RPC : les grossesses gémellaires

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1 RPC : Les grossesses Journées gémellaires du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français Paris, 9 décembre 2009 Christophe Vayssière (coordonnateur) Francis Puech (président) Yves Ville Didier Lemery Jean-Claude Pons Agnes Simon Paul Jabert et le groupe d experts

2 Méthodologie Medline Cochrane Data Base Recommandations ACOG, RCOG, SOGC Niveaux de preuve (NP 1 à 4)/ Grade (A, B, C) Avis d expert / Accord professionnel

3 Méthodologie Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques) Grade des recommandations Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique Niveau 3 Études cas-témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas C Faible niveau de preuve

4 Le diagnostic de chorionicité Tout compte rendu d échographie doit donner une information sur la chorionicité Plus le diagnostic est précoce, plus il est fiable. Le compte de sacs gestationnels à 7-10 SA et la recherche du signe du lambda à SA ont chacun une pertinence proche de 100% (Accords professionnels) Si le diagnostic de chorionicité au 1 er trimestre ne peut être effectué, la patiente doit être adressée à un échographiste référent Un diagnostic de chorionicité au 1 er trimestre avec photo explicite conservé dans le dossier ne doit pas être remis en cause ultérieurement (Accords professionnels)

5 Particularités du dépistage des aneuploïdies L utilisation des tables de l estimation du risque d aneuploïdie des singletons est recommandée pour un embryon donné (Accord Chez les bichoriales, l estimation du risque au 1 er trimestre est réalisée en intégrant l âge maternel, les mesures de LCC et de la clarté nucale de chacun des fœtus (Grade B) Chez les monochoriales, le risque doit être rendu sous la forme d une échelle de risques dont les bornes seront constituées par les valeurs respectives des épaisseurs des clartés de nuque des 2 fœtus Il n est pas recommandé de proposer en routine l utilisation des marqueurs de risque du 1 er trimestre (Accord Il n est pas recommandé de prescrire en routine les marqueurs sériques du 2 ème trimestre (Accord

6 Quel prélèvement choisir : choriocentèse ou amniocentèse Le risque de perte fœtale liée au prélèvement pourrait être plus élevé que celui observé pour une grossesse unique (Grade C) En cas de choix (diagnostic de l anomalie au premier trimestre et accessibilité), il est recommandé de privilégier la choriocentèse plutôt que l amniocentèse (Accord Le prélèvement doit être assuré par un opérateur rodé au prélèvement des gémellaires (Accord Le prélèvement des 2 conceptus n est pas toujours nécessaire (Accord La voie transabdominale doit être privilégiée à la voie transcervicale en cas de choriocentèse (Accord

7 Prévention de la prématurité spontanée (gémellaires asymptomatiques)? Seuls les antécédents d accouchement prématuré (Grade C) et la mesure échographique de la longueur du col sont des facteurs prédictifs pertinents d accouchement prématuré (Grade B) Les données sont insuffisantes pour reconnaitre la fibronectine et le TV comme facteurs prédictifs pertinents (Accord Il n existe pas de données suffisantes aujourd hui pour recommander en routine sur cette population l échographie du col (Accord Le repos strict, la tocolyse par voie orale, la progesterone, le cerclage ne permettent pas de diminuer la prématurité que le col soit raccourci ou non (Grade A)

8 Surveillance des bichoriales biamniotiques Un suivi mensuel est recommandé tant clinique qu échographique (Accord une prise de poids de 16 à 24 kg est souhaitable, en cas de BMI initial entre 19 et 25 (Grade B) Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander ou non un dépistage systématique du diabète gestationnel (Accord Une surveillance échographique plus rapprochée est à proposer en cas de discordance de poids supérieure à 20-25% entre les 2 fœtus (Grade B) Un doppler ombilical est recommandé lors de chaque échographie, à partir de 22 SA (Accord Un suivi plus rapproché au dernier trimestre pourrait être organisé (Accord En l absence de complication, un accouchement entre 38 SA et 39+6j SA est recommandé (Grade C)

9 Surveillance des monochoriales biamniotiques La surveillance doit être assurée par un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soin expérimentée dans le suivi de ce type de grossesse (Accord En cas de doute ou de complications, il est recommandé d adresser la patiente pour avis au CPDPN (Accord Une surveillance mensuelle en consultation et bimensuelle en échographie sont recommandées (Accord Lors de l échographie bimensuelle, l estimation de poids fœtal, le doppler ombilical et la vitesse à l artère cérébrale sont conseillés en routine Il est raisonnable d envisager l accouchement à partir de 36 SA sans dépasser 38+6j (Accord

