Imagerie des Tumeurs de l Apex Pulmonaire JFR 2006

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1 Imagerie des Tumeurs de l Apex Pulmonaire JFR

2 Introduction 1 Le carcinome bronchique représente la principale cause de décès d s par cancer chez l'homme et son incidence ne cesse de croître. Le traitement chirurgical offre la meilleure chance de survie aux patients Son indication dépend d à la fois du stade de découverte et de la forme histologique du cancer. 2

3 Introduction 2 L'exérèse chirurgicale complète est souvent possible et bénéfique b chez les patients porteurs d'une tumeur stades I ou II En revanche, elle ne modifie, ni le pronostic, ni la survie à long terme des patients porteurs d'une tumeur stades III ou IV. 3

4 Introduction 3 Les tumeurs de l'apex pulmonaire sont rares (< 5 % des cancers broncho-pulmonaires). Elles constituent une particularité du fait des structures vasculo-nerveuses susceptibles d'être envahies en cas d extension d pariétale. Le cancer bronchique non à petite cellule représente la variété histologique la plus fréquente de ces tumeurs. 4

5 Introduction 4 Le risque d envahissement d des structures vasculo-nerveuses de cette région r anatomique complexe rend le traitement particulièrement rement délicat. L attitude actuelle est de proposer une exérèse chirurgicale élargie même en cas d atteinte d pariétale. Le bilan d imagerie d est d autant d plus indispensable pour sélectionner s les patients justifiable d un d tel traitement chirurgical. 5

6 Introduction 5 Plus de 40 % des patients développent d des troubles neurologiques dus à un envahissement local des nerfs cervico-thoraciques, à une diffusion au système nerveux central ou aux méninges. m Ces complications sont importantes à diagnostiquer car: elles modifient la stratégie thérapeutique du cancer certaines constituent une contre-indication à l exérèse chirurgicale de la tumeur primitive. 6

7 Introduction 6 L'envahissement des structures vasculo-nerveuses pariétales est dû: d soit à une atteinte directe par extension de proche en proche de la tumeur, soit à une atteinte indirecte par diffusion périp ri- neurale ou périp ri-vasculaire. L envahissement de l apex l pulmonaire est responsable du syndrome de Pancoast - Tobias ou syndrome apico-costo costo-vertébral. 7

8 Introduction 7 Les Symptômes (névralgie cervico-brachiale) peuvent simuler une affection rhumatologique de l'épaule se traduisant par: des douleurs scapulaires (au niveau de l'épaule, de la clavicule ou de l'omoplate) irradiant de manière caractéristique ristique vers le territoire cubital. 8

9 Anatomie 1 L apex du poumon correspond à une partie du poumon situé au dessus de l orifice l supérieur du thorax et qui est recouvert par le dôme pleural. L orifice supérieur du thorax est limité : En haut par le bord supérieur de la première côte, En arrière re par le corps vertébral de T1 En avant par le bord supérieur du manubrium sternal et l extrl extrémité interne de la clavicule. 9

10 Anatomie 1 Le sommet du poumon correspond au lobe supérieur, Le dôme pleural qui le recouvre est constitué de la profondeur vers la périphp riphérie rie par: la plèvre viscérale la plèvre pariétale qui adhére au périoste p de la première côte en arrière re et à la gaine vasculaire de l artl artère re sous-clavi clavière en avant. Le fascia endothoracique qui adhère à la face supérieure de la plèvre pariétale et qui constitue un plan de clivage extra-pleural. 10

11 Anatomie 2 L apex pulmonaire est constitué de 3 environnements: 1. Environnement osseux 2. Environnement musculaire 3. Environnement nerveux 11

12 Anatomie 3 1. Environnement osseux: - Essentiellement représent senté par la la 1ère 1 côte, la clavicule et le rachis - à la partie moyenne de la première côte, il existe une gouttière qui correspond au passage des vaisseaux sous-claviers. 12

13 Anatomie 4 2. Environnement musculaire: constitué par: - les muscles intercostaux - les muscles scalènes a- les muscles intercostaux - les espaces intercostaux postérieurs sont souvent envahis par les tumeurs de l apex l - A ce niveau, seul le muscle intercostal externe est présent - la partie interne de l espace l intercostal postérieur contient de la graisse et le paquet vasculo-nerveux intercostal 13

