ELABORATION D UN PLAN DE COMMUNICATION DU PROJET ASSURANCE MALADIE AU BURKINA AU PROFIT DU CPAM

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1 MINISTERE DE LA FONCTION PUBLIQUE, DU TRAVAIL ET DE LA SECUTITE SOCIALE MINISTERE DE L ECONOMIE ET DES FINANCES COMITE DE PILOTAGE ASSURANCE MALADIE.. SECRETARIAT PERMANENT ASSURANCE MALADIE BURKINA FASO Unité Progrès Justice ELABORATION D UN PLAN DE COMMUNICATION DU PROJET ASSURANCE MALADIE AU BURKINA AU PROFIT DU CPAM RAPPORT PROVISOIRE EQUIPE IMCG : THIOMBIANO TANI DINA KORMODO SOULEYMANE CONSULTANTS : Dr Aïcha Tamboura Diawara Zoungrana Annick Congo Alima Koutaba Macaire Mai 2012

2 SOMMAIRE REMERCIEMENTS...5 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS...6 LISTE DES TABLEAUX...7 LISTE DES GRAPHIQUES...8 RESUME...9 INTRODUCTION I- CONTEXTE ET JUSTIFICATION Contexte et Justification Objectifs et résultats attendus II- DEMARCHE METHODOLOGIQUE Population cible et sites d enquête Taille de l échantillon, techniques et outils de collecte Ressources humaines Collecte, saisie et exploitation des données Difficultés rencontrées et limites de l étude III- ENVIRONEMENT DE L ASSURANCE SANTE AU BURKINA Des Structures d exécution : des mutuelles sociales Structures partenaires L Etat Les partenaires internationaux Les structures d appui Fonctionnalité des structures d exécution L information et la communication sur l Assurance Maladie (AM) et la mutualité. 36 IV- ANALYSE DE LA COMMUNICATION INSTITUTIONNELLE Analyse de la communication institutionnelle entre les acteurs intervenants dans le système national d assurance maladie Les objectifs communicationnels La communication institutionnelle interne La communication institutionnelle externe

3 4.2 Connaissances, perceptions, appréciations et habitudes de communication des populations sur l assurance maladie Connaissances Appréciation des mutuelles de santé Attitudes vis-à-vis du projet d assurance maladie Perception de l assurance maladie Facteurs inhérents a la non adhésion à une assurance maladie Attentes des populations en matière d assurance maladie Exemples de pratiques et leçons apprises Analyse des habitudes de communication des populations en santé Analyse des forces, faiblesses, opportunités, menaces de la stratégie de communication de l assurance maladie Conclusion / recommandations V STRATEGIE ET PLAN DE COMMUNICATION DU CPAM Enjeux de la stratégie de communication Stratégie d intervention But et objectifs de communication But du plan de communication Objectifs de communication Résultats attendus Cibles de communication Approches communicationnelles selon les cibles Messages clés Suivi-évaluation du plan de communication Cadre logique Plan de communication Plan de communication institutionnelle Plan de communication pour le changement d attitudes et de comportements VI Cadre institutionnel de mise en œuvre VII Budget

4 ANNEXES Annexe 1 : TDR Annexe 2 : liste des participants Annexe 3 : Outils de collecte de données

5 REMERCIEMENTS L équipe de recherche tient à adresser ses remerciements à tous ceux qui de par leur engagement, ont contribué à la réalisation de cette étude. Nous exprimons notre gratitude aux autorités administratives (Maires et conseillers municipaux) des six régions de l étude pour toutes les actions de facilitation et de mobilisation des populations cibles de cette étude. Nos remerciements vont également à l endroit des structures techniques étatiques au niveau central et déconcentré ainsi que des populations cibles enquêtées dans les six régions pour leur disponibilité et leur sensibilité au sujet, ce qui a facilité la collecte des données et contribué à la qualité des réponses. Nous remercions aussi les interprètes pour leurs dévouements qui ont contribué de façon significative à la réussite de l'enquête, souvent tenue dans des conditions difficiles. Leur détermination et leur savoir-faire ont été décisifs dans la qualité des informations recueillies. L'exécution de l'enquête a été facilitée par la disponibilité et la collaboration des responsables de structures et d'institutions. A ce titre, nos remerciements vont à l'endroit : des responsables régionaux, provinciaux et départementaux (DRS, MCD) des six régions seront retenues. Ce sont : la région du Centre, de l Est, du Nord, des Hauts Bassins, du Sahel et du Sud-ouest qui ont accueilli l équipe de chercheurs sur le terrain et leur ont assuré l accès aux sources d informations ; des coordonnateurs et responsables d ONG, d Associations et de mutuelles pour la facilitation des activités au niveau des zones d étude ; des conseillers de villages qui ont permis de rencontrer les populations et ont facilité le travail de collecte des données ; des populations cibles des sites de collecte des informations dans les cinq régions : leur accueil et leur disponibilité à répondre aux questions ont facilité le recueil des informations. Cette liste n'est certainement pas exhaustive car plusieurs autres personnes ont également apporté une précieuse contribution pour la réalisation de ce travail. Qu'elles trouvent ici l'expression de notre sincère reconnaissance. 5

6 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ADRK : Association pour le Développement de la Région de Kaya AG : Assemblée Générale AIS : Agent Itinérant de Santé AM : Assurance Maladie AMBC : Assurance Maladie à Base Communautaire AMU : Assurance Maladie Universelle ASMADE : Association Songui-Manégré Aide au Développement Endogène CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CM : Centre Médical CMA : Centre Médical avec Antenne chirurgicale CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale CPN : Consultation Prénatal CRSN : Centre de Recherche en Sciences de Nouna CSLP : Cadre Stratégique de lutte contre la pauvreté CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale DRS : Direction Régionale de la Santé DS : District Sanitaire ECD : Equipe Cadre de District MCD : Médecin Chef de District MEG : Médicaments essentiels et génériques MUFAN : Mutuelle des Forces Armées Nationales MUFEDEB : Mutualité Femmes et Développement Burkina MUNASEB : Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina ONG : Organisation Non Gouvernementale RAMS : Réseau d Appui aux Mutuelles de Santé RGPH : Recensement Général de la Population et de l'habitat SCCAD : Stratégie de Croissance Accélérée et de Développement durable 6

7 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Echantillonnage et sites de l'étude Tableau 2: Taille et couverture de l'échantillon Tableau 3: Répartition des interviewés par localité Tableau 4: Répartition des focus groups réalisés par localité Tableau 5: Typologie usuelle des mutuelles sociales Tableau 6: Répartition des enquêtés sur leur appréciation des mutuelles de santé selon l'ethnie Tableau 7: Eléments appréciées au niveau des mutuelles de santé selon le sexe Tableau 8: Intérêt pour un projet d'assurance maladie selon le sexe Tableau 9: la perception de l assurance maladie selon le sexe Tableau 10: Facteurs inhérents à la non adhésion a une assurance maladie selon le sexe Tableau 11: Pratiques de structures d accompagnement de mutuelles et de mutuelles de santé Tableau 12: Les moyens d'information en santé pour la localité ou la ville selon le sexe Tableau 13: Responsabilités des différents acteurs dans la mise en œuvre du plan de communication 79 7

8 LISTE DES GRAPHIQUES Figure 1: Répartition des enquêtés selon le niveau d'instruction et de connaissance des mutuelles de santé Figure 2: Raisons en faveur d'un projet d'assurance maladie selon le sexe

9 RESUME Ce plan de communication sur l assurance maladie documente les réflexions du SP/CPAM en vue de déterminer les voies et moyens d implantation d un système cohérent d assurance maladie permettant l accès aux soins de santé à tous à l horizon Ce projet survient alors que le constat est fait que l atteinte des objectifs du millénaire dans le domaine de la santé est loin d être un acquis. Le schéma envisagé est une combinaison d une assurance maladie obligatoire pour le secteur formel, d une assurance maladie volontaire pour les acteurs de l économie informelle urbaine et rurale et d un mécanisme d assistance pour les populations indigentes. Il repose sur la promotion d un paquet de prestations de base accessible à toute la population. A moyen terme, l assurance maladie devrait être obligatoire pour toute la population. Le projet a été adopté en conseil des ministres en mars En mars 2009, un comité de pilotage et un secrétariat permanent ont été mis en place. Pour augmenter ses chances de succès, le Comité de Pilotage de l Assurance Maladie (CPAM) voudrait travailler pour plus de visibilité du projet d assurance maladie, de ses services et susciter surtout l engouement auprès d une large population. L étude a combinée les approches qualitatives et quantitatives. Des entretiens ont été réalisés auprès d acteurs clés, des PTF, d acteurs intervenant dans le domaine de l assurance maladie et des futures bénéficiaires. Les connaissances, attitudes et pratiques, de perception, d attente en matière d assurance maladie, de connaissance de SNAM, des ménages ont été aussi collectées à travers des questionnaires. QUE RETENIR? Au niveau environnement de l assurance maladie au Burkina Faso Ω Le système de l assurance maladie se structure autour de deux organes responsable de la gestion et jouant le rôle de l assureur qui prendrait la forme d une Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) pour les travailleurs du secteur privé, la Caisse Autonome de Retraite des Fonctionnaires (CARFO) pour les travailleurs du secteur public ; les mutuelles sociales, les institutions de micro finance, les organisations non gouvernementales et les coopératives pour les actifs des secteurs informel et agricole et leurs dépendants. Les mutuelles sociales : Le but est de permettre à chacun de ses adhérents et aux personnes à leur charge (bénéficiaires) d avoir accès aux soins de santé de qualité au moyen d une cotisation. Il existe peu d informations sur leur importance numérique, leur cartographie, leurs capacités d administration et de gestion, ainsi que leur volonté à collaborer avec les autres acteurs de l environnement social et économique. On note l existence de 205 mutuelles regroupées en 5 catégories : 9

10 1. les mutuelles de santé (classiques), la plus importante avec 131 unités et une part de 63,9% composée de mutuelles urbaines, mutuelles rurales et mutuelles type crédit santé 2. les mutuelles professionnelles, au nombre de 38 avec 18,5%, 3. des systèmes de prépaiement qui totalisent 9 unités avec 4,4% 4. des systèmes de partage de coût au nombre de 22 soit 10,7%, 5. des caisses de solidarité représentant 2,4%. Les structures partenaires des mutuelles sont : l Etat, la coopération internationale, les structures d appui et les prestataires de soins. Les principaux pays partenaires sur le plan technique et financier qui appuient les mutuelles sociales sont : l Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes de Belgique, la Solidarité Socialiste de Belgique, la mutualité socialiste de Belgique, WSM (Solidarité Mondiale) de Belgique, la Coopération Française, l Ambassade des Pays Bas, la SNV, Bornefonden, l UNICEF Les principales structures d appui des mutuelles sociales sont : le RAMS, ASMADE, ADRK, ONG Bornefonden Sur les 205 mutuelles sociales recensées, 188 sont fonctionnelles actuellement soit 91,7%. Les 8,3% restant sont non fonctionnelles, avec quelques difficultés de fonctionnement liées au recouvrement des cotisations, à la faible adhésion ou aux relations avec les prestataires de soins, au déficit d appui, à l augmentation de la capacité contributive faisant augmenter le risque de défaut de paiement et celui de la démission de certains membres. Il existe une insuffisance d informations sur l assurance maladie de manière globale. Ce qui a pour conséquences, la marginalisation du phénomène de la mutualité, sa méconnaissance et l ignorance des populations sur l assurance maladie et l initiative en cours. Au niveau de l analyse de la communication institutionnelle Ω L atteinte de ses objectifs est conditionnée par l existence d une communication institutionnelle efficiente entre les différents acteurs au sein et en dehors du système. Le constat fait ressortir l absence d une stratégie de communication qui sous-tend ses activités. En effet, depuis sa mise en place en 2009, le SPAM n a pu organiser que deux activités d information et de communication dont une conférence publique et une action de sensibilisation des PTF intervenant dans le domaine de la santé au cours de leur rencontre statutaire. Les résultats de ces activités ont été mitigés compte tenu du fait de l absence d une stratégie adéquate et d un expert en communication pour l organisation. La réussite du SNAM dans le contexte concurrentiel sera beaucoup plus redevable à la gestion de sa communication institutionnelle qu'à tout autre facteur. Les objectifs communicationnels : Le SP/CPAM n a pas de politique de communication clairement définie et consignée dans un document. IL n a pas de service de communication, ni d expertise dans le domaine. Cependant, il dégage des objectifs communicationnels, car il agit et réagit quand même dans son environnement à travers les contacts pris avec différents acteurs et les PTF, l organisation d une conférence publique et les différentes rencontres avec le CPAM La communication institutionnelle interne : L identité de SP/CPAM n a pas été suffisamment valorisée par une communication spécifique envers le personnel et les membres du comité de pilotage. 10