10 Où les suivre et où les faire accoucher? Le suivi doit être assuré par un praticien ayant une bonne connaissance de ce type de grossesse (Accord Les données sont insuffisantes pour recommander en France la mise en place de «twin clinics» (Accord La disponibilité immédiate et permanente d un gynécologue obstétricien ayant une pratique de l accouchement gémellaire par voie basse est requise (Accord La présence d un anesthésiste est CNGOF, recommandée Paris, 9 décembre lors 2009 de la phase d expulsion et de délivrance La maternité où a lieu l accouchement doit avoir un accès rapide à des produits dérivés du sang (Accord La disponibilité immédiate et permanente d une équipe pédiatrique, en effectif et compétence en réanimation adaptés au nombre de nouveau-nés et à leur degré de prématurité, est recommandée (Accord

11 Prise en charge du STT La reconnaissance précoce des signes du STT est recommandée (Accord Une discordance de liquide amniotique (+ grande citerne < 2 cm d un côté et plus grande citerne > 8-10 cm de l autre côté) et une discordance de taille de vessie doivent être recherchées sur une monochoriale (Accord Une surveillance échographique bimensuelle et parfois hebdomadaire est recommandée (Accord Le laser est le traitement à proposer en première intention (Grade B) Le traitement et le conseil doivent être réalisés dans un centre pouvant proposer une coagulation laser foetoscopique des anastomoses placentaires (Accord La surveillance après traitement devra se faire en lien avec le centre de compétence-référence (Accord L accouchement devra être programmé à partir de 34 SA et au plus tard à 37 SA (Accord

12 Monochoriales monoamniotiques L intensification de la surveillance à partir de SA est recommandée (Accord Une naissance à partir de 32 SA et avant 36 SA est recommandée (Accord Celle-ci peut se faire en hospitalisation en maternité de type III ou en externe en lien avec une maternité de type III (Accord La césarienne est recommandée (Accord

13 Conflits d intérêts entre jumeaux Par rapport à une grossesse unique, l incidence des malformations est 2 En cas de gémellaire fois et 3 fois plus élevée, monochoriale, une coagulation respectivement en cas de bichoriale sélective à la pince bipolaire et monochoriale est une alternative En cas de grossesse bichoriale, un foeticide sélectif pour une malformation d une particulière gravité n a pas de conséquence directe sur le jumeau sain (Accord Le risque de fausse couche tardive est d environ 8% et le risque de grande prématurité (25-32 SA) est d environ 12%. thérapeutique (Accord Il n est pas recommandé de pratiquer ce geste avant 18 SA (Grade C) La survie est proche de 80% Le risque de RPM est d environ 20% (et responsable de 75% des décès néonatals) (Accord RPC : les grossesses gémellaires

14 Prise en charge en cas de MFIU Concerne environ 5% des gémellaires x 7 par rapport aux grossesses uniques Les risques de mort fœtale et d anomalie neurologique sont respectivement de : - 4% et 1% en cas de bichoriale - 12% et 18% en cas de monochoriale L échographie et l IRM sont alors recommandées à partir de 3 semaines après le décès de l autre jumeau (Accord La césarienne dans les heures ou jours qui suivent le décès d un jumeau n est pas préventive de séquelles pour l autre jumeau (Accord Si la patiente n a pas accouché spontanément, un déclenchement à 39 SA au + tard est souhaitable (Accord

15 Quelle voie d accouchement? L analgésie péridurale est souhaitable (Accord La voie basse devrait être réalisée par un obstétricien ayant une pratique de l accouchement gémellaire par voie basse (Accord Il n y a pas lieu de recommander une voie d accouchement plutôt qu une autre quel que soit son terme (Grade C) Pas de recommandation d une voie particulière pour : J1 en céphalique (Grade B) J1 en podalique (Grade B) En cas d utérus cicatriciel (Grade C) J1 prématuré en céphalique ou en podalique (Grade C)

16 Modalités d accouchement du 2 ème jumeau Il existe un bénéfice à un délai court entre la naissance du 1 er et du 2 ème jumeau pour : le risque de césarienne sur J2 (Grade C) la morbidité néonatale de J2 (Grade C) En cas de présentation non céphalique de J2, une grande extraction du siège, précédée par une VMI (si transverse), serait associée au taux de césarienne sur J2 le plus bas (Grade C) Idem dans le cas d une présentation céphalique haute et mobile, à condition que l équipe y soit entrainée (plutôt que reprise des efforts expulsifs / synto / RPM) (Grade C)

17 Remerciements À tous les experts : Béatrice Blondel, Guillaume Benoist, Edwin Quarello, Denis Gallot, Laurent Salomon, Olivier, Picone, Philippe Deruelle, Loïc Sentilhes, Julien Stirnemann, Norbert Winer, Romain Favre, Marie Victoire Senat, Françoise Venditelli, Thomas Schmitz aux membres du comité d organisation : Francis Puech, Yves Ville, Didier Lemery, Jean-claude Pons, Agnes Simon, Paul Jabert Au secrétariat du collège : Patricia Lemoine et Chantal Capelle

18 RPC 2010 Obstétrique