Exemple de gestion d une alerte méningite : d un signal simple à une investigation complexe

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Caroline Michaud
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1 Exemple de gestion d une alerte méningite : d un signal simple à une investigation complexe C. SALVIO, Médecin inspecteur de santé publique, ARS Languedoc-Roussillon Mardi 4 décembre 2012 Maison des Etudiants «Aimé Schoenig» Montpellier

2 2 Objectifs / enjeux Signaler aux autorités sanitaires, à quoi ça sert? Que se passe-t-il derrière cet acte «administratif»? A quoi tient le caractère d urgence inscrit dans le CSP? Quel interactions déclarant/ ARS/ contacts à travers des rappels et un exemple d une situation réelle

3 3 Rappels sur IIM (1/2) Infection bactérienne (neisseria meningitidis = méningocoque), rare en France mais grave (létalité 15% des cas) Méningocoque : bactérie très fragile qui ne survit pas dans le milieu extérieur; le réservoir est l homme (rhinopharynx); sa capsule polyosidique permet de déterminer son sérogroupe; souches de sérogroupe A,B,C, Y et W135 sont plus répandues Taux d incidence annuel = entre 1 et 2 cas /10 5 habitants, soit entre 600 et 700 cas/an en France, surtout B (63%) et C (29%) Variations suivant départements, avec quelques foyers d hyperendémicité (Ex: Seine Maritime: souche B:14:P1.7,16 du cc ST-32) La détermination phénotypique et génotypique des souches et leur comparaison sont faites par le CNR des Méningocoques à l Institut Pasteur à Paris (

4 Rappels sur IIM (2/2) Maladie à déclaration obligatoire = cette maladie ou suspicion doit être signalée sans délai à l ARS cfposter sur la plate forme régionale de réception de veille et de gestion des urgences sanitaires 4 Critères de notification d IIM: 1. Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR «+» à partir d un site normalement stérile (sang, LCR, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péritonéal, liquide péricardique) ou à partir d une lésion cutanée purpurique. 2. Présence de diplocoques Gram négatif à l examen microscopique du LCR. 3. LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l exclusion de l isolement d une autre bactérie) ET - soit présence d éléments purpuriques cutanés, quel que soit leur type ; - soit présence d antigènes solub méningococciques dans le LCR, le sang ou urines. 4. Présence d un purpura fulminans (purpura dont éléments s étendent rapidement en taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de trois millimètres de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie). Sont donc exclues: méningites vira, ou dues à une autre bactérie (pneumocoque)

5 5 Rappels sur la CAT dès suspicion d IIM Dès suspicion du diagnostic, Au plan individuel: prise en charge médicale adaptée en urgence Au plan collectif: signalement à l ARS par tout moyen afin d engager investigations épidémiologiques permettant d identifier sujets contacts et de définir, en fonction des circonstances, mesures prophylactiques à mettre en œuvre pour prévenir l apparition de cas secondaires parmi contacts proches du patient INSTRUCTION N DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque et ses annexes : une CAT très détaillée

6 6 L investigation àvisée de santépublique Durant la période de contagiosité: 10 jours avant l hospitalisation Quoi? identifier sujets contacts Qui? Sujet contact= personne ayant été exposée directement aux sécrétions rhino-pharyngées d un cas dans la 10 j précédant son hospitalisation (souvent personnes vivant sous le même toit; au-delàévaluation selon des critères de distance, de type de contact, et de durée) Dans quel but? Antibioprophylaxie pour éradiquer le portage d une souche virulente et réduire le risque de diffusion dans la population, et ainsi réduire le risque d apparition de cas secondaires (++ Rifampicine) Quand? Dans 24 à 48h suivant le diagnostic Puis, en fonction du sérogroupe, vaccination ciblée des sujets contacts se retrouvant de façon répétée et régulière dans l entourage proche du cas

7 7 Exemple d une investigation autour d une alerte méningite début 2012

8 Contexte de l alerte 2 signalements d IIM en moins de 48H par le CH Perpignan (66) Cas n 0: fillette de 2 ans, hospitalisée le 11/02; SC évocateurs; identification IIM de sérotype B; DO le D12/2; d après le CNR, souche épidémique Normandie B:14:P1-7,16; domiciliée au S.E. de Perpignan: Investigation et mesures prophylactiques; évolution favorable; dossier clos Cas n 1: jeune homme de 19 ans hospitalisé le V24/02 ; SC évocateurs; identification IIM de sérotype B; pas de souche mais PCR/LCR CNR; DO le S25/2(astreinte ARS); domicilié au S.O. de Perpignan, commune X; Investigation et mesures prophylactiques; évolution favorable (sorti le 27/2 contre avis médical); D26/02: autre DO par le CH Béziers (34) d une IIM de type B chez une fillette de 2 ans: Investigation et mesures prophylactiques => nom # identique cas n 1! Evolution favorable; pas en rapport avec l alerte 66 Cas n 2: jeune homme de 18 ans hospitalisé le D26/02; identification IIM de type B; Signal ARS le L27/2; souche adressée au CNR; habitant la même commune X que le cas n 1, connaitraît le cas 1 évolution favorable; sortie d hôpital le 03/ signal+ 1 signal = 1 nouveau signal!

