REGLEMENT MUTUALISTE GENERAL REGIME FRAIS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX. Règlement mutualiste

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1 REGLEMENT MUTUALISTE GENERAL REGIME FRAIS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX OPERATIONS COLLECTIVES ADHESION OBLIGATOIRE Santé Base / Santé Renfort Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 1/9

2 SOMMAIRE CHAPITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES 3 ARTICLE 1 OBJET DU REGLEMENT 3 ARTICLE 2 REFERENCES LEGALES DU REGIME SANTE 3 ARTICLE 3 INTERVENANTS AU REGIME SANTE 3 ARTICLE 4 DROITS MUTUALISTES 3 ARTICLE 5 DEFINITIONS 3 ARTICLE 6 MODIFICATION DES REGLEMENTS 3 ARTICLE 7 SUBROGATION 4 ARTICLE 8 PLURALITE D ASSURANCES 4 ARTICLE 9 PRESCRIPTION ET FORCLUSION 4 ARTICLE 10 CONTROLE 4 ARTICLE 11 INFORMATIQUE ET LIBERTES 4 ARTICLE 12 AUTORITE CHARGEE DU CONTROLE 4 CHAPITRE 2 DISPOSITIONS RELATIVES A L ADHERENT 4 ARTICLE 13 ADHESION 4 ARTICLE 14 OBLIGATIONS DE L ADHERENT 4 CHAPITRE 3 DISPOSITIONS RELATIVES AU PARTICIPANT 5 ARTICLE 15 CONDITIONS D AFFILIATION 5 ARTICLE 16 ENTREE EN VIGUEUR DES GARANTIES 5 ARTICLE 17 CESSATION DES GARANTIES 5 ARTICLE 18 SUSPENSION DES GARANTIES 5 ARTICLE 19 EFFET DE LA CESSATION OU DE LA SUSPENSION DES GARANTIES 6 ARTICLE 20 OBLIGATIONS DU PARTICIPANT 6 CHAPITRE 4 COTISATIONS 6 ARTICLE 21 DETERMINATION DES COTISATIONS 6 ARTICLE 22 PAIEMENT DES COTISATIONS 6 ARTICLE 23 INDEXATION DES COTISATIONS 6 ARTICLE 24 REVISION DES COTISATIONS 7 ARTICLE 26 EXONERATION DU PAIEMENT DES COTISATIONS POUR LA GARANTIE OBLIGATOIRE (SANTE BASE) 7 CHAPITRE 5 GARANTIES ET PRESTATIONS 7 ARTICLE 28 OBLIGATIONS DE PRISE EN CHARGE 8 ARTICLE 29 LIMITATION AUX FRAIS REELS 8 ARTICLE 30 REGLEMENT DES PRESTATIONS 8 ARTICLE 31 REVISION DES PRESTATIONS 8 ARTICLE 32 MAINTIEN D UNE COUVERTURE AU PROFIT DES ANCIENS SALARIES ET DE LEURS BENEFICIAIRES 8 ARTICLE 33 MAINTIEN DES GARANTIES AU PROFIT DES BENEFICIAIRES DE LA PORTABILITE DES DROITS 8 CHAPITRE 6 EXCLUSIONS 9 CHAPITRE 7 PRISE D EFFET, DUREE, RESILIATION DE L ADHESION DU REGIME 9 ARTICLE 34 PRISE D EFFET ET RENOUVELLEMENT DE L ADHESION AU REGIME 9 ARTICLE 35 RESILIATION DE L ADHESION AU REGIME 9 ARTICLE 36 CONDITIONS DU MAINTIEN DE LA COUVERTURE EN CAS DE RESILIATION DE L ADHESION 9 Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 2/9

3 CHAPITRE 1 DISPOSITIONS GENERALES Article 1 Objet du règlement Le présent règlement définit le contenu des engagements contractuels existant entre d une part, la personne morale adhérente et, d autre part, la Mutuelle Mieux Etre. Il a pour objet de faire bénéficier la totalité du personnel salarié de la personne morale adhérente ou une catégorie de son personnel définie au bulletin d adhésion d un régime de remboursement de frais de santé complémentaire aux prestations de la Sécurité sociale. Ce régime est composé d'une garantie à adhésion obligatoire (Santé Base) et d'une garantie à adhésion facultative (Santé Renfort). Plusieurs options sont possibles pour la garantie Santé Base. A chacune de ces options, correspond une seule et unique garantie Santé Renfort à adhésion facultative. Ce règlement est adopté par l Assemblée générale de la Mutuelle Mieux Etre sur proposition du Conseil d administration. Le présent règlement est régi par le code de la mutualité. Les cotisations en tarif unique des garanties standard ont été calculées sur des normes actuarielles standards. L adhésion au règlement est réservée aux personnes morales dont le coefficient familial moyen de la population couverte (nombre moyens de personnes couvertes par famille) est inférieur ou égal à 3. Dans les autres cas, la mutuelle propose des garanties sur mesure. Article 2 Références légales du régime santé Le régime santé a la qualité de contrat responsable au sens de l article L du code de la Sécurité sociale issu de la loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie et au sens des articles R et R du code de la Sécurité sociale