11 Le discours n est jamais orienté dans le sens de la défense de valeurs spécifiques pour valoriser la vision du SNAM. Existe t-il un dispositif officiel pour communiquer les valeurs du Système d assurance maladie au personnel et aux membres du comité de pilotage? Cela permet-il d accroître leur sentiment d appartenance? Le climat interne est-il exclusivement axé sur le travail? La communication institutionnelle externe : Depuis sa mise en place en 2009, le SP/CPAM a très peu communiqué avec son environnement. IL avait plutôt basé sa stratégie sur le développement de ses structures internes à travers entre autres, la consolidation de son comité de pilotage. Pour atteindre ses missions, le SP/.CPAM doit faire appel à des techniques de communication telles que la promotion de la vision du SNAM, mais aussi la communication institutionnelle, car il semble avoir compris que "l'efficience économique ne suffit plus, les entreprises doivent démontrer leur justification sociale" 1 par des actions de communication institutionnelle dont l'objectif final est la recherche de la légitimité morale, civique, politique, philosophique Dans la pratique, le SP/CPAM n a pas encore communiqué selon certains événements majeurs et selon les sollicitations dont elle fait l'objet. Etant donné que la structure n a pas encore de plan d action autre, que la validation des études techniques sur l assurance maladie, cela se justifie pleinement. Sinon, cette communication institutionnelle externe doit être réalisée par la communication quotidienne qui définit SP/CPAM dans ses rapports quotidiens avec les publics externes à travers l identité visuelle. Au niveau de la connaissance, perception, appréciation et habitudes de communication es populations sur l assurance maladie Ω Connaissances Selon les résultats de l enquête, la connaissance de l assurance maladie est liée au niveau d instruction des personnes interviewées (45,3%, pour le supérieur, suivi du secondaire, 37%.). La population connait l assurance maladie à travers les mutuelles de santé ou tontines de santé. Les informations qu elles peuvent donner de ces mutuelles restent cependant imprécises pour la majorité. Ω Perception Selon les responsables administratifs et les leaders communautaires, L assurance maladie est perçue comme une alternative aux problèmes d accès aux soins qui se posent à la population Tous les responsables reconnaissent un avantage manifeste à adhérer à l assurance maladie. Dans l ensemble, la population perçoit positivement l assurance maladie car, justifie-t-elle, «adhérer à un tel service, serait un moyen de se mettre en sécurité avec sa famille», «permet une prise en charge assez tôt des malades, ce qui permet de réduire les décès liés à la prise en charge tardive.» L analyse selon le sexe montre que 37.20% des femmes ont une très bonne perception soit en termes de points de pourcentage, un écart de 7 points d avec les hommes. La perception de l assurance maladie a donc un lien avec le sexe De façon générale, les éléments qui suscitent le plus l intérêt sont, le coût et la facilité d accès. En effet, dès le début des discussions, les deux types de questions fréquemment évoquées sont: «Combien devrons-nous payer?» ; «et comment y adhérer?». 1 Jean-Noël KAPFERER, op. cit., 11

12 Ω Attitudes La majorité de la population (88, 30 %) a exprimé un intérêt manifeste au projet d assurance maladie Raisons avancées : Selon 39.80% des répondants l assurance maladie permet de contrer les imprévus et est un gage de sécurité pour 38.10%. Ce projet permet d éviter la pauvreté de l avis de 21.50% des répondants, Qu il soit homme ou femme, les raisons évoquées sont les mêmes du fait que la maladie est un phénomène asexué «qui ne prévient pas» et qui souvent «arrivent aux moments où on n a rien dans les mains». Plus de 11% de la population enquêtée reste défavorable au projet d assurance maladie. La principale raison est le manque de confiance à ce genre de structure à cause d échecs enregistrés par certaines mutuelles Ω Appréciations L appréciation des activités des mutuelles de santé diffère selon l ethnie. 72,20% des Gourounsi ont une très bonne appréciation des activités des mutuelles de santé soit le double des Mossis (36%) et un peu moins du double des Gourmantché (38,.20%). Un Bissa sur deux (50%) a une très bonne appréciation des activités des mutuelles. En revanche, aucun Samo n a affirmé avoir une très bonne appréciation et chez les Peuhls, ils ne sont que 13,.20%. Cette différence d appréciation selon les régions pourrait s expliquer par des pesanteurs socioculturelles. C est pourquoi les actions de communication devront tenir compte du contexte socioculturel des différents groupes ethniques. Les éléments d appréciation sont : l organisation de la mutuelle, la qualité des services offerts, la facilité d accès (est l élément le plus apprécié). En effet, une personne sur trois apprécie positivement cette caractéristique (33,20%) contre 23.90% pour les prestations offertes, 20.30% pour leurs approches et 20.10% pour les coûts sont à la portée de tout le monde Ω Facteurs inhérents à la non adhésion à une assurance maladie Même si la majorité des populations est convaincue de l importance de l assurance maladie, il ressort des enquêtes (hommes et femmes), l existence de plusieurs facteurs qui pourraient entraver leur adhésion au système. Ce sont : l absence d informations sur l assurance maladie (40,70%), la pauvreté (22.10%), l ignorance (15.80%), une famille nombreuse (7.80%), la négligence (6.40%), les blocages culturels (3.80%) et autres, comme la mobilité de certaines personnes (3.40%). Des facteurs complémentaires tels que le manque d esprit de solidarité et de confiance ont été également évoqués en rapport avec leurs expériences des mutuelles de santé. Du fait, que la pauvreté soit apparue comme un facteur majeur, la stratégie de mise en œuvre de l assurance maladie doit en tenir compte et développer une stratégie spécifique pour les indigents. Ω Attentes des populations en matière d assurance maladie Selon les résultats de l enquête quantitative 1. L accessibilité des structures d assurance maladie (36,60%), Car il faut au moins dans chaque secteur/village un centre d accueil pour motiver les gens à adhérer ; 2. L identification facile des structures, (31,30%) ; 3. La qualité des prestations (29,80%.) ; 4. La gratuité des soins, une minorité et éviter de faire de la propagande autour du projet (3%). 12

13 Pour l enquête qualitative, les attentes suivantes ont été identifiées ; La prise en charge des prestations et les soins ; La prise en charge des frais de consultations pour les plus démunis ; La prise en charge des frais d examens qui sont couteux ; Les achats des différents produits ; La prise en charge des frais d hospitalisation ; La prise en charge des frais d opérations ; Le taux de couverture des soins de 100% et 80% pour les examens médicaux, les produits pharmaceutiques et les interventions chirurgicales ; la prise en compte des soins chez les tradipraticiens car beaucoup pratiquent la médecine traditionnelle. Au niveau des habitudes de communication ou de contact en sante des populations La radio est le moyen d informations le plus utilisé pour recevoir les informations en matière de santé quel que soit le milieu, 27,20% contre 19,10% pour la télévision et 19,10% par le crieur public. Viennent ensuite, les élus locaux : 8%, les conseillers communaux, 7,8%, et 2,70% par le Conseil Villageois, les Agents de santé communautaire 7,30%. Au niveau des stratégies et plan de communication du SP/ CPAM Ω Enjeux de la stratégie de communication Eu égard le statut dévalorisé du contexte sociopolitique actuel, réussir la mise en œuvre d une assurance maladie nationale signifie relever des défis majeurs car cela induit des changements d attitudes et de comportements. Ces défis seront difficilement relevés si les acteurs ressources n adhèrent pas aux objectifs. L enjeu de la communication se situe à deux niveaux : Au niveau institutionnel, la communication permettra une synergie d action entre tous les acteurs tout au long du processus de réflexion et de mise en œuvre du SNAM ; Au niveau des populations, la communication aura une place prépondérante dans le processus d implantation du SNAM afin de permettre aux populations de se l approprier. Ω Stratégie d intervention Niveau institutionnel 1. Amener les acteurs ressources à adhérer à la vision de la SNAM ; 2. Assurer la visibilité et le positionnement du système au niveau national. Niveau des populations 1. Etablir les bases d adhésion des populations à l assurance maladie et au SNAM Ω But du plan de communication Susciter l adhésion des partenaires et de la population au SNAM en vue d atteindre la santé pour tous à l horizon

14 Ω Objectifs de communication Au niveau Institutionnel Axe stratégique 1 Objectif 1: renforcer les compétences des acteurs ressources à maîtriser le domaine de l assurance maladie et les capacités à s impliquer fortement dans les réflexions du SNAM Objectif 2 : améliorer le fonctionnement des groupes thématiques Objectif 3 : améliorer la circulation de l information au sein du SP/CPAM et des structures partenaires Objectif 4 : développer un réseautage entre les acteurs intervenants dans le domaine de l assurance maladie pour un meilleur partage des acquis et des bonnes pratiques. Axe stratégique 2 Objectif 1 : amener les acteurs et la population à connaître le SNAM au niveau national et décentralisé. Objectif 2 : acquérir une crédibilité et une légitimité sur le plan national auprès des populations. Au niveau population : Objectif 1 : renforcer le niveau de connaissance des populations sur l assurance maladie. Objectif 2 : améliorer la perception des populations sur l assurance maladie. Objectif 3 : susciter l intérêt, la motivation et l engouement des populations à adhérer au SNAM. Ω Résultats attendus La mise en œuvre du plan de communication doit permettre d atteindre les résultats suivants : Au niveau Institutionnel Résultat 1 : les acteurs ressources participent et s impliquent fortement dans les réflexions du SNAM. Résultat 2 : les réflexions des groupes thématiques contribuent plus efficacement à la mise en place du SNAM. Résultat 3 : le SP/CPAM et les structures partenaires travaillent en synergie et sont au même niveau d information. Résultat 4 : les acteurs intervenants dans le domaine de l assurance maladie développent de nouvelles stratégies grâce au partage d expériences et travaillent à pérenniser leurs actions. Résultat 5 : le SNAM est connu au niveau national et décentralisé à travers ses activités. Résultat 6 : le SNAM est positionné sur le plan national. Au niveau population : Résultat 1 : l assurance maladie en tant que concept est connue des populations Résultat 2 : Les populations ont une attitude favorable à l assurance maladie Résultat 3 : Les populations sont motivées pour adhérer au SNAM. Résultat 4 : les populations participent à l élaboration des stratégies et mécanismes d implantation et à la mise en œuvre du SNAM. 14

