Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé

Transcription

1 Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé

2 Objectif du travail Elaborer des recommandations, à la demande de la Direction Générale de la Santé, dans le cadre du PNNS Dépistage et prise en charge de la dénutrition chez les personnes 70 ans Professionnels concernés : tous ceux amenés à prendre en charge une personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition Médecins généralistes, gériatres, médecins coordonnateurs d EHPAD, autres médecins spécialistes, infirmiers, diététiciens

3 Méthode de travail HAS nomme un Comité d organisation Représentants des sociétés savantes, associations de professionnels ou d usagers (n = 11) Définit Thème de travail Questions à traiter Population de patients Cibles professionnelles

4 Méthode de travail HAS nomme un Groupe de travail (n = 18) Chef de projet de l HAS (C. Revel-Delhom) Président (Pr X. Hébuterne) Chargé de projet (Dr A. Raynaud-Simon) Groupe multidisciplinaire et multiprofessionnel Elaboration Argumentaire Analyse critique et synthèse de la littérature médicale (159 pages, 371 références) 1 ère version des Recommandations (25 pages) Fiche de synthèse (4 pages)

5 Méthode de travail HAS nomme un Groupe de lecture (n= 39) Le Groupe de travail propose une version finale des recommandations Validation par le collège de la HAS Mise en ligne juin 2007

6 Plan Quelles sont les personnes âgées et/ou les situations à risque de dénutrition? Quels sont les outils de dépistage et de diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée? Comment faire le diagnostic de dénutrition sévère? Stratégie de prise en charge nutritionnelle Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Situations particulières Alzheimer, escarres, troubles de la déglutition, convalescence, dépression Quels sont les éléments de coordination entre les différents intervenants et les différents lieux d intervention?

7 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Pathologies chroniques Cancer Insuffisance d organe sévère cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale Maldigestion ou malbsorption Pathologie inflammatoire ou infectieuse chronique...

8 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Psycho socio environnementaux Isolement social, deuil, difficultés financières, maltraitance, hospitalisation, entrée en institution Troubles bucco dentaires Troubles de la mastication, appareillage mal adapté, sécheresse de la bouche, candidose oropharyngée, dysgueusie, Troubles de la déglutition Pathologie ORL, neurodégénérative ou vasculaire

9 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Troubles du comportement Syndromes démentiels Maladie d Alzheimer ou autre démences Troubles neurologiques Syndromes confusionnels Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien

10 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Médicaments Polymédication Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence Corticoïdes au long cours Toute affection aiguë ou décompensation d une pathologie chronique Douleur Infection Fracture avec impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres

11 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Dépendance pour les actes de la vie courante Dépendance pour l alimentation Baisse de la mobilité Régimes restrictifs Sans sel Amaigrissant Diabétique Hypocholestérolémiant Sans résidu au long cours

12 Dépistage de la dénutrition Il repose sur : la recherche de situations à risque de dénutrition l estimation de l appétit et/ou des apports alimentaires la mesure du poids l évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur et le calcul de l indice de masse corporelle Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA)

13 Dépistage de la dénutrition Particulièrement recommandé : peser les PA En ville À chaque consultation médicale En institution à l entrée puis au moins 1x/mois A l hôpital: à l entrée puis au moins 1x/semaine en court séjour tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation 1x/mois en soins de longue durée Il est recommandé de noter le poids dans le dossier et d établir une courbe de poids

14 Diagnostic de la dénutrition Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l

15 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Corriger les facteurs de risque identifiés Aide technique ou humaine pour l alimentation Soins bucco dentaires Réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes Prise en charge des pathologies sous-jacentes Définir un objectif nutritionnel 30 à 40 kcal/kg/jour 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour

16 Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie Compléments nutritionnels oraux Entérale Stratégie de prise en charge nutritionnelle Parentérale, réservée aux 3 situations suivantes Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles Occlusions intestinales aiguës ou chroniques Échec d une nutrition entérale bien conduite

17 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Statut nutritionnel Apports alimentaires spontanés Normaux > ½ apports habituels < ½ apports habituels Normal surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO Dénutrition Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Si échec CNO Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Dénutrition sévère Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d emblée Réévaluation à 1 sem

18 Médicaments adjuvants Alpha-cetoglutarate d ornithine Doit être accompagnée d un apport protéinoénergétique suffisant Utilisation isolée n est pas recommandée Si cette molécule est prescrite, il n est pas utile de la prescrire au-delà de 6 semaines Acetate de megestrol Non recommandé Hormone de croissance Non recommandée