issus du décret n du 29 septembre En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement suivront automatiquement les évolutions législatives et réglementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient intervenir ultérieurement. Article 3 Intervenants au régime santé L adhérent : la personne morale ou l employeur signataire du bulletin d adhésion. Les participants : les salariés de l adhérent appartenant à la catégorie de personnel mentionnée au bulletin d adhésion et affiliés au régime ou les anciens salariés maintenus au titre de la portabilité. Les assurés : les personnes exposées aux événements garantis par le régime. L assureur : la Mutuelle Mieux Etre, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le n Article 4 Droits mutualistes Les participants affiliés au régime acquièrent la qualité de membre participant de la Mutuelle Mieux Etre conformément à l article L III du code de la mutualité. Les membres participants sont représentés à l'assemblée générale de la Mutuelle Mieux Etre, conformément à l article L du code de la mutualité, selon les dispositions statutaires de la Mutuelle Mieux Etre. Article 5 Définitions Accident : on entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. Ayants droit : les personnes bénéficiant de la garantie à la demande du participant. Le nom des ayants droit est mentionné sur le bulletin individuel d affiliation. Peuvent avoir la qualité d ayant droit : 1. le conjoint du participant. Est également assimilée au conjoint : la personne ayant conclu avec le participant un contrat relevant du régime juridique du pacte civil de solidarité régi par les articles à et 462 du Code civil, la personne entretenant avec le participant un concubinage notoire et constant d une durée au moins égale à 2 ans, pouvant justifier d une résidence principale commune durant cette période. 2. les enfants du participant, de son conjoint ou de son concubin au sens de la Sécurité sociale. Sont également assimilés : les enfants jusqu à leur 21 ème anniversaire, et vivant sous le même toit que l assuré : > s ils poursuivent des études sans bénéficier d un régime étudiant de Sécurité sociale, > s ils sont en premier apprentissage, > s ils exercent une activité professionnelle leur procurant un revenu inférieur à 55 % du SMIC. les enfants jusqu à leur 28 ème anniversaire s ils poursuivent des études et sont affiliés à un régime étudiant de Sécurité sociale, les enfants sans limitation d âge s ils bénéficient de l allocation aux handicapés adultes versée par les Caisses d Allocations Familiales, 3. d une manière générale, toute personne à la charge effective et permanente du participant, vivant sous le même toit et ayant la qualité d ayant droit au titre du régime obligatoire. Plafond garanti : montant maximum de prestation pouvant être perçu par un assuré par année civile et tel que défini au tableau des prestations. Article 6 Modification des règlements Toute modification du présent règlement est portée à la connaissance de la personne morale adhérente qui doit informer immédiatement les participants. Toute modification de la garantie prévue au bulletin d adhésion est constatée par la notification de celle ci à la personne morale adhérente qui doit informer immédiatement les participants. Les modifications des montants de cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu elles ont été notifiées au participant par la personne morale adhérente. Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 3/9

