Place de la chirurgie dans le traitement du cancer Dalat 10 Novembre 2010

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1 Place de la chirurgie dans le traitement du cancer Dalat 10 Novembre 2010 P BONNETTE Chirurgie Thoracique Hôpital Foch 92 Suresnes France p.bonnette@hopital-foch.fr

2 N1: ganglions pulmonaires N2: ganglions médiastinaux du même côté et souscarénaires N3: ganglions médiastinaux de l autre côté et susclaviculaires JTO 2010; 4: WCLC stations 6 zones N1 N2 5-6 N1 10L N2 N2

3 Stades 2010 N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV

4 Bilan préopératoire Fibroscopie bronchique Scanner thoracique Pet-Scan IRM crane EFR DLCO GDS +/- scintigraphie pulmonaire VEMS PPO>30%? PCO2<45mmHg? Epreuves d effort: escaliers, VO2Max? Bilan cardio-vasculaire?

5 Stades I et II N0,N1 Chirurgie IV IV IV IV M1b IV IV IV IV M1a IIIB IIIB IIIA IIIA T4 IIIB IIIA IIIA IIB T3 IIIB IIIA IIB IIA T2b IIIB IIIA IIA IB T2a IIIB IIIA IIA IA T1b IIIB IIIA IIA IA T1a N3 N2 N1 N0

6 Le curage ganglionnaire améliore la survie: WU C :N=240 S :N=241 ganglions 9,4 3,6 I 58 (24%) 98 (42%) II 67 (28%) 69 (30%) IIIA 115 (48%) 64 (28%) Médiane 43 mois 32 mois Survie 5 ans 48.4% 37% Récidive locale 7 (2.9%) 11 (4.8%) Métastases 54 (22.5%) 71 (30.7%) WU Lung Cancer

7 Type d exérèse Peumonectomie Lobectomie Résection «sub-lobaire» Segmentectomie Résection atypique (Wedge)

8 Lobectomie supérieure droite avec résection anastomose préférable à une pneumonectomie

9 Segmentectomies Economie variable Emporte les trajets de drainage lymphatique curage médiastinohilaire

10 Résection atypique (Wedge) Au bistouri électrique A l agrafeuse Marge de tissu sain 2cm+++ Pas de résection des ganglions intraparenchymateux curage médiastino-hilaire

11 essai randomisé LCSG 1995 T1N0 Lobectomie VS résection limitée lobectomies 122 résections limitées: 82 segmentectomies, 40 wedges, marge 2cm Ann Thorac Surg 1995; 60: / 1996;62:

12 essai randomisé LCSG 1995 T1N0 Lobectomie VS résection limitée Récidive locorégionale par patient par an Lobectomie 1,9% Segmentectomie 4% Survie Wedge 8,4% DFS (hors second cancer) P=0,062 P=0,042

13 Influence de la taille tumorale sur la survie : étude en fonction de l exérèse (1272 cas) Survie à 5 ans Taille lobectomie segmentectomie wedge < 2 cm 92.2 % 96.7 % 85.7 % 2-3 cm 87.4 % 84.6 % 39.4 % > 3 cm 81.3 % 62.9 % 0 Okada M et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:87-93

14 Les images en verre dépoli (GGO) < 1 cm: Hyperplasie adénomateuse atypique > 1cm verre dépoli = BAC en histologie > 50% verre dépoli : N0 < 2 cm et résection limitée : pas de récidive Nakayama Ann Thor Surg

15 Radiothérapie stéréotaxique Concurrent sérieux du Wedge chez les patients à risque, tumeur < 3cm Deux études randomisées lancées chez les patients opérables Peu de séances, peu de risques, peu de recul

16 Radiofréquence 90 pendant 15 à 30mn au scanner sous AG Tumeurs de moins de 3 cm++ loin des gros vaisseaux et bronches (Simon Radiology 2007;243:268-75) Récidives locales non nulles (De Baere Radiology 2006; 240: ) Réservé aux CI à la chirurgie et aux métastases

17 Radiofréquence Surveillance Pre-RF 1 month 3 months 6 months

18 Stade IIIA N2 N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV

19 «Minimal N2» médiatin normal au scanner (et au Pet-scanner)