19 Micronutriments Calcium et vitamine D Autres Non recommandé : supplémenter systématiquement les personnes âgées en micronutriments au-delà des apports nutritionnels conseillés, en dehors de la correction de carences

20 Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vie Objectif nutritionnel : plaisir et confort Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale Expliquer la décision à l entourage et à l équipe soignante

21 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Rappeler les repères du PNNS fréquence des repas Eviter jeûne > 12 heures Privilégier aliments riches en énergie et protéines Adapter alimentation aux goûts, adapter texture Aide technique et/ou humaine Proposer repas dans environnement agréable Enrichissement de l alimentation Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche poudre de protéines industrielles

22 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques ( 1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques ( 7g/100 ml ou g ou 20 % des AET) Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale pour un durée d un mois maximum Réévaluation +++

23 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Entérale En cas d échec de la PEC orale En première intention Troubles sévères de la déglutition Dénutrition sévère avec apports alimentaires Débutée au cours d une hospitalisation Éventuellement poursuivie à domicile Prescription initiale 14 jours par service hospitalier Première prescription de suivi pour 3 mois par service hospitalier Prescriptions de suivi ultérieures par Médecin Traitant Réévaluation annuelle par service hospitalier

24 Situation particulière : Maladie d Alzheimer Recommandé proposer une PEC nutritionnelle orale à toutes les personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer qui présentent une perte de poids adapter cette prise en charge nutritionnelle aux éventuels troubles du comportement alimentaire, troubles praxiques, ou troubles de la déglutition En cas de maladie d Alzheimer légère ou modérée, en cas de perte de poids brutale, il est recommandé de proposer une PEC nutritionnelle orale. Si échec, la nutrition entérale peut être proposée Non recommandé : proposer une nutrition entérale en cas de maladie d Alzheimer sévère

25 Situation particulière : escarres Recommandé : proposer une prise en charge nutritionnelle aux personnes âgées à risque d escarre (grade B) Si risque d escarre ou escarre constituées, envisager Alimentation orale Conseils nutritionnels Enrichissement de l alimentation CNO Si insuffisant : nutrition entérale Non recommandé : supplémenter en micronutriments au-delà des ANC en dehors de la correction de carences établies

26 Situation particulière : troubles de la déglutition Recommandé : prise en charge multidisciplinaire avec PEC de la pathologie causale, conseils diététiques et rééducation maintenir une alimentation orale, même minime, si risque d inhalation faible ne pas proposer systématiquement une alimentation mixée (pas de régime type) nutrition entérale si modifications de texture insuffisantes pour éviter les complications respiratoires ou couvrir les besoins nutritionnels Par gastrostome si les troubles de la déglutition persistent au-delà de 2 semaines

27 Situation particulière : Convalescence Recommandé : évaluer la perte pondérale après un épisode médical ou chirurgical aigu débuter une PEC nutritionnelle en cas de perte de poids en cas de fracture du col du fémur, prescrire de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux (grade B)

28 Situation particulière : dépression Recommandé Mesurer régulièrement le poids lors des consultations chez les malades atteints de dépression Mener un interrogatoire simple pour rechercher une ingesta En cas de dénutrition ou de ingesta, débuter la prise en charge nutritionnelle

29 Eléments de coordination Les médecins sont responsables du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition. Ceci doit être fait en collaboration avec les soignants et l entourage A domicile Aides Aides-ménagères, auxilliaires de vie, portage des repas Structures Réseaux de soin, réseaux gérontologiques Centres communaux d action sociale Centres locaux d information et de liaison Service sociaux Aides financières : APA, aide sociale, caisses de retraites Il est recommandé que les soignants bénéficient d une formation simple sur la dénutrition En cas de NEAD, les prestataires ont une mission de formation et de surveillance

30 Eléments de coordination En institution Recommandé : la direction de l établissement et les soignants, encadrés par le médecin coordinateur, portent une attention toute particulière au dépistage de la dénutrition Evaluation gérontologique à l entrée Mesure mensuelle du poids La PEC nutritionnelle est multidisciplinaire, supervisée par le médecin coordonateur A l hôpital Les CLAN Recommandée : création d UTN

31 Conclusions Ces recommandations représentent une aide au dépistage et à la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées Elles sont basées majoritairement sur un consensus d experts Perspectives : développement d outils pour l évaluation des pratiques professionnelles