4 Article 7 Subrogation La Mutuelle Mieux Etre est subrogée de plein droit à l assuré victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. La subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle Mieux Etre a exposées, à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue la part d indemnité de caractère personnel correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. Article 8 Pluralité d assurances Les prestations de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque montant de prestation garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du régime peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Article 9 Prescription et forclusion 9.1. Prescription Toutes actions dérivant du présent règlement sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du participant, que du jour où la Mutuelle Mieux Etre en a eu connaissance ; En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque là. La prescription peut être interrompue par : Une citation en justice, un commandement ou une saisie, La désignation d experts à la suite d un sinistre, L envoi d une lettre recommandée concernant le défaut de paiement de la cotisation ou de règlement de la prestation Forclusion Pour être recevable, toute réclamation portant sur le paiement ou le refus de paiement d une prestation doit parvenir à la Mutuelle Mieux Etre dans les six mois à compter du paiement ou de la décision de refus contesté. Article 10 Contrôle La Mutuelle Mieux Etre peut procéder à tout contrôle permettant de vérifier l'exactitude des renseignements produits par le participant. Les décisions prises à l'issue de ces contrôles sont portées à la connaissance des intéressés par lettre motivée, en recommandé avec demande d'avis de réception. Article 11 Informatique et libertés Les informations qui sont collectées sont nécessaires à la gestion de la garantie frais médicaux et chirurgicaux. Elles sont destinées à la Mutuelle Mieux Etre en tant que responsable du traitement, et éventuellement au délégataire de gestion et/ou au réassureur, le cas échéant. Elles pourront être utilisées pour des propositions commerciales et l assuré pourra ainsi recevoir les offres de la mutuelle. Conformément à la loi Informatique et libertés, le membre participant peut s y opposer en cochant ou en décochant la case prévue à cet effet au sein du bulletin d adhésion, ou en écrivant à l adresse suivante : etre.fr. Il dispose aussi d un droit d accès, d opposition et de rectification des informations le concernant, détenues par la Mutuelle Mieux Etre ou ses partenaires, en adressant un courriel à l adresse susvisée, ou en écrivant à l adresse suivante : Mutuelle Mieux Etre, 171 avenue Ledru Rollin Paris cedex 11, qui se chargera de transmettre le cas échéant. Article 12 Autorité chargée du contrôle La Mutuelle Mieux Etre est soumise à l Autorité de contrôle prudentiel (ACP), sise 61, rue Taitbout PARIS CHAPITRE 2 DISPOSITIONS RELATIVES A L ADHERENT Article 13 Adhésion L adhésion à la Mutuelle Mieux Etre, à ses statuts et règlements est matérialisée par la signature d un bulletin d adhésion par la personne morale adhérente. C est sur ce bulletin d adhésion que l adhérent choisit le régime destiné à couvrir ses salariés et définit la catégorie de personnel à assurer. Le bulletin d adhésion précise la date d effet de l adhésion ainsi que les montants de cotisations et les prestations garanties afférents au régime choisi par l adhérent. L acceptation de la Mutuelle Mieux Etre de l adhésion est matérialisée par la signature du bulletin d adhésion. Article 14 Obligations de l adhérent L adhérent s engage pendant toute la durée de son adhésion à : Affilier les membres présents et futurs appartenant à la catégorie de personnel définie au bulletin d adhésion et titulaires d un contrat de travail non suspendu, ou suspendu mais indemnisé et ceci, pour l ensemble des garanties choisies Informer dans les 48 heures la Mutuelle Mieux Etre de la rupture du contrat de travail de tout affilié en précisant la date de prise d effet de la rupture ainsi que le motif de la rupture Transmettre à la Mutuelle Mieux Etre la décision de l assuré de maintenir sa garantie au titre de la portabilité dans les 48 heures suivant la connaissance par l employeur de cette décision Fournir les pièces suivantes à la Mutuelle Mieux Etre : Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 4/9

