RUGBY CLUB LE BEAUSSET

Transcription

1 RUGBY CLUB LE BEAUSSET Décrit comme une école de la vie, le rugby éduque, responsabilise et valorise les qualités initiales de chaque joueur. Il développe des facultés rares dans notre société : la tolérance, la simplicité, le respect et la solidarité DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017 CADETS/JUNIORS DOSSIER COMPLET A RETOURNER : DANS LES 8 JOURS Accompagné inpérativement du (ou des) chèque(s) d inscription donné le... 1

2 MODALITES D INSCRIPTION Les dossiers dûment complétés sont à retourner dans les meilleurs délais : soit dans la boite aux lettres du stade (sous enveloppe). soit au secrétaire d équipe lors des entraînements. DOSSIER D INSCRIPTION I Première inscription : Les fiches de renseignements (pages 4 et 5). 2 photos d identité. photocopie du livret de famille ou de la carte d identité L acquittement du montant de la cotisation (voir page suivante) photocopie de la carte d assurance maladie ( carte vitale + mutuelle ) 3 autorisations parentales (pages 7, 8 et 9). II Renouvellement d inscription : Les fiches de renseignements (pages 4 et 5). 2 photos d identité La demande d affiliation à la F.F.R : Complétée lisiblement Avec signature et cachet du médecin Aucune rature photocopie du livret de famille ou de la carte d identité L acquittement du montant de la cotisation (voir page suivante) photocopie de la carte d assurance maladie ( carte vitale + mutuelle ) 3 autorisations parentales (pages 7, 8 et 9). III Mutation : Remplir la lettre de démission et la demande de mutation. Les fiches de renseignements (pages 4 et 5). 2 photos d identité. photocopie du livret de famille ou de la carte d identité L acquittement du montant de la cotisation (voir page suivante) photocopie de la carte d assurance maladie ( carte vitale ) 3 autorisations parentales (pages 7, 8 et 9). Pour les joueurs évoluant en première ligne (pour les de 15) : le Médecin doit préciser sur l A.S, l aptitude à jouer en première ligne. 2

3 COTISATIONS SAISON 2016/2017 Montant des cotisations = coût de la licence-assurance versée à la F.F.R + 60 destinés au fonctionnement du club. - Cadets Juniors 220 Pour cette saison, il n y aura aucune augmentation des cotisations, sous réserve d'une augmentation de la part de la FFR concernant les assurances et leur côte part, voté lors de leur Assemblée Générale du 23/6/2016. Possibilité de régler la cotisation par quatre chèques en encaissement différé. 3

4 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS Informations pour la F.F.R AFFILIATION Nom : Prénom : Date de naissance. :.. Sexe : Masculin Féminin Ces informations sont garantes de votre affiliation à la F.F.R. Elles doivent être rigoureusement identiques aux justificatifs d identité. Tout dossier non conforme sera refusé et nécessitera la reprise de la procédure d affiliation depuis le début. Lieu de naissance : Code postal de naissance (Pour les personnes nées à l étranger le code postal est 99000) :. N Sécurité Sociale (parents pour les mineurs) : Coordonnées : Adresse : Code Postal :. Ville : Téléphones : Domicile : Liste rouge : OUI NON Portable : Professionnel : Mail Autorisations CNIL : OUI NON Les informations recueillies feront l objet d un traitement informatique destiné au suivi des membres affiliés à la Fédération et à la gestion des licences. A ce titre, le site a fait l objet d une déclaration réglementaire à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Si vous choisissez de répondre NON, les informations ne pourront pas être utilisées à des fins commerciales, associatives ou humanitaires. 4

5 Informations complémentaires CLUB Club d origine : Mutuelle : Nom : N : Personne à prévenir en cas d accident : Adresse :..... Téléphone : : Particularités : Taille short : Pointure :.. Date et signatures (des parents pour les mineurs) 5

6 FONCTIONNEMENT DU CLUB Permanence au siège : Tél. Bureau : 09,60,45,44,54 Mail : rcbeausset@orange.fr Site internet : rugbyclubdubeausset.net Secrétaire Générale : Mail : mapyayglon@yahoo.fr Mardi / Vendredi 18 h 30 à 20h ENTRAINEMENTS DES EQUIPES Cadets / Juniors Lundi 18 h 30 / 20 h Mercredi 18 h 30 / 20 h Vendredi 18 h 30 / 20 h Numéro de téléphone des secrétaires : Cadets : FORNONI Céline 06,62,40,23,21 Juniors : GALLETTI Armelle 06,30,50,18,45 Numéro de téléphone des entraîneurs : Cadets : VUOSO Sébastien 06,23,40,60,97 GALLETTI Frédéric TITE GRES Laurent 06,81,90,65,87 Juniors : ZAFRILLA Manuel 07,82,11,67,56 DI GENUA Ghislain 06,69,53,73,43 DA POÏAN Frédéric 06,65,50,93,06 BIREBEN Mickaël 06,22,79,57,13 Verres de contact interdit sur le terrain et Protège-dents obligatoire. Chaussures crampons moulés obligatoires pour les entraînements. 6

7 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné, Mr, Mme..... Père, mère, tuteur*. de :... AUTORISE Mon fils, ma fille* à jouer au Rugby Club du Beausset et déclare : accepter le règlement de la Fédération Française de Rugby et son application. autoriser les Dirigeants du RCB ou des parents accompagnateurs à transporter mon enfant dans leur véhicule personnel lors des déplacements dans le cas où les cars habituels ne seraient pas disponibles. Date Signature * rayer la mention inutile 7

8 AUTORISATION DE SOINS EN CAS D ACCIDENT SURVENANT A UN LICENCIE MINEUR NOM Prénom Né(e) le Association : RUGBY CLUB du BEAUSSET Adresse : Stade Henri RIPPERT Allée Yves Du MANOIR Le BEAUSSET En cas d accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable fera appel au médecin du club ou à votre Médecin traitant : Nom.Tel. ou au SAMU, Tel 15 et vous préviendra le plus rapidement possible. Pour cela,merci de préciser les renseignements suivants : N de Téléphone ou vous pouvez être joint rapidement Père Tel.Mère Tel N de Téléphone d un voisin ou d un ami de la famille Nom Tel Établissement de soins choisi HOPITAL Tel CLINIQUE Tel.. Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l établissement d accueil sera en mesure de recevoir votre enfant. Je soussigné, Mr, Mme....Père, mère, tuteur. * de... AUTORISE tout examen, soin, ou intervention chirurgicale nécessaire. AUTORISE le responsable de l association : A demander l admission en établissement de soins A reprendre l enfant à sa sortie uniquement en cas d indisponibilité absolue des parents Date et signature du père, de la mère ou du responsable légal * rayer la mention inutile 8

9 AUTORISATION PARENTALE DIFFUSION D IMAGE SUR INTERNET SITE DU RCB Je soussigné, Mr, Mme..... Père, mère, tuteur*. de :... AUTORISE les dirigeants du club, à diffuser sur le site Internet du club et de l école de rugby des articles et des photos de mon enfant prises lors de manifestations sportives et ludiques organisées par la Fédération Française de Rugby, le Comité Cote d Azur, le Rugby Club du Beausset. Date Signature 9