : MALAQUIN-PAVAN E., MORIZE V. Prévention de la douleur provoquée par les soins chez la personne adulte et /ou âgée : organisation des soins avant /pendant /après. CNRD Centre National de Ressources de lutte contre la douleur. - BO Mai Article L du CSP «Guide pour la mise en place d un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé». - Loi n du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : «toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celleci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée». - La prévention de la douleur dans les établissements de santé - Groupe de travail ARH DRASS Coordination Lorraine Douleur Soins Palliatifs Accompagnement - Mars Manuel de certification des établissements de santé, édition 2007, chapitre 3, référence 26 Direction de l Accréditation - Haute Autorité de Santé : aborde la prise en charge de la douleur et notamment la traçabilité dans le dossier du patient. - Audit clinique ciblé : Évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel : HAS juin

10 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES Audit de pratiques Prise en charge de la douleur lors de la toilette chez un patient adulte algique et communicant Date : Établissement / service : N de la grille :.. Nom de l évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres N CRITERES 1 Le patient est prévenu du soin OU I NO N N A Commentaires 2 Une prescription d antalgique est réalisée 3 Un traitement, à visée antalgique est mis en œuvre 4 L organisation du soin tient compte de l administratio médicamenteuse antalgique : délai et durée d action 5 La douleur est évaluée avant le soin 6 La douleur est évaluée au cours du soin 7 La douleur est évaluée après le soin 8 Il existe un réajustement du traitement antalgique 9 Il existe des moyens à visée antalgique, non pharmacologiques 10 Le déroulement du geste est traçé 11 La satisfaction du patient a été évaluée par le soignan 10