CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.) GYNECOLOGUES responsables des ponctions et des transferts embryonnaires

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1 CENTRE D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (A.M.P.) LABOMAINE CLINIQUE DU TERTRE ROUGE Centre AMP Porte 5 62, RUE DE GUETTELOUP Secrétariat: LE MANS fax: Accueil de la clinique I.A.C. GYNECOLOGUES responsables des ponctions et des transferts embryonnaires - Dr Marc BUCHER (Coordinateur Clinico-Biologique) Clinique du Tertre Rouge - Dr Alain COULEE Secteur consultations - Porte 3 - Dr Laurence WITTRISCH Tel : Fax : Dr Sihem RAISSI 27, rue des Marais, Le Mans Tel : Dr Placide MONGAZI 3, rue Molière, Le Mans Tel : Fax: BIOLOGISTES rendez vous : - Dr Martine DUMONT (Responsable A.M.P Vigilance) Clinique du Tertre Rouge - Dr Hervé GROUSSIN Secteur consultations - Porte 5 - Dr Pascal SIGOGNEAU (Responsable du centre) Tel : UROLOGUES responsables des prélèvements chirurgicaux épididymo testiculaires - Dr Michel BELAS Clinique du Tertre Rouge - Dr Stéphane COLLA Secteur consultations d'urologie - Dr Nicolas GOBEAUX Tel : Dr Olivier BELAS ANESTHESISTES - Dr Karine FREMIOT - Dr Jean Michel MOKIELLE Clinique du Tertre Rouge - Dr Jean Claude GARNIER - Dr Lambert NIYONZIMA Secteur consultations - Porte 4 Tel : PEDIATRES - Dr Philippe OHLBAUM Clinique du Tertre Rouge - Dr Déo RUGEMINTWAZA consultations - Niv -1 - Dr René Christian NTWARI Tel : PSYCHOLOGUE - Mme Emilie CHATEAU Clinique du Tertre Rouge Se présenter à l'accueil de la clinique Tel :

2 Madame, Monsieur, Votre gynécologue vient de vous remettre votre dossier I.A.C. (Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint) du centre d A.M.P. (Aide Médicale à la Procréation) de la clinique du Tertre Rouge. Vous devez dès maintenant constituer rigoureusement votre dossier. Votre dossier serait immédiatement bloqué si un élément venait à manquer. Feuilles de 100% TS (Traitement Stérilité). Ces feuilles de 100% vont vous permettre de ne pas avancer l argent au laboratoire et à la pharmacie. Votre gynécologue ou votre médecin de famille va vous remettre les formulaires pour en faire la demande à votre caisse d assurance maladie.(en garder une photocopie) Bilan d exploration pour Madame: (prise de sang)(en garder une photocopie) -Sérologies : HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc), Hépatite C, Syphilis (BW), AC anti Chlamydia de moins de 3 mois - Bilan Hormonal réalisés à J2, ou à J3, ou à J4 du cycle: FSH, LH, Oestradiol, AMH, Prolactine, TSH... Bilan d exploration pour Monsieur: (en garder une photocopie) -Spermogramme / Test de capacitation / Spermoculture de moins de 6 mois -Sérologies HIV, Hépatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc) Hépatite C, Syphilis (BW) de moins de 3 mois. Bilan administratif : Une photo d identité récente de Madame et de Monsieur Un justificatif de vie commune: - Si vous êtes mariés: Photocopie du livret de famille - Si vous êtes Pacsés : Photocopie du Pacse - Si vous n êtes pas mariés: Photocopie d une facture (ou relevé bancaire, ou feuille d impôt, ou bail) sur lequel vos 2 noms apparaissent. Une photocopie recto verso de votre carte d identité. Entente préalable : Compléter le cadre du haut au nom de madame (nom, N SS et adresse). Lire, remplir, dater et signer les 3 pages concernant la demande d'assistance médicale à la procréation. Lire le dossier guide remis par votre gynécologue. Puis prendre rendez-vous avec les biologistes (Dr Martine DUMONT - Dr Hervé GROUSSIN - Dr Pascal SIGOGNEAU) sur le web: (en cas de problème appeler au ) Les consultations sont à la Clinique du Tertre Rouge, 62 rue de Guetteloup, Le Mans - Porte 5 Les 2 membres du couple doivent être présents lors de cette consultation. Les couples suivis par un gynécologue du réseau, seront si besoin adressés au coordinateur qui apportera son expertise à l'optimisation du dossier. Ensuite votre dossier sera présenté et discuté au staff pluridisciplinaire du centre (second jeudi de chaque mois). Votre gynécologue recevra un compte rendu qu'il vous communiquera lors d'une consultation postérieure au staff. C'est à partir de ce moment là que le traitement par piqûres pourra réellement commencer.