15 Ω Cibles de communication Cibles primaires : les SP/CPAM, les mutuelles de santé, les structures partenaires (ministères, communes, districts sanitaires, COGES, ) les populations, les PTF. Cibles secondaires : les mutuelles de santé, les leaders communautaires. Ω Approches communicationnelles selon les cibles Cibles primaires - La communication participative ; - Le renforcement des compétences ; - La communication de proximité ; - La communication traditionnelle ; - L information et la sensibilisation ; - Le plaidoyer : - La mobilisation sociale. Cibles secondaires - La communication participative ; - L information et la sensibilisation ; - La communication traditionnelle ; - La communication de proximité ; - Le plaidoyer ; - La mobilisation sociale. Ω Messages clés Au niveau Institutionnel Messages clés objectif 1 : - Mettre l accent sur les concepts de l assurance maladie et la vision du SNAM ; - Faire comprendre l enjeu de l assurance maladie par les structures membres du CPAM. Messages clés objectif 2 - Convaincre le SP/CPAM de la nécessité de la mise en place de règles et de procédures de fonctionnement ; - Convaincre le SP/CPAM de la nécessité de la mise en place d un système de rétroaction. Messages clés objectif 3 - La communication institutionnelle externe est importante pour une bonne collaboration et la synergie dans les actions. 15

16 Messages clés objectif 4 - La capitalisation des interventions est cruciale dans le développement de nouvelles stratégies d intervention. Messages clés objectif 5 - La connaissance du SNAM au niveau national et décentralisée est une étape préliminaire importante à l implantation du système. Messages clés objectif 6 - La crédibilité du SNAM s acquiert par la mise en confiance des populations. Au niveau population Messages clés objectif 1 - La connaissance et la compréhension de l assurance maladie est préliminaire au changement d attitude. Messages clés objectif 2 - L assurance maladie permet de faire face aux imprévus ; - L assurance maladie permet de préserver la sécurité de la famille en cas de problème de santé ; - L assurance maladie permet de se soigner même quant on est pauvre. Messages clés objectif 3 - En adhérant au SNAM, vous et votre famille allez bénéficier des avantages du SNAM (qualité des soins, paquets de soins, coût, accessibilité géographique, prise en compte des préoccupations spécifiques des populations selon le sexe et le pouvoir économique) ; - Adhérer au SNAM, c est bénéficier de prestations tenant compte de la capacité financière du ménage. Les messages seront développés au cours de l étape de la production du matériel de communication. Au plan du contenu, le message doit comporter certains des éléments suivants: Le quoi ou le pourquoi: quel est le changement attendu et quel est l intérêt pour la cible à réaliser ce changement; Le où, le quand et le comment: où aller, à quel moment et faut-il faire ou savoir pour réaliser le comportement ; La garantie et l appui: ce qui donne la crédibilité au message. Ω Recommandations Recommandations des Maires, Conseillers et Structures sanitaires Mettre l accent sur l information et la sensibilisation car ce qui peut empêcher la population d adhérer à l assurance maladie, c est l ignorance sur l intérêt d adhérer à l assurance maladie ; Impliquer les conseillers, les CVD, les chefs coutumiers dans la sensibilisation. 16

17 Donner une information claire et précise pour ne pas que la population ait des attentes qui vont au-delà de ce que l assurance offre ; Instaurer une transparence dans les cotisations et la gestion de la structure ; Loger la structure de l assurance maladie soit au niveau de la mairie, soit au niveau du district ou mettre en place une structure autonome qui sera gérée par un comité composé des représentants de la mairie, des districts sanitaires et de la population. Recommandations des Organisations ayant une expérience en mutuelle de santé et en assurance maladie Pour les responsables des mutuelles et des organisations d appui aux mutuelles la mise en place du SNAM doit passer par une sensibilisation accrue des populations pour augmenter le nombre d adhérents et de bénéficiaires. Il faudrait assurer la bomme gestion du SNAM à travers le dispositif suivant : - un gestionnaire local de la commune pour gérer les fonds des adhérents ; - un comité de suivi des soins dans les centres de santé ; - un agent de recouvrement natif de la région dans chaque localité. Recommandation des populations - Instaurer un système de diminution des taxes de paiement pour ceux qui ont cotisé et n ont pas été malade ; - Eviter la discrimination dans l accès à l assurance maladie ; - Valoriser l esprit de solidarité pour lutter contre l individualisme qui s installe de plus en plus ; - Créer un cadre de concertation pour que les populations puissent s exprimer sur l assurance maladie ; - S assurer que le SNAM soit réaliste et tienne compte du contexte de pauvreté. 17

18 INTRODUCTION Dans le souci de répondre aux objectifs du millénaire pour le développement de la Stratégie de Croissance Accélérée pour le Développement durable (SCCAD), le gouvernement du Burkina Faso a initié un projet d assurance maladie pour permettre à chaque citoyen d accéder à un minimum de soins de santé. En effet, les efforts déployés depuis plusieurs années, notamment au cours de la mise en œuvre des tranches , du Plan national de développement sanitaire, ont permis d améliorer l état de santé des populations, à travers la subvention des soins obstétricaux néonataux d urgence. Même si le pays ne dispose pas encore d une politique nationale explicite de protection sociale, assortie d un plan d actions, l adoption de choix tendant à la promotion de la santé des populations a toujours constitué une préoccupation pour les autorités sanitaires du Burkina-Faso. Ainsi, la volonté politique maintes fois affirmée par les autorités nationales de faire de la santé un secteur prioritaire s est traduite par l adoption de principes et d actions qui ont contribué à l accessibilité géographique et financière des soins de base. Cependant, pour répondre à ce souci, un défi majeur doit être relevé, à savoir : la protection sociale qui consiste à la mutualisation des prestations de santé car dans le contexte général de pauvreté du pays, le financement de la santé est confronté à de nombreuses difficultés parmi lesquelles la faible capacité à supporter les investissements, les coûts de fonctionnement et la faible accessibilité financière des populations aux services. Aussi, le relèvement dudit défi sera basé sur des choix de stratégies appropriées afin de minimiser les coûts des interventions sanitaires et de permettre l accès du plus grand nombre aux services de santé. 18

19 I- CONTEXTE ET JUSTIFICATION 1.1 Contexte et Justification L état de la santé de la population au Burkina Faso constitue une contrainte majeure au développement. La population active couverte par les régimes officiels de sécurité sociale est de 7% de la population totale au Burkina Faso. Les habitants continuent alors de faire face à la fois au poids des maladies transmissibles notamment le SIDA, le paludisme et la tuberculose, ainsi qu au fardeau croissant des maladies chroniques (hypertension artérielle, diabète, drépanocytose, cancer) pour lesquelles la capacité de réponse des services de santé n est pas encore en place. Ainsi, la population du secteur informel et du monde rural, la plus nombreuse et la plus exposée, ne bénéficie généralement d aucune protection sociale en dehors des réseaux d entraide et de solidarité organique. Le contexte de pauvreté que connait le Burkina, accompagné de l'introduction à la fin de la décennie des années 1980, du principe de recouvrement des coûts de la santé par un système de tarification des actes médicaux, posent la question de l'accès pour tous aux soins de santé et aux médicaments de base à travers l exclusion de la majorité de la population du système de santé qui en résulte. Les populations éprouvent d énormes difficultés pour accéder financièrement aux soins de santé. En particulier, la majorité des travailleurs vivant de l économie informelle urbaine et rurale courent à tout moment le risque de basculer dans la pauvreté, sinon dans l extrême pauvreté, du fait de la maladie. Les difficultés économiques qu éprouvent les populations pour accéder aux services de santé remettent actuellement en cause la progression vers les objectifs du millénaire, vers l exécution du plan 2020 du Comité régional pour l Afrique de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et vers la mise en œuvre des mesures du sommet d Abuja concernant le VIH/SIDA et le paludisme. L exclusion à l accès aux soins de santé adéquats a un impact économique et social important, car en plus de ses incidences négatives sur la santé et la pauvreté, il est aujourd hui établi qu il existe un lien entre la santé, le marché du travail, la création de revenus d une part et la croissance économique et le développement d autre part. Une distribution de pouvoir d achat inter-temporel est souhaitable sur le plan économique mais aussi sur le plan social. La protection sociale est de plus en plus perçue comme un moyen participant à la constitution d un capital humain qui accroît ainsi la productivité et la croissance économique. 19

20 Ces liens entre mauvaise santé et pauvreté jouent un rôle important dans le cadre de la stratégie de lutte contre la pauvreté. Les systèmes traditionnels de solidarité tels que la famille et le clan garantissent une forme de sécurité pour les pauvres. Mais, la solidarité de la famille élargie ou le fait d'emprunter de l argent chez les voisins ont leur limite, lorsqu il s agit de faire des grandes dépenses. Aussi, le phénomène de «vie chère» est arrivé, affectant toutes les initiatives en matière de santé. Pour parer au plus urgent à ces problèmes et limites d accès aux soins de santé, l'orientation prise par notre pays est la résolution collective des problèmes d accessibilité des populations par le biais de la mutualité. En effet, fondée sur la solidarité et l entraide traditionnelle, l option de la mutualité a semblé être mieux indiquée. Les régimes d assurance maladie volontaire communautaire sont apparus depuis une quinzaine d années. Cette raison ou option pour les mutuelles de santé ont permis aux membres d une communauté de faire appel aux formations sanitaires choisies par la mutuelle, sous condition d une cotisation régulière adaptée à leur capacité financière. Cependant, ces mutuelles de santé n ont pas toujours bien fonctionné pour jouer pleinement leur rôle. En effet, d énormes difficultés et contraintes entravent la vie des mutuelles communautaires et limitent de ce fait, les possibilités des populations à bénéficier des services adaptés que devraient développer ces mutuelles. Dans le souci d étendre la protection sociale à l ensemble de la population et de permettre à chaque burkinabè d accéder à un minimum de soins de santé, le Gouvernement a engagé la réflexion en vue de mettre en place un système national d assurance maladie. Le schéma envisagé est une combinaison d une assurance maladie obligatoire pour le secteur formel, d une assurance maladie volontaire pour les acteurs de l économie informelle urbaine et rurale et d un mécanisme d assistance pour les populations indigentes. Il repose sur la promotion d un paquet de prestations de base accessible à toute la population. A moyen terme, l assurance maladie devrait être obligatoire pour toute la population. Le projet a été adopté en conseil des ministres en mars En mars 2009, un comité de pilotage et un secrétariat permanent ont été mis en place afin de déterminer les voies et moyens d implantation d un système cohérent d assurance maladie permettant l accès aux soins de santé à tous à l horizon Ce projet survient alors que le constat est fait que l atteinte des objectifs du millénaire dans le domaine de la santé est loin d être un acquis. 20

21 Pour augmenter ses chances de succès, le Comité de Pilotage de l Assurance Maladie (CPAM) voudrait travailler pour plus de visibilité du projet d assurance maladie, de ses services et susciter surtout l engouement auprès d une large population. Pour ce faire, le CPAM a opté pour l élaboration d un plan de communication et l accompagnement pour une meilleure visibilité de ses infrastructures socio-sanitaires ; d où la présente étude qui permettra de définir tout le processus d élaboration de la stratégie et du plan de communication. 1.2 Objectifs et résultats attendus Objectif global L objectif global est d élaborer un plan de communication pour accompagner le CPAM dans sa mission en vue de susciter l adhésion de la population à l assurance maladie. Objectifs spécifiques De façon spécifique il s agira de : 1. Au plan interne Renforcer les capacités de l équipe de pilotage du projet à avoir une compréhension commune des concepts et terminologies utilisés en matière de mutuelle de santé ; Renforcer la circulation de l information au niveau des différentes instances du projet de mutuelle ; Fédérer toutes les structures représentatives du CPAM dans leur mission. 2. Au plan externe Faire connaître le projet d assurance maladie à toute la population ; Susciter l engouement des populations autour du projet ; Amener la population à adhérer à l assurance maladie ; Mobiliser les partenaires techniques et financiers autour du projet ; 3. Proposer des séquences de mise en œuvre des actions identifiées ; 4. Proposer des indicateurs mesurables pour le suivi et l évaluation de la mise en œuvre du plan de communication ; 5. Faire une évaluation financière de la mise en œuvre du plan. 21