9 9 Reconsidérer la situation globalement Nouvel questions: S agit-il de cas groupés ou de la survenue rapprochée de cas sporadiques? Les souches isolées des patients appartiennent-el toutes à un même clone? La situation justifie-t-elle la mise en place de mesures de protection supplémentaires? Cas groupés: cas anormalement regroupés dans le temps ou dans l espace; différentes situations: Soit épidémie: survenue de 3 cas ou plus, de sérogroupe identique ou non différencié, dans une même communauté spatiale dans un délai de moins de 3 mois et sans contact direct entre eux, avec une souche identique confirmée par le CNR ou à défaut un taux d attaque primaire au moins égal à 10/ personnes Soit grappe de cas: survenue de 2 cas ou plus, de sérogroupe identique ou non différencié, survenant à moins de 4 semaines d intervalle au sien d une même collectivité ou d un même groupe social Hyper-endémie: augmentation durable de l incidence par rapport à celle habituellement observée dans la zone

10 Reprise de toutes investigations Acteurs associés: CIRE Fiche alerte 27/02 au DMI-InVS Reprendre interrogatoires de façon poussée en expliquant le contexte sans affoler: délicat, long Recouper

10 10 Reprise de toutes investigations Acteurs associés: CIRE Fiche alerte 27/02 au DMI-InVS Reprendre interrogatoires de façon poussée en expliquant le contexte sans affoler: délicat, long Recouper informations recueillies pour chercher des liens entre sujets contacts: +++ Demander au CNR de comparer souches (entre el et en référence à une situation hyper endémique d IIM B en Seine Maritime et Somme); sollicitation en urgence via InVS Vigilance renforcée face à tout nouveau signalement d IIM B Information de la DGS (CORRUSS) le 27/02

11 CAS GROUPES IIM B DANS LE 66 Février 2012 Cire/CVAGS La date indiquées pour la survenue des cas correspond à la date d'hospitalisation Les bandes rouges correspondent aux périodes d'incubation max Nounou MS Cas 0 Résultats: 1/ Epidémiologiques: WEEspagne M Cas 1 N E T P J MS Cas 2 Même voiture A Même voiture R Même voiture AR Soirée Mc Do Cas 1 N Soirée "D» Cas 1 M 2 fil (?) puis (pas croisés) T Q M M Soirée Contact commun A N Sorties boîtea Canet (deux soirs) T E Q M M Cas 1 Cas févr 10-févr 11-févr 12-févr 13-févr 14-févr 15-févr 16-févr 17-févr 18-févr 19-févr 20-févr 21-févr 22-févr 23-févr 24-févr 25-févr 26-févr 27-févr 28-févr Séjour Ski Contact commun A R Soirée chez A Contact commun A N MS L L D B J Soirée chez N Contact commun N A L Soirée N A Il y a bien des liens épidémiologiques entre 3 cas, surtout entre cas 1 et 2.

12 Résultats: 2/ bactériologiques: 12 Comparaison moléculaires des souches (CNR): Cas 0: souche «Normandie» souche B:14:P1.7,16 Cas 1: pas de souche (PCR) mais génotypage VR1=7,2 et VR2= 4 ; souche différente du cas 0 Cas 2: phénotypage souche B:4:P1.7,4 et génotypage VR1=7,2 et VR2= 4 => donc ce n est pas la souche épidémique comme le cas 0 mais c est le même génotype que le cas 1, donc la souche provient du même clône

13 Conclusion De l épisode: Malgré liens épidémiologiques entre le cas 0 et cas 1 et 2, résultats du CNR montrent qu ils n ont pas été infectés par la même souche. Sur le génotypage, le CNR montre la similarité de souche pour cas 1 et 2; il s agit très probablement d une grappe de 2 cas liés à un même clone, par contact direct, ou indirectement via groupes sociaux fréquentés par 2 garçons. Alerte close le 13/03 en l absence d apparition de nouveau cas et mesures jugées suffisantes Cas de figure rare mais qui peut aboutir à des situations nécessitant des mesures de gestion adaptées à un niveau local (départemental ou régional) définies en lien avec experts (notamment HCSP) et une alerte InVS/DGS: surveillance renforcée, antibioprophylaxie élargie, campagne de vaccination ciblée Ex: Campagne de vaccination contre la souche B:14:P1.7,16 sur départements de la Somme (2006) et de la Seine Maritime (2009) Intérêt de la coordination avec déclarants: rapidité du signalement: urgence à agir coordonnées précises des sujets contacts (nom, prénom, téléphone ) coordination des mesures prophylactiques Pour une gestion collective coordonnée et efficace 13

14 14 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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