3 Feuille d'information et de consentement sur l'insémination (I.A.C) Dossier IAC - Consultation avec le biologiste le.. /.. /... - Dossier guide remis le.. /.. /... Par le Dr... Nous soussignés : Madame : Monsieur : Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Né le :... Née le :... N SS :... N SS :... Nom et adresse de votre caisse d'assurance maladie: Profession :... Profession :... Poids:... Poids:... Taille:... Taille:... Adresse (Domicile conjugal) : Téléphone domicile :... Portable Madame :... Portable Monsieur : FAISONS ENSEMBLE LA DEMANDE AU DOCTEUR (votre gynécologue) :... D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION. ATTESTONS: - VIVRE ENSEMBLE DEPUIS... ANS - AVOIR UN DESIR D'ENFANT DEPUIS (MOIS / ANNEE):... /... Nous sommes informés que conformément aux Lois de Bioéthique de 1994 et 2011, cette demande d assistance médicale à la procréation, ne peut être formulée à l équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu un mois après la remise du dossier guide. Fait au MANS, le :... Signature des deux membres du couple précédée de la mention «lu et approuvé». Madame Monsieur page 1

4 Madame, Monsieur, Nous allons procéder à une tentative d'insémination (I.A.C) dans notre Laboratoire de Biologie de la Reproduction situé dans la clinique du Tertre Rouge. Le laboratoire est autorisé par le Ministère à pratiquer les actes biologiques d'aide Médicale à la Procréation (AMP). La signature des deux membres du couple au bas de cette feuille est indispensable. Elle indique que vous avez reçu toutes les réponses à vos questions ainsi que les éclaircissements souhaités. Combien avez-vous déjà réalisé de tentatives d'insémination (I.A.C) :... Comment se déroule une I.A.C en pratique? Plusieurs étapes sont nécessaires à la réalisation d'une Insémination Intra-Utérine (I.A.C) : a. La stimulation hormonale : avant la réalisation de l'i.a.c, il est nécessaire de stimuler la fabrication d'ovocytes par les ovaires. Cette stimulation n'est pas réalisée dans une optique de production comme en FIV, mais dans le but de contrôler votre ovulation. Cette stimulation repose sur l'administration pendant plusieurs jours d'un inducteur de l ovulation. Votre médecin suivra attentivement le déroulement de cette stimulation en effectuant régulièrement des dosages hormonaux et des échographies vaginales. Ce suivi précis lui permettra de s'assurer de l'efficacité du traitement, d'adapter si besoin les doses d'hormones délivrées et de déterminer la date idéale pour déclencher l'ovulation b. Le déclenchement de l'ovulation est provoqué par l'injection d'une hormone spécifique quand le ou les follicules sont suffisamment matures. Le déclenchement de l'ovulation permet à ce follicule, ou à ces follicules si plusieurs sont arrivés à maturité, de libérer le ou les ovocytes leur permettant d'atteindre la trompe. c. Le recueil et la préparation du sperme : Le recueil de sperme se fait impérativement au laboratoire. Il est recommandé d'avoir entre 3 et 5 jours d abstinence. Après le recueil, les biologistes utilisent des techniques spécifiques permettant de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. d. l'i.a.c à proprement parler : elle est habituellement effectuée 35 à 40 heurs après le déclenchement de l'ovulation et consiste à déposer les spermatozoïdes de l'homme dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter pour qu'ils se déplacent jusqu'à la trompe pour féconder l ovule. Ce geste médical sera effectué dans le centre d'a.m.p par un gynécologue. Effectué en position gynécologique, il est habituellement indolore et ne nécessite qu'un court repos (5 mn) avant la reprise normale de toute activité. Aucune hospitalisation ou arrêt de travail ne sont habituellement nécessaires. Quelles sont les chances de succès de l'i.a.c? Selon la qualité de l'ovulation et du sperme inséminé, on estime à environ 10 à 15 % les chances d'obtenir une grossesse après une tentative d I.A.C, technique qui a permis la naissance en France de 5000 bébés en En cas d'échec lors d'un cycle, une nouvelle tentative d'i.a.c peut-être effectuée dés le cycle suivant sans dépasser 6 tentatives d I.A.C. page 2

5 Quels sont les risques du traitement? Les risques inhérents à l'i.a.c sont faibles. Au nombre de ces complications, on compte : l'hyperstimulation ovarienne ; il s'agit d'une réponse ovarienne excessive au traitement hormonal de stimulation ovarienne. Elle se traduit habituellement par des douleurs dans le bas du ventre, une augmentation du volume de l'abdomen et/ou des nausées. Elle est cependant rare, ne concerne que 3% des stimulations pour l'i.a.c et peut être diminuée avec certains protocoles thérapeutiques. N'hésitez pas à demander des explications à votre gynécologue. Le risque de grossesse multiples : si la stimulation provoque la maturation de plusieurs gros follicules, le risque de grossesses multiples est augmenté ainsi que celui de prématurité ; le plus souvent il s'agit de grossesses gémellaires. Enfin, l'i.a.c ne supprime évidemment pas les risques inhérents à toute grossesse naturelle que sont les grossesses extrautérine et la fausse couche, et les malformations. Nous soussignés, CONJOINTE CONJOINT Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Prénom :... Date de naissance :... Date de naissance :... Faisons ensemble une demande d assistance médicale à la procréation au centre de la Clinique du Tertre Rouge au Mans. Certifions respecter la loi Bioéthique et les recommandations du centre. Nous attestons vivre ensemble. Certifions ne pas être porteur d'anomalies génétiques ni de risques infectieux, ou ne pas en avoir connaissance. Attestons avoir reçu toutes les informations nécessaires sur les techniques d'aides médicales à la procréation et leurs risques lors des différentes consultations avec notre gynécologue et biologiste du centre. Nous sommes informés que conformément à la Loi de Bioéthique du 29 juillet 1994, cette demande d'assistance à la procréation, ne peut être formulée à l'équipe pluridisciplinaire du Tertre Rouge, qu'un mois après la remise du dossier guide. Fait au Mans le.../.../... page 3