20 Survie post opératoire des «minimal N2» (scanner seul) Suzuki JTCS 1999; 118: 145 (n=135) «minimal N2» (n=87)

21 L association Cysplatine-Navelbine serait la meilleure Méta-analyse Douillard JTO 2010,5:220-8 Le résultat est maintenu à 10 ans JBR10 JCO 2010, 28, Chimiothérapie postopératoire Pignon JCO 2008;21:3552-9

22 Radiothérapie post opératoire (PORT) des N2 opérés? Méta-analyse 1998 Radiothérapies anciennes Cobalt++ lancet

23 PORT ( ) Surveillance, Epidemiology, and End Results Database SEER PORT No PORT Lally JCO

24 «Clinical N2» adénomégalie (scanner)/ pet-scan positif La place de la chirurgie est discutée Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérape Chirurgie +/-RT

25 S agit il d un pn2 Scanner peu sensible Pet-scanner plus sensible Une preuve histologique est utile si cela change le traitement médiastinoscopie ponction sous échographie

26 Médiastinoscopie Gros fragments fixation ganglionnaire? rupture capsulaire?

27 EBUS echo-endobronchique -EUS echo-endo-oesophagienne 1 EBUS EUS Diapo F Vaylet

28 Facteurs pronostiques initiauxdes cn2: le T Vansteenkiste Lung Cancer 1998

29 Facteurs pronostiques initiaux des cn2: uni ou multi-station Riquet ATS : Uni Multi

30 Facteurs pronostiques initiaux des cn2: Bulky (>2cm) ou non 386 N2 opérés ( ) Riquet ATS 2007;84: Non bulky 207 Bulky 126 Micrométastases 53

31 La preuve du N2 pousse à la mise en route d une chimiothérapie d induction depuis les essais de Roth et Rosell (1994) Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie +/-RT

32 Métaanalyse de la chimiothérapie préopératoire des stades III Berghmans Lung Cancer 2005;49:13-23

33 Induction: chimio ou chimio-radiothérapie Essai randomisé du GLCCG 524 patients IIIA/IIIB dont 200 N2 296 opérés Meilleur downstaging avec la CH-RT (46% vs 29%) Mortalité post-op accrue (lobe: 8% vs 2%/ Pn: 14% vs 6%) Survie globale sans différence Thomas Lancet Oncol 2008; 9: Survie Tous N=520 P=0.54 Survie des réséqués N=272 CH-RT CH

34 Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie +/-RT FACTEURS PRONOSTIQUES «Réponse» à l induction: TDM «Downstaging»:médiastinoscopie

35 Facteur pronostique: répondeur TDM RECIST:diminution d au moins 30% Répondeur N=69 F André JCO2000; 18: 2981 StadesIIIAN2 Non répondeur N=26

36 Facteur pronostique: Down-stagging? Constaté en post opératoire Beticher JCO 2003;21:1752 Suspecté sur une re-médiastinoscopie

37 le downstagging n est pas la clé de l indication opératoire Pronostic des pn2 persistants opérés? Decaluwe EJCTV 2009 unistation multistations

38 Choix thérapeutique Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie +/-RT 2 grands essais randomisés publiés: EORTC Intergroup

39 2 essais Chirurgie VS radiothérapie ASCO 2005 EORTC* Non résécables Mais répondeurs à la chimiothérapie P/L 72/58 Survie 5 ans Chir: 15,7% Rt: 14% NS Intergroup** Résécables Non progressant après chimiort P/L 54/98 Survie à 5 ans Chir: 27,2% Rt: 20,3% NS *Van Meerbeeck:J Natl Cancer Inst 2007; 99: **Albain: Lancet 2009; 374:

40 Survie globale (%) EORTC Survie globale Radiothérapie N=165 Chirurgie mortalité 4% N= pneumonectomies Mortalité 7,2% 58 lobectomies Mortalité 0% Médiane mois 17,5 m 16,4 m 13,4 m 25,4m Survie 5 ans 14% 15,7% 12% 27% 20 Chirurgie 0 Radiothérapie Mois Mortalité opératoire 4%

41 Intergroup 0139 T1-3 N2 prouvés résécables (T3:12%) Une seule station envahie 76%:

42 Mortalité postop 1% Chir 36% Patients nécessitant une lobectomie LOBECTOMIES CH-RT 18% Mortalité postop 26% CH-RT 24% Chir 22% Patients nécessitant une pneumonectomie PNEUMONECTOMIES

43 Synthèse des 2 essais Un bénéfice semble apparaître en cas de lobectomie Le bénéfice éventuel dans les pneumonectomies est supprimé par le risque opératoire des 2 essais (7,2% et 26%). Seulement pour les N2 Unistation? Pour les non progressant ou seulement les répondeurs?