22 Résultats attendus A la fin de la mission, les résultats suivants sont attendus : 1. Le plan de communication du CPAM et de ses structures représentatives est disponible ; 2. Les informations pertinentes dont la communauté a besoin sont répertoriées ; 3. Une stratégie de communication est élaborée ; 4. Un plan de communication institutionnelle et externe est disponible ; 5. Un plan de suivi évaluation est proposé ; 6. Un budget est proposé ; 7. Une restitution est faite pour la validation du plan de communication. 22

23 II- DEMARCHE METHODOLOGIQUE L approche méthodologique qui a été utilisée est participative. Elle a été au delà de la simple utilisation des acteurs de l étude et des bénéficiaires dans la collecte des données pour les impliquer dans la définition des concepts, des critères, des choix et de l identification des moments de travail. Deux approches ont été utilisées dans le cadre de cette étude : quantitative et qualitative. Les deux volets sont complémentaires et ont permis de mieux appréhender les connaissances, les opinions et perceptions des acteurs, des partenaires, des leaders d opinion et de la population sur l assurance maladie, de même que la communication au sein des structures de mise en œuvre du projet. Les acteurs incontournables ont fait des propositions d actions efficaces et pertinentes pour la mise en œuvre du plan au profit des populations bénéficiaires. Les attentes des populations ont aidé à réaliser la conception et la mise en œuvre des stratégies identifiées. Le genre et la pauvreté en tant que thèmes transversaux ont été analysés et pris en compte dans la formulation des stratégies. 2.1 Population cible et sites d enquête La population d enquête est constituée d une combinaison de plusieurs types d échantillons dans le souci de cerner de façon complète la problématique de communication au sein des mutuelles afin de proposer une stratégie efficace et durable. En vue de respecter la représentativité socio linguistique des populations dans la conduite de l étude, six régions ont été les sites de l étude. Ce sont : la région du Centre, de l Est, du Nord, des Hauts bassins et du Sahel et les Sud-Ouest. Dans chaque région, deux à trois communes et/ou aires sanitaires ont été tiré en tenant compte de certains critères (existence de mutuelles de santé ou non, accessibilité géographique). A l intérieur de chaque site retenu, ont été constitués des focus groups tenant compte des variables sociolinguistiques, du niveau d instruction, de la profession, du milieu de résidence (Urbain, Rural, Semi-urbain). 23

24 Tableau 1: Echantillonnage et sites de l'étude REGION PROVINCE COMMUNE SITES Gourma Fada Fada EST Gourma Fada Matiacoali HAUT BASSIN Houet Do Bobo-Dioulasso Do Bobo-Dioulasso Kenedougou Orodara Orodara NORD Yatenga Ouahigouya Ouahigouya Passore Yako Yako Zandoma Gourcy Gourcy SAHEL Soum Dori Dori Soum Dori Bani Oudalan Gorom- Gorom Gorom -Gorom CENTRE Ouagadougou Ouagadougou Kadiogo Koubri CENTRE SUD 2 Nahouri Po Po SUD OUEST Ioba Dano Dano Bougouriba Diebougou Diebougou Source : le document de méthodologie de l étude Au total, 15 sites ont été explorés dans les six régions. 2.2 Taille de l échantillon, techniques et outils de collecte L étude a été menée auprès d un échantillon de tous les groupes cibles et acteurs impliqués dans la mise en œuvre du projet. Structures de mise en œuvre du projet : les membres du CPAM et le personnel du SPAM. Structures partenaires de mise en œuvre : elles regroupent les responsables de : Ministère de la sécurité sociale Ministère de la santé Ministère du travail et de l emploi Ministère de l économie et des finances Les mutuelles de santé des cinq régions Caisse nationale d assurance maladie Caisses régionales d assurance maladie Structures privées. Ainsi que les leaders d opinion et les Membre du COGES 2 Le centre-sud a été choisi pour agrandir le champ d investigation du centre 24

25 Structures décentralisées : les responsables des communes et des responsables des structures techniques déconcentrées Les populations bénéficiaires : elles comprennent les mutualistes et les non mutualistes composés de femmes, d hommes et de jeunes issus des cinq localités. La détermination de la taille de l échantillon quantitatif a été faite de façon raisonnée eu égard au but de l enquête qui est de proposer des stratégies et d orientations pour une sensibilisation efficace. L échantillon était composé de ménages car l option pour les mutuelles est orientée plus vers l adhésion en groupe. Dans chacune des régions retenues, un échantillon aléatoire a été constitué sur la base des communes, des districts sanitaires et des ménages ; 60 ménages par région ont été retenus. Au total, 320 ménages ont été enquêtés dans les six régions. C est à l aide d un questionnaire quantitatif pré codé que les informations ont été recueillies. Celui-ci comportait 8 sections, comprenant les renseignements généraux sur l enquêté, les caractéristiques socio-économiques des ménages, les connaissances et perceptions sur les mutuelles de santé, les appréciations des mutuelles, les motivations et les attentes face aux mutuelles. La dernière section était consacrée aux habitudes de communication en matière de santé, des ménages cibles. A l issue de la collecte des données, on a pu interroger 320 personnes dont 78 femmes et 242 hommes. Le tableau 2 suivant présente la répartition de la population interrogée selon chaque localité. Tableau 2: Taille et couverture de l'échantillon Sexe/Region Non réponse Haut Bassin Nord Sahel Centre Est Sudouest Centre Sud TOTAL Masculin Féminin TOTAL Source : enquête terrain, mars-avril 2012 L étude qualitative a utilisé l approche des focus groups et des entretiens individuels approfondis. A cet effet, cinq guides d entretien ont été élaborés. Au total, 28 entretiens individuels approfondis ont été réalisés avec les autorités administratives et les districts sanitaires. Ont été interrogés également, des responsables administratifs des services techniques déconcentrés, des responsables d associations ou de groupements. 25

26 Sites Tableau 3: Répartition des interviewés par localité Autorités administratives District sanitaire/csps COGES Structures de mise en œuvre Structures partenaires Total Est Haut bassin Nord Sahel Centre/Centre Sud Sud ouest Total Source : enquête terrain, mars-avril 2012 Le SP/CPAM étant la structure de coordination du SNAM a été interviewée. Les structures partenaires interviewées sont : AMPO, ASMAD, CNSS, Ludic Lydia, SNV, OST, Mutuelle communale, Colina Assurance, Allianz, Ministère de la santé, Ministère de l Economie et des Finances, Ministère de la Fonction Publique, du Travail et de la Sécurité Sociale. Les focus groups étaient composés d hommes et de femmes mutualistes ou non mutualistes. Au total, 43 entretiens individuels et 13 focus groupes ont été réalisés. Pour les focus, des groupes homogènes de 13 personnes ont été constitués en tenant compte des variables telles que l âge (stratifié en génération), le sexe, la religion et l ethnie. Tableau 4: Répartition des focus groups réalisés par localité Sites Nombre de focus Nombre de Nombre Nombre de groupes participants d homme femme Est Haut bassin Nord Sahel Centre/Centre Sud Sud ouest Total Sources : Enquête terrain, mars-avril

27 2.3 Ressources humaines Afin de bien mener cette opération de collecte des données, 14 enquêteurs ont été recrutés. Ces enquêteurs avaient un niveau de formation supérieur ou égal au niveau de baccalauréat au minimum. Une formation d une journée a permis à l équipe d enquêteurs de se familiariser avec les objectifs de l étude, la méthodologie de l enquête (incluant l échantillonnage), les techniques et les outils de collecte des données et le remplissage des questionnaires. Ils ont été supervisés par l équipe de consultants, au nombre de 3, appuyés par le personnel de IMGC. 2.4 Collecte, saisie et exploitation des données La collecte des données a duré au total 17 jours, du 27 mars au14 avril Dans chaque localité, les enquêteurs ont travaillé en collaboration avec des guides locaux qui les ont aidés à identifier les cibles concernées par la recherche et à mobiliser la population pour les focus groups et les entretiens. La saisie des données quantitatives a été effectuée à l aide du logiciel SPHINX, de même que le traitement (nettoyage et épuration). Les données traitées ont ensuite été transférées sur le logiciel STATA pour la tabulation et l analyse. Les graphiques et les tableaux ont été envoyés sur Excel pour une meilleure exploitation. Les entretiens individuels approfondis et les focus groups ont été traités manuellement. 2.5 Difficultés rencontrées et limites de l étude 1. La première difficulté rencontrée est celle de la méconnaissance et la non implication des acteurs des services sanitaires déconcentrés sur l existence du projet assurance maladie au Burkina Faso. Ce qui a eu pour conséquences le refus de faire l interview et aussi la rétention d informations ; 2. La non réception par les structures cibles des courriers d introduction des consultants pour les entretiens ; 3. L insuffisance de temps consacré à la collecte des données n a pas permis de rencontrer toutes les cibles concernées ; 4. Le refus de certaines structures de répondre aux questions des consultants ; 5. La difficulté de mobilisation des populations. Du fait de la non implication des districts sanitaires dans le projet, l étude pourrait connaître des limites surtout dans les propositions d établissement de partenariat. 27

28 III- ENVIRONEMENT DE L ASSURANCE SANTE AU BURKINA Une question actuelle d importance pour la majorité des pays en développement en général et pour le Burkina Faso en particulier, est celle de savoir comment le financement de leur système de santé peut apporter une protection suffisante à toute la population contre le risque financier des coûts de la santé. Le risque maladie relève de la sécurité sociale qui couvre de nombreux risques sociaux : retraite, chômage, accidents de travail, maladie, maternité. Le droit à une protection sociale, à un niveau de bien-être et de santé pour tout être humain est reconnu par la déclaration universelle des droits de l homme de 1948, en son article 22 et la Conférence de l Organisation Internationale du Travail de 1952 dans sa convention 102, en a fixé la norme minimum. Le Burkina Faso, partie prenante de cette convention, a reconnu dans sa Constitution ce droit comme un droit social de tout citoyen burkinabè. Toutefois, il faut noter que la sécurité sociale formelle ou officielle, au Burkina Faso est peu développée et défaillante en termes de couverture et de prestations liées au risque maladie. Elle est actuellement limitée aux seuls salariés des secteurs publics et privés formels (moins de 10% de la population) 3 et porte sur les pensions, les risques professionnels (maladies et accidents professionnels), les allocations familiales et les prestations de maternité. Concernant la maladie, il n'est tenu compte que des maladies professionnelles (seulement 3% des consultations dans les formations sanitaires en 2005) 4. Elle ne prend donc pas en charge le risque maladie. Le secteur lucratif de l assurance maladie composé des sociétés d'assurance de dommages privées offre des prestations prenant en compte tous les besoins en matière de soins de santé. Mais le montant élevé des primes et les conditions d adhésion sont des contraintes fortes à l accès à la majorité des ménages et même pour les classes moyennes. Les mécanismes traditionnels d entraide et de solidarité dans le cadre des ménages et/ou des communautés d appartenance reposent sur les contrats implicites de solidarité et de protection entre générations. Ces mécanismes traditionnels présentent aussi des limites pour une gestion efficace du risque maladie en raison de leur caractère traduisant le fait que l on n'y cherche à mobiliser les ressources qu une fois que l évènement se réalise. Ce qui exclu la dimension 3 ASMADE : Inventaire des mutuelles sociales dans la perspective de l assurance maladie universelle, octobre idem 28