14 Anatomie 4 2. Environnement musculaire b- les muscle scalènes - le muscle scalène antérieur Constitue un repère anatomique important. Il s entend s des apophyses transverses de C3 à C6. - le muscle scalène moyen S étend des gouttières transversaires de C2 à C6 et des apophyses transverses de C7 jusqu à la première côte. - Le muscle scalène postérieur : S étend des apophyses transverses cervicales jusqu à la face postéro ro-latérale de la 2ème 2 côte 14

15 Anatomie 5 3. Environnement nerveux : Situé principalement dans l espace l intrascalénique nique où seuls les troncs primaires ont un rapport immédiat avec le dôme pleural : - le tronc primaire moyen (C7), - le tronc primaire inférieure (de C8 à T1). - C8 s applique sur le col de la première côte - La chaîne sympathique cervico-thoracique est représent sentée e par le ganglion stellaire constituée e par la fusion des ganglions cervicaux inférieures rieures et du premier ganglion thoracique 15

16 Anatomie de l apex pulmonaire

17 Imagerie La radiographie du thorax de face montre: une opacité de l'apex pulmonaire associée à une lyse de la 1 re côte et d'une ou de plusieurs vertèbres de la jonction cervico-thoracique. Le scanner thoracique montre: une tumeur du lobe supérieur s'étendant vers les foramens intervertébraux de la jonction cervico-thoracique, érodant la 1 re côte et une ou plusieurs vertèbres. 17

18 Imagerie L'IRM thoracique grâce à son excellente résolution en contraste montre mieux que le scanner, l'extension tumorale vers les trous de conjugaison et l'espace extra-dural. une éventuelle compression médullaire. m 18

19 Technique d explorationd Tomodensitométrie trie : Patient en décubitus d dorsal, Une seule hélice h thoracique 1,25 mm X 8 Injection d embld emblée e de 2 cc /kg de produit de contraste iodée Vitesse d injection d de 3 à 4 cc / sec Départ de l acquisition l entre 15 et 20 sec après s le début de l injectionl Reconstructions multiplanaires Étude en double fenêtrage médiastinal et osseux. 19

20 Technique d explorationd IRM (1) : Patient en décubitus d dorsal Bras le long du corps Antenne de surface ou antenne neurovasculaire Des séquences s en en coupes fines de 3 à 4 mm Acquisition en haute résolution r ( matrice 512X384 ) Séquences réalisr alisées dans les trois plans de l espace l 20

21 Technique d explorationd IRM (2) : Les séquences s SE T1 sont les plus sensible pour mettre en évidence une extension pariétale. Les séquences s T1 après s injection de gadolinium et T2 sont nécessaire n mais moins sensibles. Les incidences sagittales et coronales sont les plus informatives, pour apprécier: les éléments du plexus brachial, les structures vasculaires, la graisse extra-pleurale, le retentissement sur les côtes et le rachis. 21

22 Objectifs du bilan d imagerie d 1 Outre les contre-indications classiques d une d extension régionale r ou générale: g Métastases à distances, Ganglions métastatiques m dans la région r pré- scalénique N2 avec adénopathies médiastinales Le bilan d imagerie d doit s attacher s à préciser l envahissement local pouvant rendre le geste chirurgical impossible. Certaines structures anatomiques doivent être particulièrement rement étudiées. 22

23 Objectifs du bilan d imagerie d 2 1. Recherche d add adénopathie dans la région r préscal scalénique : contre-indiquant le geste chirurgical 2. La veine sous-clavi clavière: pas de CI 3. L artère re sous clavière : pas de CI sauf envahissement à proximité de l ostium. 4. L artère re vertébrale : pas de CI si l artl artère re contro- latérale est normale 23

24 Objectifs du bilan d imagerie d 3 5. La chaîne sympathique et le ganglion stellaire: pas de CI 6. Envahissement pariétal: côtes et espaces intercostaux pas de CI 7. Plexus brachial : CI opératoire 8. Corps vertebraux: pas de CI 9. Foramen : CI absolue

25 -Opacité de l apex droit associée à un syndrome interstitiel sous jacent. -Absence de lyse costale ou vertébrale visible 25