44 Mortalité à 30 jours par exérèse pour cancer N2 en France Base Epithor Lobectomies Tous 2% cas Post chimio 1,98% 1264 cas Post chimiort 0,95% 211 cas Pneumonectomies 5,79% 2936 cas 4,71% 786 cas 4% 75 cas

45 Exérèse après radio-chimiothérapie >60G 326 cas ( ), Pet à tous,n2 prouvé Envahissement 1 seule station surtout Radio-chimiothérapie >60G 149 thoracotomies (46%) chez les répondeurs 91 lobectomies Stérilisation histologique:23% des 149 thoracotomies Survie 5 ans 17% pas de résection 42% N2 persistant réséqués(n=14) 49% N0N1Tx réséqués (n=65) 53% T0N0 réséqués (n=34) Cerfolio AnnThoracSurg

46 Choix thérapeutique Staging initial Induction CH(RT) Restaging Radio-chimiothérapie Chirurgie + RT Facteurs pronostiques initiaux (T, N2multistations, bulkyn2) Facteurs pronostiques post induction: réponse au scanner RECIST Facteurs de risques chirurgicaux++ et age++ Possibilités d irradiation

47 Stade IIIAT4 et Stade IIIB T4 ou N3 N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV

48 ACCP 2007 T4N0,N1 peut faire l objet de résection associée à de la RT+Chimiothérapie N3: contre indication chirurgicale, même si quelques bons résultats chirurgicaux après réponse à l induction

49 Les T4 opérés JTO 2007;2: 690

50 Cancers bronchiques multiples synchrones 125 cas: homolatéral 91 / bilatéral 34 Survie: 5ans 34%, médiane 35 mois Majoritairement des histologies identiques Equipe de Marseille SCTCV Décembre 2006

51 Les autres T4 Quelques indications opératoires Avant ou après chimio ou chimiort

52 Cancer de l apex Envahissement postérieur Plexus brachial Artère sous clavière nerveux thoracotomie postérieure

53 Nerf phrénique Envahissement vasculaire antérieur Plexus brachial Artère Sous Clavière Veine Sous Clavière

54 Abord vasculaire antérieur associé D Grunenwald Clavicule 1e côte Sternum

55 Abord vasculaire antérieur associé D Grunenwald Artère Veine

56 Pancoast Le standard est la chimioradiothérapie suivie si possible de la chirurgie en cas de N0 SWOG S9416 JCOG9806 Certains font la chirurgie première: Komaki MD Anderson

57 Pancoast-Tobias Avant ChRt Post ChRt Post-op

58 Résultats RT+Chirurgie

59 KBP avec atteinte VCS

60 Adénocarcinome pulmonaire avec envahissement VCS

61 Résection de carène

62 Pneumonectomie étendue à la carène Patients Perioperative 5-yr Survival Author Year (n) Mortality (%) (%) Jensik Tsuchiya Maeda Deslaurier Dartevelle Mitchell Roviaro Porhanov DePerrot

63 KBP et rachis

64 Envahissement de l oreillette gauche Plus facile à gauche qu à droite Avec ou sans CEC

65 Stade IV N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV

66 Stades IV Rares indications de chirurgie Métastase unique (cerveau, surrénale) controlable Primitif N0 résécable sans risque opératoire Répondeur à une chimiothérapie

67 Survie Cumulée Survie de 99 exérèses synchrones cérébrales et pulmonaires 1,8,6,4,2 P=0,069 N0 =40 N+ = Temps en mois

68 Exérèse de métastases surrénaliennes et du primitif Brichon Tanvetyanon 1,8,6,4 Synchronous n=30 5ans,2 0 Metachronous n=39 Synchronous ,

69 Merci de votre attention Hôpital Foch 2011