29 prévoyance et anticipation ; leur nature multirisques indique qu'ils ne sont conçus pour répondre uniquement au financement du risque maladie mais pour faire face aussi bien à des évènements heureux qu'à des événements malheureux. Ce qui réduit les ressources disponibles selon leur degré de sollicitation. Le système de l assurance maladie se structure autour de deux organes responsable de la gestion et jouant le rôle de l assureur qui prendrait la forme d une Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) pour les travailleurs du secteur privé, la Caisse Autonome de Retraite des Fonctionnaires (CARFO) pour les travailleurs du secteur public ; les mutuelles de santé, les institutions de micro finance, les organisations non gouvernementales et les coopératives pour les actifs des secteurs informel et agricole et leurs dépendants. 3.1 Des Structures d exécution : des mutuelles sociales La mutuelle sociale est définie par l article 1er du règlement n 07/2009 de l UEMOA portant règlementation de la mutuelle sociale comme suit : il s agit d un «groupement qui, essentiellement au moyen des cotisations de leurs membres, se propose de mener, dans l intérêt de ceux-ci et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, d entraide et de solidarité visant à la prévention des risques sociaux liés à la personne et à la réparation de leurs conséquences.» Une «forme originale de solidarité, de redistribution et de mutualisation visant à étendre la protection sociale aux populations qui en sont traditionnellement exclues»5, Le but de la mutuelle sociale est de permettre à chacun de ses adhérents et aux personnes à leur charge (bénéficiaires) d avoir accès aux soins de santé de qualité au moyen d une cotisation. La mutuelle sociale est avant tout: un ensemble d individus identifiables par leurs besoins d accès aux soins de santé et des biens médicaux à moindre coût ; une entreprise qui rend accessible les prestations de services de santé à ses membres sur la base uniquement des cotisations que ceux-ci payent de façon périodique et qui ne leur est pas retournée lorsqu ils quittent l unité ou lorsqu ils ne tombent pas malades; un groupe ou une association de solidarité, car ce qui caractérise les individus qui se regroupent, c est leur incapacité à mobiliser individuellement les ressources nécessaires 5 Voir les considérants du règlement n 07/2009 adopté en Conseil des Ministres de l UEMOA le 26 juin

30 pour faire face aux soins de santé et la mutualisation du risque maladie par la formation du groupe leur offre cette capacité ; une entreprise ou une organisation qui s inscrit dans un environnement socio-économique et qui entretient avec celui-ci des relations plus ou moins favorables à son développement. Les mutuelles sociales relèvent du secteur des organisations à but non lucratif ou de l économie sociale et fonctionnent de ce fait sur la base de principes propres à ce secteur notamment ceux de la finalité de services ou de la non lucrativité, de la gestion démocratique, d autonomie et de liberté, d épanouissement de la personne, de solidarité et de responsabilité. Elles ont révélé une capacité à faciliter l accès des soins des populations à faibles revenus au point que dans la perspective de l implantation de l AMU, elles sont perçues comme des outils de promotion et d extension de l assurance maladie. Cependant, il existe peu d informations sur leur importance numérique, leur cartographie, leurs capacités d administration et de gestion, ainsi que leur volonté à collaborer avec les autres acteurs de l environnement social et économique. Si on se réfère à la typologie fréquemment utilisée pour distinguer les organisations qui composent le secteur des mutuelles sociales dans le domaine de la santé, elle comporte 6 catégories que sont : les mutuelles de santé (classiques), les mutuelles de santé couplant crédit-santé, les mutuelles professionnelles, les caisses de solidarité, les systèmes de prépaiement et les systèmes de partage des coûts. Les critères utilisés pour les distinguer combinent aussi bien la logique avec laquelle elles mutualisent les risques maladies que la nature de ces organisations. Le tableau ci-dessous présente la répartition des mutuelles sociales recensées suivant cette typologie usuelle. Tableau 5: Typologie usuelle des mutuelles sociales Nombre Pourcentage Pourcentage cumulé Système de prépaiement 9 4,4 4,4 Système de partage de coûts 22 10,7 15,1 Mutuelle professionnelle 38 18,5 33,7 Caisse de solidarité 5 2,4 36,1 Mutuelle de santé ,9 100,0 Total ,0 Source : Inventaire mutuelles sociales 2011, ASMADE 30

31 On note l existence de 205 mutuelles. La composante mutuelle de santé classique est la plus importante avec 131 unités et une part de 63,9%, suivie des mutuelles professionnelles au nombre de 38 avec 18,5%, puis des systèmes de partage de coût au nombre de 22 soit 10,7%, puis des systèmes de prépaiement qui totalisent 9 unités avec 4,4% et enfin, 5 caisses de solidarité représentant 2,4%. Les mutuelles de santé dites classiques sont des associations de personnes à but non lucratif qui se sont volontairement regroupées pour mener en leur faveur et en faveur de leur famille une action de prévoyance, d entraide et de solidarité dans les domaines des risques sociaux. Pour ce faire, elles mettent en œuvre une entreprise au moyen des droits d adhésion et cotisent pour s offrir des prestations qui répondent à leurs besoins. Cette association fonctionne sur la base de la solidarité, de la démocratie et de l autonomie. On peut distinguer 3 types de mutuelles de santé classiques : 1. Les mutuelles urbaines qui sont des unités complexes parce qu elles prennent en charge de gros risques et recherchent une taille importante. Elles exigent de bonnes compétences en termes d administration et de gestion. Des exemples de cette catégorie sont : la mutuelle de santé Laafi Baoré, de la Mutuelle Sainte Famille de Tounouma, La Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina Faso (MUNASEB), la Mutuelle des Forces Armées Nationales (MUFAN) ; 2. Les mutuelles rurales s adressent à un public cible moins nanti que ceux couverts par les mutuelles urbaines donc plus vulnérables et de faible taille. Elles se limitent généralement à la couverture de petits risques compte tenu du pouvoir d achat limité de leur groupe cible ; 3. Les mutuelles type crédit-santé sont des formes d initiatives qui combinent dans le cadre d un dispositif, la micro finance à la mutualité. La Mutualité Femmes et Développement Burkina (MUFEDEB) expérimente ce modèle de couplage. La différence d avec la mutuelle de santé en tant que telle, réside dans la logique de mise en œuvre et dans la relation fonctionnelle qu elle établit entre les activités de créditépargne et celles liées à la santé. Ainsi, dans le modèle mis en œuvre par la MUFEDEB, l obtention du crédit est subordonnée au paiement régulier des cotisations à la mutuelle de santé qui coexiste avec un système d épargne santé. Les caisses de solidarité avec volet santé sont des initiatives qui se forment suivant une logique basée sur la formalisation d une pratique d entraide informelle qui existait au 31

32 préalable entre les individus dans une localité donnée ou une structure donnée pour faire face à un événement social heureux ou malheureux survenant à l un d eux et qui nécessite des ressources pour lesquelles chacun dans l entreprise, est sollicité. On comprend aisément pourquoi ces caisses vont se particulariser par leur caractère multifonctionnel. Les caisses sont alors mises en place pour collecter de façon régulière des cotisations auprès des individus concernés afin de faire collectivement face aux événements sociaux (baptêmes, décès, maladies, funérailles, etc.) ; Les niveaux de cotisations et les risques à couvrir ne font généralement pas l objet d études de faisabilité mais décidés en Assemblée générale. La première expérience identifiée est celle de la mutuelle douanière de Haute-Volta Les mutuelles professionnelles sont des caisses de solidarité dont la particularité est de regrouper les travailleurs d une entreprise donnée. On les rencontre donc dans les services publics et parapublics et dans certaines entreprises privées. Les systèmes de prépaiement, qualifiés parfois de «système de prépaiement mutualisé volontaire» ou encore de «mutuelle sanitaire» sont initiés et proposés par les formations sanitaires en particuliers celles situées au premier échelon Centre de Santé Primaire et Secondaire (CSPS) du premier niveau de soin (District sanitaire) de la pyramide sanitaire. Ils ont pour double but d améliorer l accès aux soins, notamment pour les populations à fort potentiel de risque d indigence saisonnière et d accroître leur base financière dans l optique de l autonomie financière de structures de santé. Le prépaiement consiste pour l usager membre du système à payer une somme fixe une fois par an afin de bénéficier des soins tout au long de l année. C est un système qui vient en complément des mécanismes traditionnels d entraides 6. Il faut replacer ce mécanisme dans les réformes du système sanitaires en relation avec l initiative de Bamako qui visent la décentralisation, la participation communautaire aux soins de santé c est-à-dire à leur gestion et leur financement. Ce sont les représentants de la communauté, à travers les comités de gestion des formations sanitaires mis en place par les populations locales qui gèrent le système en collaboration avec les agents de santé. C est donc un dispositif basé sur la cogestion (prestataires de soins + représentants de la communauté). Cependant, la finalité de ces structures est d amener les membres à s approprier leurs mutuelles et à les gérer de façon autonome. Le qualificatif de mutuelle que se donne cette structure tient au fait que l adhésion est libre et que la structure organise le partage des risques, et la prévoyance. 6 Dr R. Cazal-Gamelsy et al,

33 Le système de partage des coûts est un dispositif initié aussi par l offre de soins et qui met à contribution une multiplicité d acteurs de l aire d intervention d un district sanitaire notamment, les prestataires de soins publics, les comités de gestion des centres de santé, les bénéficiaires et éventuellement les communes et/ou les Hauts commissariats pour la prise en charge des soins chirurgicaux d urgence y compris les soins obstétricaux d urgence, Les catégories sociales visées par ces dispositifs sont prioritairement les femmes enceintes et les enfants de bas âge, Le COGES finance leur participation sur la base des recettes issues de la vente des MEG. L Etat subventionne une partie de ces soins. 3.2 Structures partenaires La création et le fonctionnement des mutuelles sociales mettent en relation des acteurs qui sont au cœur de la promotion du système mutualiste dans le domaine de la santé. On distingue l Etat, la coopération internationale, les structures d appui et plus particulièrement les prestataires de soins L Etat L'intérêt que les autorités burkinabè accordent au développement des mutuelles sociales s est traduit lors de la relecture du Cadre Stratégique de lutte Contre la Pauvreté (CSLP) en 2004, par une reconnaissance de ces organisations comme une composante importante nécessaire pour l atteinte des objectifs du millénaire. Elles constituent en soi un secteur, évoluant à côté du secteur public et du secteur privé de la protection sociale. La stratégie de protection sociale révisée récemment, pour prendre en compte une vision articulée de la protection sociale, met l accent (axe 4) sur le renforcement des mutuelles de santé dans une optique de couverture pour tous au Burkina Faso. Les autorités politiques situent donc les mutuelles de santé dans une perspective de l extension de la protection sociale et/ou de l accessibilité des pauvres et des indigents aux soins de santé et moins comme de simples alternatives de financement pour le secteur de la santé. Face au niveau élevé de pauvreté et à la défaillance des mécanismes d entraide et de solidarité, les mutuelles de santé en raison de leurs spécificités apparaissent comme une alternative qu il faut mieux organiser et renforcer Les partenaires internationaux Le partenariat s avère important aussi bien pour le développement des structures d appui que pour la mise en place des mutuelles sociales. Les principaux pays partenaires sur le plan technique et financier qui appuient les mutuelles sociales sont : l Alliance Nationale des 33