26 Opacité de l apex droit associée à une lyse de la face inférieure de la première côte 26

27 Opacité de l apex pulmonaire droit: adénocarcinome bronchique 27

28 Rx standard face + profil : Masse pulmonaire lobaire supérieure droite présentant un contact pariétal sans signe d envahissement évident. 28

29 TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement pariétal net : première côte et extrémité interne de la clavicule 29

30 TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement pariétal net : arc postérieur de la première côte d aspect grignoté. 30

31 TDM: Tumeur apicale droite envahissant le médiastin, engainant les troncs supra-aortiques et présentant un large contact avec les structures pariétales ostéo-musculaires. 31

32 TDM: Même patient. 32

33 TDM: même patient. 33

34 Tumeur apicale droite associée a un large contact avec les structures pariétales et un envahissement médiastinal oesophagien et vasculaire. 34

35 Tumeur apicale droite ayant un large contact avec les structures pariétales et érodant la face antérieure de la 1 ère côte. 35

36 Tumeur apicale droite envahissant la paroi. Envahissement des espaces intercostaux, bien visible sur les reconstructions sagittales. 36

37 TDM: Même patient. Pas de lyse costale visible. 37

38 TDM: Tumeur apicale droite. Envahissement des espaces intercostaux et du trou de conjugaison T2-T3, bien visible sur les reconstructions coronales. 38

39 TDM: Même patient. Reformations coronales. 39

40 TDM: Volumineuse tumeur apicale droite associée a un large contact pariétal. Envahissement des espaces intercostaux et du médiastin, bien visible sur les reconstructions coronales. 40

41 TDM: Même patient. 41

42 TDM: Même patient. Noter l engainement du tronc artériel brachio-céphalique. 42

43 TDM. Reformations coronales: Tumeur apicale droite envahissant les muscles intercostaux, sans atteinte osseuse visible. 43

44 TDM: Tumeur apicale gauche envahissant les parties molles à travers les espaces intercostaux. Noter le comblement du trou de conjugaison adjacent contreindiquant formellement la chirurgie

45 TDM: Reformations coronales. Même patient. L envahissement du trou de conjugaison adjacent contreindique la chirurgie. 45

46 TDM: Reformations sagittales. Même patient Tumeur apicale gauche. Noter l envahissement des des espaces intercostaux et les lyses costales. 46

47 Tumeur apicale droite: pas de signe d envahissement pariétal sur le scanner en reconstructions coronales. Confirmation chirurgicale. 47

48 Tumeur apicale droite: petit contact avec la paroi thoracique sans signe d envahissement pariétal sur le scanner en coupes axiales. Confirmation chirurgicale. 48

49 Tumeur apicale droite présentant un large contact avec la paroi thoracique sans signe d envahissement pariétal net sur le scanner avec reformations sagittales et coronales. 49

50 TDM: Tumeur apicale gauche avec envahissement médiastinal. Noter le large contact pariétal sans signe d envahissement sur les reformations en 3 plans. 50

51 Tumeur apicale gauche avec envahissement médiastinal et engainement vasculaire. Contact avec la paroi thoracique sans signe d envahissement évident. 51

52 * TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement évident du corps vertébral et de la face latérale droite de l œsophage. 52

53 TDM: Reconstructions sagittales fenêtrage osseux. Tumeur apicale droite. Envahissement net du corps vertébral respectant le mur postérieur. 53

54 IRM: séquence coronale T1 : Tumeur apicale pulmonaire : ganglion stellaire au niveau de la graisse pré-scalénique contre-indiquant la chirurgie 54

55 IRM axiale T1 :Tumeur apicale gauche envahissant les espaces intercostaux et les trous de conjugaison 55

56 * IRM séquence sagittale T1 : Tumeur apicale avec envahissement pariétal net : lyse de la corticale osseuse (*) et envahissement de l espace intercostal. 56

57 IRM séquences sagittales en pondération T1 avant et après injection de gadolinium: Tumeur apicale avec envahissement pariétal net.

58 IRM séquence axiale en pondération T2: Tumeur apicale droite avec large contact pariétal sans envahissement des trous de conjugaison

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