34 Mutualité Chrétienne de Belgique, Solidarité Socialiste de Belgique, la mutualité socialiste de Belgique, WSM (Solidarité Mondiale) de Belgique, la coopération française, l Ambassade des Pays Bas, la SNV, Bornefonden, l UNICEF. Leurs interventions prennent la forme : d appuis techniques et financiers aux mutuelles sociales existantes, de promotion de nouvelles expériences, d appuis technique et financier à l Etat à travers la cellule de suivi et de contrôle Les structures d appui Dans le cadre du processus de mise en place, quatre principales structures d appui ont été recensées au cours de l étude : le Réseau d Appui aux Mutuelles Sociales (RAMS), l Association Songui-Manégré Aide au Développement Endogène (ASMADE), L Association pour le Développement de la Région de Kaya (ADRK), l ONG Bornefonden. Le RAMS a été créé pour intervenir de façon spécifique dans la promotion et la mise en place de mutuelles de santé, tandis qu en plus de leurs activités de développement initiales (crédits, assainissement, renforcement de capacités, activités génératrices de revenus, parrainage, etc.) ASMADE, ADRK et Bornefonden (faisait déjà l assurance santé pour les familles concernées par le parrainage) se sont intéressées à la promotion des mutuelles de santé au profit de leurs groupes cibles ou bénéficiaires. Toutes ces structures interviennent dans les zones rurales, urbaines, semi-urbaines et périurbaines. Deux stratégies d intervention ont été constatées à savoir : les formes directe et indirecte 7. Les structures d appui technique se rendent directement dans la localité identifiée et passe par l intermédiaire d une organisation sociale (association, groupement, etc.) pour susciter la création d une mutuelle sociale. Dans ces conditions, c est la structure d appui technique qui réalise les activités de sensibilisation, de formation, d études de faisabilité et d organisation des AGC, etc. Les structures d appui utilisent des organisations sociales pour la promotion et la mise en place de la mutuelle sociale. Les membres d une organisation sociale locale identifiée sont formés par la structure d appui technique. Ces derniers sont chargés à leur tour de mener les activités de mise en place de la mutuelle sociale et supervisés par la structure technique. Par exemple : les responsables de l ADRK, de l ONG Bornefonden ont été formés par l équipe technique du RAMS pour la mise en place de leurs mutuelles sociales. En fonction des contextes de demande, les deux formes d intervention sont utilisées par toutes les structures 7 Ministère de la santé,

35 d appui technique identifiées. On assiste parfois aussi à une répartition des tâches selon les compétences (sensibilisation/information par la structure intermédiaire et formation par la structure technique). En conclusion, toutes les mutuelles de santé ont bénéficié à la fois des deux types d intervention. 3.3 Fonctionnalité des structures d exécution Sur les 205 mutuelles sociales recensées, 188 sont fonctionnelles actuellement soit 91,7% et les 8,3% restant sont non fonctionnelles, avec quelques difficultés de fonctionnement. Pour 63,5% 8. Ces difficultés sont pour l essentiel liées : aux cotisations, à la faible adhésion ou aux relations avec les prestataires de soins. Elles sont aussi liées au déficit d appui dont elles bénéficiaient de la part des structures d appui qui ont opéré chacune des réorientations vers des échantillons de mutuelles plus réduits en nombre. Ce constat tout en révélant l importance des structures d appui dans l accompagnement des mutuelles, interroge sur les facteurs de viabilité des mutuelles, notamment leur autonomie. Il dénote aussi de l importance de la relation entre le système et l offre de soins : l implication des prestataires de soins dans le dispositif semble être un facteur de stabilité. Pour résoudre ces problèmes inhérents à la nature même de la structure, à son ambition d associer l économique et le social, le fonctionnement d une mutuelle exige des membres, un système de communication interne et externe, des responsables notamment, des compétences en économie sociale, en assurance sociale et santé et en gestion des entreprises d économie sociale. Il exige également des membres de base un minimum d instruction scolaire pour améliorer leur participation aux échanges durant les différentes réunions ou pour la gestion de leur association. Ces compétences font défaut : il ressort que la majorité des membres sont analphabètes et que les gestionnaires et responsables élus ont des lacunes importantes dans la gestion de la mutualité. Ce déficit en compétences s accompagne de faibles disponibilités en ressources pour accroître le savoir et le savoir-faire au sein de ces organisations en relation avec des prestataires de soins de santé. Les mutuelles connaissent dans leur majorité des difficultés dans la collecte et le recouvrement des cotisations. Ces institutions connaissent de sérieux problèmes de retard ou de non paiement des cotisations et sont souvent dans l impossibilité de procéder à un 8 ASMADE : Inventaire des mutuelles sociales dans la perspective de l assurance maladie universelle octobre

36 précompte. Vu le nombre relativement important des membres, toute stratégie de collecte des cotisations doit s adapter au contexte social. Une autre difficulté réside dans la nécessité d augmenter ou améliorer la capacité contributive pour pouvoir offrir un éventail plus significatif de prestations de soins de santé et espérer une autonomie financière. Cette augmentation de la capacité contributive fait augmenter le risque de défaut de paiement et celui de la démission de certains membres, notamment ceux qui estiment présenter le moins de risques. En outre, la contrainte d une cotisation financière préalable à l accès aux soins de santé pose problème aux populations les plus défavorisées. Les mutuelles de santé constituent sans doute une solution possible pour l accès aux soins de santé, mais pas une solution générale pour les populations les plus pauvres. 3.4 L information et la communication sur l Assurance Maladie (AM) et la mutualité L information existante sur l AM en tant que projet, sur l assurance maladie même en tant que technique et sur la mutualité comme mode d organisation est apparue comme insuffisante. Elle a eu pour conséquences, la marginalisation du phénomène de la mutualité et sa méconnaissance et l ignorance des populations sur l assurance maladie et le projet en cours. Dans un contexte où la culture de la prévoyance est peu développée, la sensibilisation sur l assurance maladie et sur la mutualité peut être un vecteur de modification des comportements d adhésion. L exemple de la lutte contre le VIH/Sida est là pour attester de tels propos. La communication et l information ont joué un rôle déterminant dans la rapide baisse de l infection. Le poids financier n est pas à négliger et le VIH/sida était une préoccupation mondiale (exemple du fonds mondial dans la lutte contre le sida). Les multiples difficultés rencontrées par les mutuelles sociales constituent un handicap pour l accès aux soins de santé pour tous d ici l an C est pourquoi, dans le souci de faire bénéficier à chaque citoyen d un système de prévoyance sociale afin de lui faciliter la gestion de sa santé et celle de sa famille, une réflexion est menée pour trouver une formule non discriminatoire, englobant toutes les couches socio-professionnelles. Eu égard l impact des campagnes d information et de communication sur la réduction de la pandémie, le VIH/sida, le nouveau système doit mettre l accent sur le volet mobilisation sociale en vue d obtenir l adhésion de la population. 36

37 IV- ANALYSE DE LA COMMUNICATION INSTITUTIONNELLE La communication institutionnelle regroupe l ensemble des actions de communication qui visent à promouvoir l image de l entreprise ou d une organisation vis à vis de ses clients et de ses différents partenaires. 4.1 Analyse de la communication institutionnelle entre les acteurs intervenants dans le système national d assurance maladie. Dans le but d opérationnaliser le système national d assurance maladie (SNAM), il a été mis en place des instances de pilotage composées du CPAM et du SPAM. Le CPAM est composé de membres venus de structures diverses dont : les représentants de l Etat (18), des établissements publics de prévoyance sociale (2), des établissements publics de santé (2), des organisations de la société civile (13). Le SPAM est la cellule de coordination technique. Elle est chargée de conduire le processus en collaboration avec le CPAM qui l appuie dans : (i) l orientation des actions, (ii) l élaboration des TDRs des études techniques, (iii) le suivi des études, (iv) la validation des rapports des études, (v) la gestion des relations de partenariats. En tant que cellule de coordination technique, le SPAM est astreint à produire des résultats eu égard les objectifs suivants : Réaffirmer et maintenir l engagement politique ; Poursuivre le plaidoyer auprès des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) ; Renforcer la mobilisation sociale ; Accélérer la mise en place effective du système national d assurance maladie ; Consolider et renforcer les initiatives existantes. L atteinte de ses objectifs est conditionnée par l existence d une communication institutionnelle efficiente entre les différents acteurs au sein et en dehors du système. Pourtant, le constat fait ressortir l absence d une stratégie de communication qui sous-tend ses activités. En effet, depuis sa mise en place en 2009, le SPAM n a pu organiser que deux activités d information et de communication dont une conférence publique et une action de sensibilisation des PTF intervenant dans le domaine de la santé au cours de leur rencontre statutaire. Les résultats de ces activités ont été mitigés compte tenu du fait de l absence d une stratégie adéquate et d un expert en communication pour l organisation. 37

38 Au regard de ses données, il est à supposer que la réussite du SNAM dans le contexte concurrentiel sera beaucoup plus redevable à la gestion de sa communication institutionnelle qu'à tout autre facteur. En effet, le secteur des assurances maladie est particulier en termes de services proposés et de prix. Il faut noter qu'il n'y a pas de différence majeure entre les produits d'assurances des différentes compagnies d'assurances. La communication institutionnelle est la mieux adaptée pour donner au public l'image d'une structure qui défend ses intérêts et qui assume pleinement son rôle en matière de santé, de sécurité, de bien-être des citoyens. Le discours publicitaire à moins de chance de réussite qu'un discours sur les valeurs sociales. Le SNAM aurait donc réussi son discours culturel. Malgré le faible niveau d'éveil de consciences des consommateurs burkinabè par rapport à la revendication de leurs droits vis-à-vis des services, malgré la nonchalance et même la faible efficacité des pouvoirs publics à obliger les entreprises à assumer leur rôle social, le succès de l entreprise publique ou privée est de plus en plus inhérent à une gestion réussie de sa communication institutionnelle. En effet, cette forme de communication est nécessaire dans les stratégies de communication de l'entreprise. Depuis les communications sur les prestations ou sur les performances brutes, la communication institutionnelle est celle qui permet aux publics externes et internes d'appréhender le mieux les valeurs de l'entreprise, d'y adhérer et de lui permettre ainsi à terme d'accomplir ses projets et de réaliser ses objectifs. En plus, la notion d assurance maladie n'étant pas bien intégrée dans les habitudes des populations burkinabè, il faut une communication spécifique de SPAM pour jouir de l adhésion des potentiels assurés. Elle doit chercher à tourner en sa faveur les jugements à priori défavorables dont est victime le secteur des assurances maladie et de ses acteurs. Dans le cadre du SNAM, il s agira d amener tous les acteurs à : adhérer aux objectifs du système, favoriser la circulation de l information en interne comme en externe, à utiliser des outils adéquats et performants. En principe, ces objectifs seront le point de départ et de convergence de tout projet de communication du Secrétariat Permanent et leur bilan permettront de mesurer ses résultats. 38

39 4.1.1 Les objectifs communicationnels Le SPAM n a pas de politique de communication clairement définie et consignée dans un document. Il n a pas de service de communication, ni d expertise dans le domaine. Cependant, il dégage des objectifs communicationnels, car il agit et réagit quand même dans son environnement à travers les contacts pris avec différents acteurs et les PTF, l organisation d une conférence publique et les différentes rencontres avec le CPAM. C est ainsi que le Secrétariat Permanent informe les employés et les membres du CPAM des objectifs du SNAM et de ses attentes à leur égard. Envers les publics externes, le SPAM a mené deux actions ponctuelle pour vulgariser le SNAM et amener les acteurs adhérer au projet. Il ressort de cette analyse qu entre les objectifs généraux et communicationnels, il y a une relation intrinsèque car les actions réalisées font partie intégrante de la mission de la structure. Nonobstant ces tentatives d activités, des difficultés existent au sein de la communication institutionnelle du Secrétariat Permanent. Ce sont : la faiblesse d adhésion des membres aux objectifs, la faiblesse dans la circulation de l information et la faiblesse d outils de communication utilisés La communication institutionnelle interne Dans la vie de toute organisation, la bonne gestion de la communication interne est essentielle, en ce sens qu elle permettra de faire du personnel, des ambassadeurs de la marque. Les messages émis de l entreprise vers l extérieur seront plus crédibles, car les publics externes sont plus enclins à croire en un discours officieux venant du personnel plutôt qu aux discours officiels des directeurs qui ont bien entendu des choix stratégiques à défendre. Dans le cas des entreprises prestataires de services (surtout des assurances maladies mal aimées et peu crédibilisées), les publics étant à priori réfractaires, le rôle du personnel est important pour les convaincre et leur faire adhérer au slogan, de même qu aux discours sur l identité et les valeurs. L identité du CPAM et du SPAM D après Rémi-Pierre HEUDE, "il n y a pas d activité humaine sur laquelle les publics ne mettront pas une étiquette"9. Dans le même ordre d idées, Jean-Noël KAPFERER avance qu "avant d'être représenté dans l'esprit du public, il faut savoir ce que l'on veut présenter 9 Rémi-Pierre HEUDE, Guide de la communication pour l entreprise, Paris, Editions Maxima Laurent du Mesnil Editeur,

40 "10. L'identité est donc représentée par toutes les valeurs définies en interne et schématisant la manière dont l'entreprise veut être perçue par les publics externes. En interne, une identité valorisée et partagée par le personnel est une motivation pour lui, car il adhère ainsi plus facilement aux valeurs de l entreprise et accepte par conséquent les choix stratégiques de la direction. Il est prêt alors à défendre avec enthousiasme les points de vue de l entreprise en dehors du cadre de travail. Mais un personnel qui ignore les valeurs de son organisation ne peut pas en défendre les points de vue. En externe, l identité permet de différencier une entreprise surtout dans des secteurs concurrentiels comme ceux des assurances maladie au Burkina Faso. Il est difficile de se montrer original dans la publicité des services. Alors la dernière alternative se trouve dans une différentiation grâce à l ensemble des valeurs que l entreprise intègre et défend dans son environnement, par le travail de tous ses agents dont chacun constitue un reflet de l entreprise pour les citoyens. Il y a donc d une part les acteurs internes pour qui on parle d identité d entreprise et d autre part les publics externes pour qui il s agit d image. La chose que nous considérons le plus ici est donc l identité du CPAM et du SPAM. Adhésion aux objectifs L une des bases du succès du SNAM est la compréhension et l adhésion des acteurs primaires et secondaires aux objectifs assignés au projet. Cela suppose que ces acteurs sont au même niveau d information, ont les mêmes motivations quant à leur participation au processus. Le constat fait ressortir des niveaux différents d adhésion du fait de plusieurs raisons dont : - La non implication des structures ressources et partenaires dans la désignation de leurs représentants dans le comité de pilotage ; - l absence de règles de fonctionnement du comité ; - l absence de règles contraignantes dans la participation des acteurs aux activités ; - l absence de retour d informations à la structure membre ; - la faiblesse de motivation des membres ; - la faiblesse de compétences techniques des représentants ; - la mobilité des acteurs des structures étatiques. 10 Jean-Noël KAPFERER, Les marques, capital de l'entreprise, Paris, Les Editions d'organisation, 3 ème édition, 1998/ 40

41 Eu égard le statut dévalorisé du contexte socio-politique actuel, réussir la mise en œuvre d une assurance maladie nationale signifie relever des défis majeurs car cela induit des changements d attitudes et de comportements. Ces défis seront difficilement relevés si les acteurs ressources n adhèrent pas aux objectifs. La personnalité Dans son prisme d'identité, Jean-Noël KAPFERER a défini la personnalité comme toutes les dispositions qui différencient une entreprise des autres. Le Petit Robert la définit comme "la fonction par laquelle un individu conscient se saisit ( ) comme un sujet unique et permanent". AU SPAM, quelles sont les attitudes du personnel qui lui sont dictées dès le départ? Comment se fait l intégration des nouveaux au sein des membres du personnel? Existe-il un référentiel sur les règles de conduite? Quels types de document leur permettentils de s imprégner de la structure? Des informations générales sur l historique, les produits, sont-elles disponibles, etc.? Pour mieux appréhender les valeurs de la structure et en dégager les aspects visibles de sa personnalité, il convient d analyser les concepts comme le bloc-marque, le nom, le logotype et le slogan pour essayer d en dégager les significations et la portée. Malheureusement, en tant que structure étatique, émanent du Ministère de la Fonction Publique, du Travail et de la Sécurité Sociale, le SPAM n a pas de bloc-marque, ni de logotype. Son nom «Secrétariat permanent du Comité de Pilotage des études de faisabilité de l assurance maladie» n est pas original car il est transitoire ; ce qui lui donne un caractère changeant, non permanent, alors que "positionner une société ( ) c est lui bâtir une personnalité immédiatement reconnaissable"11. Cela commence par un nom original pour l entreprise et se schématise par un logotype tout aussi original. En plus du prisme d identité, il y a des aspects qui méritent d être étudiés pour permettre de dégager des spécificités qui démarquent encore plus la structure de ses concurrentes dans le domaine de l assurance maladie. C est dans ce sens que s inscrit l analyse de la structure interne et des mécanismes qui régissent les rapports entre les membres. 11 Rémi Pierre HEUDE, Guide de la communication pour l entreprise, Paris; Maxima Laurent du MESNIL Editeur,

42 Le climat interne Le climat interne est représenté par l ambiance qui prévaut dans les rapports interpersonnels. Les relations entre ce climat et la communication institutionnelle sont d autant plus évidentes que l entreprise devient une maison de verre, donc transparente. Ce qui s y passe a des effets sur la manière dont l organisation est perçue en externe. Ce que dit la structure doit en conséquence être en conformité avec l humeur générale qui se donne à voir de l extérieur ; car l apparition d une crise interne rejaillit négativement sur la confiance des publics en ses services. Le climat interne peut être une condition de motivation du personnel d une entreprise ou au contraire de division. Ce qui, dans un cas comme dans l autre contribue à en affermir ou ternir l image. Dans la mesure où l image est la composante essentielle de la communication institutionnelle, il convient de s intéresser à l ambiance interne de la structure pour savoir dans quelle proportion des aspects comme la gestion des relations formelles ou informelles ont une influence sur la communication de SP/CPAM. L organisation se définit comme une association d individus qui poursuit des objectifs. Il ressort de ce concept la double notion d association d individus et d objectifs. L un des aspects ne saurait prendre le dessus sur l autre. Sinon l organisation risque non seulement d être déséquilibrée par des individus qui ne savent pas où ils vont, mais aussi par des objectifs inaccessibles par un personnel peu motivé. Or, parler d associations d individus suppose la gestion quotidienne de caractères, d habitudes et de croyances diverses, voire contradictoires. Il revient donc à la direction de pouvoir mettre en place les outils de coordination de ces flux psychologiques et sociaux pour faire des individus un groupe, en leur inculquant des valeurs pour donner un sens à cette appartenance. En effet "au sein des organisations, ( ) les managers peuvent ( ) se servir [du groupe] pour améliorer la qualité du travail et aussi pour satisfaire le besoin d appartenance au groupe que ressentent les employés"12. Mais, existe t-il un dispositif mis en place par SP/CPAM pour motiver ses acteurs? Les relations fonctionnelles et informationnelles Les relations fonctionnelles se définissent par un ensemble de décisions officielles qui ont pour but d indiquer la démarche à suivre par le personnel pour le fonctionnement de la structure. Ainsi, la structure et ses dirigeants ont mis en place, comme dans toute organisation 12 HELLRIEGEL, SLOCUM, WOODMAN, Management des organisations, Paris Bruxelles, Editions De Boekc Université,

43 d une certaine taille, un système formel qui régit les rapports hiérarchiques et qui exprime le schéma de travail qu il faut adopter. Il faut noter que la structure hiérarchique du SP/CPAM est très forte car dépendant du Ministre de la Fonction Publique, du Travail et de la sécurité Sociale. Les relations de pouvoir sont très conventionnelles. Ce qui a pour conséquence, l existence de lourdeurs administratives dans la gestion de la structure. Circulation de l information Une entreprise voit son succès dans la disponibilité, la circulation de l information en interne comme en externe. La structuration du CP/CPAM régit la courroie de transmission de l information en interne, de manière descendante, généralement, à travers la note de service ou autres. De communication ascendante, il en est question à travers les outils de cette forme de communication dans le management des acteurs. Ce sont : les réunions de groupes. Les relations informationnelles ont une influence sur le climat interne en ce qu elles constituent la synovie des articulations du travail. Les dysfonctionnements qui pourraient naître d un manque d informations sont préjudiciables au bon fonctionnement du travail et par conséquent influence négativement les relations entre la direction et les travailleurs, et entre ces derniers et les publics externes. Une remontée de l information est donc nécessaire. Le canal de communication descendante a des avantages certains. Sa finalité est de régler les conflits qui pourraient naître dans la gestion de l entreprise, car il véhicule des informations sur le mode de travail. De ce fait, il favorise la cohésion du personnel pour l accomplissement des objectifs définis. Le SP se sert le plus souvent des notes de service, du panneau d affichage et de l internet pour atteindre ses finalités d information. Cette pratique permet d éviter les lenteurs et le blocage de l information au niveau intermédiaire. Après cet état sur les relations fonctionnelles et informationnelles, il s avère important de voir ce que les membres du personnel ont de commun dans leurs attitudes et les valeurs qu ils partagent entre eux. On part du postulat que les croyances que les employés ont en commun peuvent avoir un impact sérieux sur leurs attitudes dans l organisation, constituant de ce fait un aspect de communication institutionnelle, puisque influençant l image. 43

44 Les attitudes et valeurs partagées Dans une organisation, le succès n est pas lié uniquement aux aspects formels de la gestion et à l efficacité intellectuelle des managers. "L entreprise porte en soi une qualité invisible un certain style, un caractère, une manière de faire les choses qui peut être plus puissante que la volonté de telle personne ou de tel système officiel. Pour comprendre l organisation, il faut chercher ce qui existe sous les graphiques, les règlements intérieurs, les machines et les immeubles, s immerger dans le monde souterrain des cultures d entreprises" 13. La "qualité invisible" dont il est question ici est la sédimentation de plusieurs années de vie et de travail dans l organisation. C est l un des aspects du prisme d identité de Jean-Noël KAPFERER. Les attitudes des agents, les éléments formels et informels des valeurs sont évoquées dans le but d indiquer comment ces dernières sont prises en compte dans le travail quotidien à SP/CPAM. Le registre formel Il est constitué de l ensemble des activités de communication entreprises par le secrétariat permanent pour le personnel. Ces activités sont importantes, car elles révèlent à chaque catégorie du personnel l importance qu elle a pour l entreprise, chose qui contribue à une valorisation de la marque au regard de la théorie qui veut que chaque salarié se consacre pleinement à son travail à la hauteur de l attention que lui témoignent ses responsables. Parmi les activités répertoriées, existe-t-il au SP/CPAM les éléments de motivations suivantes : - le système de récompense/punition : tous les dispositifs mis en place par la direction pour inciter au travail, soit en récompensant ceux qui vont le plus dans le sens des prescriptions, soit en sanctionnant ceux qui ne s y adaptent pas assez. Au premier plan de ce système, nous avons la notation en fin d année. Elle se fait sur la base d un certain nombre de critères définis par la direction : ponctualité, assiduité, diligence dans le traitement de dossiers, bonne présentation physique de l employé, sens des relations publiques, esprit d initiative - le règlement intérieur, affiché sur un panneau à l entrée de service. Il est y fait mention de ce qui ne se fait pas au SP/CPAM et des sanctions applicables à ces interdictions. 13 DAFT R. L et GALBRAITH J. cités par HELLRIEGEL, SLOCUM et WOODMAN, op. cit. 44

45 - les rappels à l ordre ponctuels et verbaux de la direction pour instaurer l ordre dans la gestion des affaires. L insuffisance de cadres officiellement institués pour mobiliser le personnel n empêche cependant pas la création d attitudes communes nées du travail en groupe. Le registre informel Il est constitué de toutes les attitudes non dictées par un quelconque texte officiel de la structure. Mais ce sont des habitudes qui se créent dans les communautés de travail et qui entrent dans le registre des comportements que chaque travailleur devrait avoir dans ses rapports avec les autres membres du personnel. Au titre de ce registre informel, nous pouvons noter les manifestations de solidarité dont fait preuve le personnel lors d événements heureux ou malheureux (baptêmes, mariages, fiançailles, funérailles ). Dans un contexte africain où tout soutien matériel et moral est quasi obligatoire dans ce genre d événements (sinon gare à la mise à l écart du groupe), la solidarité doit être agissante et parfois même criarde pour exprimer soit la réjouissance soit la compassion. Dans ces cas-là, même les antagonismes de bureau se terrent. En général, c est un des plus proches collègues qui, informé, passe le message aux autres membres du personnel et la chaîne suit son cours pour se manifester par des cotisations destinées à l achat d un cadeau symbolique ou à un don en espèces. Ces rencontres sont des "occasions de retrouvailles entre familles pour échanger" sur d autres choses que le travail, Ce sont autant d occasions de retrouvailles où les uns et les autres, lors des fêtes, rivalisent d ingéniosité pour épater les collègues qui par sa mimique, qui par son langage. Il ressort de l état de la communication institutionnelle interne, la conclusion partielle suivante. L identité de SP/CPAM n a pas été suffisamment valorisée par une communication spécifique envers le personnel et les membres du comité de pilotage. Ce faisant, ceux qui ont des bribes de connaissances ne peuvent pas les valoriser. Ce qui occasionne des questionnements en vue de mesurer le degré d efficacité de la communication institutionnelle du SP/CPAM. En effet, le discours est-il orienté dans le sens de la défense de valeurs spécifiques pour valoriser la vision du SNAM? Existe t-il un dispositif officiel pour communiquer les valeurs de la marque au personnel et aux membres du comité de pilotage et 45

46 accroître leur sentiment d appartenance? La gestion des relations humaines nécessite que la place soit faite au bien-être du personnel dans sa structure de travail. Celle-ci paraîtra plus un lieu de socialisation plutôt que de robotisation. Est-ce le cas au SP/CPAM? Le SP/CPAM réserve t-il du temps à la création et au développement d une culture d entreprise? Le travail à lui seul suffit-il pour être l unique fédérateur? La communication institutionnelle externe Depuis sa mise en place en 2009, le SP/CPAM a très peu communiqué avec son environnement. Il avait plutôt basé sa stratégie sur le développement de ses structures internes à travers entre autres, la consolidation de son comité de pilotage. Depuis quelque temps pourtant, il a trouvé des raisons de quitter son mutisme, pour entreprendre des actions de communication en direction des publics externes. Pour atteindre ses missions, le SP doit faire appel à des techniques de communication telles que la promotion de la vision du SNAM, mais aussi la communication institutionnelle, car il semble avoir compris que "l'efficience économique ne suffit plus, les entreprises doivent démontrer leur justification sociale" 14 par des actions de communication institutionnelle dont l'objectif final est la recherche de la légitimité morale, civique, politique, philosophique. Si cette exigence a toujours été vraie pour les secteurs d'activité sensibles comme les firmes pharmaceutiques, pétrolières ou alimentaires, elle le devient aussi de plus en plus pour toutes les entreprises implantées dans la cité. A ce sujet, Jacques LENDREVIE et Denis LINDON estiment que la communication institutionnelle entre dans le cadre du "système de communication d'appartenance" 15 de l'entreprise à la cité où elle est implantée. Dans la pratique, le SP/CPAM n a pas encore communiqué selon certains événements majeurs et selon les sollicitations dont elle fait l'objet. Etant donné que la structure n a pas encore de plan d action autre, que la validation des études techniques sur l assurance maladie, cela se justifie pleinement. Sinon, cette communication institutionnelle externe doit être réalisée par la communication quotidienne qui définit SP/CPAM dans ses rapports quotidiens avec les publics externes à travers l identité visuelle. 14 Jean-Noël KAPFERER, op. cit., 15 Jacques LENDREVIE et Denis LINDON, Mercator : théorie et pratique du marketing, Paris; Editions Dalloz, 4 ème édition, 1993, p

47 Après ce diagnostic de la communication institutionnelle de SP/CPAM, il apparaît que la structure veut entreprendre des actions sans penser à une quelconque logique interne ou externe. La volonté de se positionner existe, mais il manque une stratégie conséquente. 4.2 Connaissances, perceptions, appréciations et habitudes de communication des populations sur l assurance maladie L analyse qui suit se base sur les objectifs déclinés dans les termes de références et relatifs à la connaissance et aux perceptions que les populations ont de l assurance maladie à travers les mutuelles de santé. L utilisation des mutuelles de santé comme porte d entrée à l évaluation des niveaux de connaissances et des habitudes de communication se justifie par le fait que l assurance maladie demeure un concept général, alors que les mutuelles de santés sont dans le domaine du pratique, car existant dans plusieurs localités Connaissances Avoir une idée du niveau de connaissance des populations est un préliminaire important pour mieux appréhender leurs perceptions et attitudes vis-à-vis de l assurance maladie. La figure ci-dessous présente le niveau de connaissance des personnes enquêtées. Les données ont été croisées selon la variable connaissance et niveau d instruction. Figure 1: Répartition des enquêtés selon le niveau d'instruction et de connaissance des mutuelles de santé Source : IMCG enquêtes Mars-Avril

48 Selon les résultats de l enquête, la connaissance de l assurance maladie est liée au niveau d instruction des personnes interviewées. Cela pourrait s expliquer par le fait que les personnes instruites ont plus facilement accès à l information. La population connait l assurance maladie à travers les mutuelles de santé qui ont existé ou existent encore dans plusieurs localités ; mais aussi à travers les formes embryonnaires de mutuelles de santé mis en place par des associations ou des groupements de travailleurs sous la forme de tontines de santé. En général, les populations ont une connaissance plus ou moins précise de l assurance maladie à travers les structures sus-citées. Cependant, les informations qu ils peuvent donner de ces mutuelles restent imprécises pour la majorité. D autres par contre, ont matérialisé leurs connaissances à travers les propos suivants : «c est une association pour faire face aux dépenses de santé» (un homme, Po) ; «on y cotise pour des soins médicaux à bas coût» (une femme, Pô). Malgré les campagnes d information et de sensibilisation menées par diverses organisations (SNV, RAMS, ASMAD) pour la mise en place des mutuelles de santé, le mode opératoire et le principe de solidarité sont peu connus. Par conséquent, l accent doit être mis sur l amélioration de la connaissance de l assurance maladie surtout auprès des personnes peu instruites Appréciation des mutuelles de santé Le SNAM veut s appuyer sur les mutuelles sociales qui existent dans plusieurs localités du pays pour asseoir une base institutionnelle. Il nous a paru judicieux d avoir une appréciation de ces mutuelles et les attentes des populations vis-à vis de leur fonctionnement. Le tableau suivant nous donne un aperçu de l appréciation des populations des mutuelles de santé selon l ethnie. 48

49 Tableau 6: Répartition des enquêtés sur leur appréciation des mutuelles de santé selon l'ethnie Ethnie Très bien Bien Passable Mauvais Neutre Mossi 36,00% 30,70% 5,30% 4,40% 23,70% Dioulas 28,60% 50,00% 7,10% 7,10% 7,10% Gourmantché 38,20% 50,00% 2,90% 2,90% 5,90% Peuhl 13,20% 54,70% 9,40% 3,80% 18,90% Gourounsi 72,20% 11,10% 5,60% 5,60% 5,60% Samos 0,00% 66,70% 11,10% 11,10% 11,10% Bissa 50,00% 28,60% 14,30% 0,00% 7,10% Autre à préciser 29,30% 51,70% 13,80% 1,70% 3,40% Source : IMCG enquêtes Mars-Avril 2012 Autre à préciser : Ce sont : Les Dagara, Gouin, Senoufo, Birifor, Djan. L analyse des données collectées montrent que l appréciation des mutuelles de santé diffère selon l ethnie. 72,20% des Gourounsi ont une très bonne appréciation contre 50% de Bissa, 38,20% de Gourmantché et 36% des Mossis. En revanche, les Samo ont une bonne appréciation (66,70%) contre 54,70% chez les peulhs et 51, 70% chez les autres ethnies. Les résultats indiquent également le plus fort taux de «mauvaise appréciation» (11,10%) provient de l ethnie Samo. De plus, ceux qui ne ce sont pas prononcé sur la question sont nombreux chez les mossi (23,70 %). Cette situation pour être liée soit à une mauvaise expérience du vécu des mutuelles, soit à l absence de pratique de ces mutuelles. Par ailleurs, cette différence d appréciation selon les régions pourrait s expliquer par des pesanteurs socioculturelles. Par exemple, pour la région du sahel, le nomadisme des peuhls lié à des croyances comme «cotiser pour se soigner c est faire appel à la maladie» influence leur appréciation des mutuelles de santé. C est pourquoi, les actions de communication devront tenir compte du contexte socioculturel des différents groupes ethniques. L appréciation des populations a porté sur plusieurs éléments allant de l organisation de la mutuelle à la qualité des services offerts. C est ainsi que la facilité d accès a été l élément le plus apprécié. En effet, une personne sur trois apprécie positivement cet élément, suivi de 23.90% des répondants sur les prestations offertes et 20,30% sur les approches. Le dernier élément d appréciation a porté sur l accessibilité financière et 20,10% estiment que les coûts sont à la portée de tout le monde. D autres éléments d appréciation ont été relevés par 3% de répondants à savoir : le respect des engagements de la part des mutuelles, l organisation et l utilité des mutuelles. 49

50 Il est apparu également une légère différence d'appréciation des mutuelles de santé selon le sexe, comme présenté dans le tableau suivant. Tableau 7: Eléments appréciées au niveau des mutuelles de santé selon le sexe Facilité Autres à Sexe Approche d'accès Prestations Coûts préciser Ensemble Masculin 22,10% 32,50% 22,30% 19,30% 3,80% 100% Féminin 14,50% 35,50% 27,40% 22,60% 0,00% 100% Ensemble 20,30% 33,20% 23,60% 20,10% 2,90% 100% Source : IMCG enquêtes Mars-Avril Attitudes vis-à-vis du projet d assurance maladie La majorité de la population (88, 30 %) a exprimé un intérêt manifeste au projet d assurance maladie. Le tableau suivant présente les tendances selon le sexe : Tableau 8: Intérêt pour un projet d'assurance maladie selon le sexe Sexe Oui Non Ensemble Masculin 87,50% 12,50% 100% Féminin 90,70% 9,30% 100% Ensemble 88,30% 11,70% 100% Source : IMCG enquêtes Mars-Avril 2012 Les résultats de l enquête révèlent qu autant d hommes que de femmes sont favorables à un projet d assurance maladie. Plusieurs raisons ont été avancées par les populations interrogées. La figure suivante présente les tendances selon le sexe : Figure 2: Raisons en faveur d'un projet d'assurance maladie selon le sexe Source : IMCG enquêtes Mars-Avril