5 Lors de la prise d effet de l adhésion La liste nominative des membres appartenant à la catégorie de personnel à assurer définie au bulletin d adhésion en indiquant le cas échéant ceux dont le contrat de travail est suspendu et s ils sont indemnisés ou non par l employeur. Les bulletins individuels d affiliation des membres appartenant à la catégorie de personnel à assurer, qu ils soient présents ou non au travail, Dans les trente jours qui suivent leur prise de fonctions ou leur nomination (changement de catégorie) Les bulletins individuels d affiliation des nouveaux membres. Si ce délai n est pas respecté, la prise d effet de la garantie obligatoire ne sera effective qu au jour de la réception par la Mutuelle Mieux Etre du bulletin, même si des cotisations ont déjà été versées par l adhérent pour les intéressés Dans les 10 jours suivant la fin de chaque trimestre civil Un état récapitulatif des nouveaux affiliés et des personnes précédemment assurées ayant quitté l adhérent pendant le trimestre civil écoulé Dans les 10 jours suivant chaque échéance fixée au bulletin d adhésion En cas de précompte des cotisations sur les bulletins de salaire, les bordereaux de cotisations qui lui auront été adressés par la Mutuelle Mieux Etre, accompagnés du règlement des cotisations Lors de chaque renouvellement et, au plus tard, le 28 février de chaque année La liste nominative des participants affiliés pour l'exercice antérieur en précisant leur date de naissance, situation de famille, la date d'entrée dans la catégorie de personnel définie au bulletin d adhésion et la date de sortie avec le motif du départ (départ en retraite ou préretraite, démission, licenciement etc.) Remettre à chaque participant contre récépissé les statuts de la Mutuelle Mieux Etre et la notice d information établie par la Mutuelle Mieux Etre qui définit les garanties, les prestations garanties et leurs modalités d entrée en vigueur, ainsi que les formalités à accomplir pour le versement des prestations Informer chaque participant en lui remettant une notice établie à cet effet par la Mutuelle Mieux Etre de toute modification apportée à leurs droits et obligations Si la mutuelle le demande, lui remettre copie du régime (accord, décision unilatérale ou référendum) de la déclaration annuelle des salaires faite à l administration fiscale pour les personnels assurés par la Mutuelle. La Mutuelle se réserve ce droit au fin de contrôle, des éléments déclarés, au début ou en cours de contrat, par l adhérent. CHAPITRE 3 DISPOSITIONS RELATIVES AU PARTICIPANT Article 15 Conditions d affiliation Les membres de la catégorie de personnel à assurer définie au bulletin d adhésion doivent, au moment de leur affiliation, remplir et signer un bulletin individuel d affiliation. La réticence ou la fausse déclaration intentionnelle du participant de nature à changer l objet du risque ou à en diminuer l opinion pour la Mutuelle Mieux Etre, alors même que le risque omis ou dénaturé par le participant a été sans influence sur la réalisation du risque, entraîne de plein droit la nullité de l affiliation. Le participant est déchu de tout droit aux prestations. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle Mieux Etre qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Dans le cas où les faits délictueux sont constatés après le versement des prestations, la Mutuelle Mieux Etre en poursuit le recouvrement. Article 16 Entrée en vigueur des garanties Lorsque l adhésion a pris effet, les garanties sont effectives pour chaque participant, qui prend la qualité d assuré, aux dates suivantes : Personnel affilié lors de la prise d effet de l adhésion Dès cette dernière date Personnel affilié postérieurement à la date d effet de l'adhésion à sa date d entrée dans la catégorie de personnel à assurer si son bulletin individuel d affiliation est reçu par la Mutuelle Mieux Etre dans les 30 jours suivant cette dernière date ; à la date de réception de ce bulletin dans le cas contraire, même si des cotisations ont déjà été versées par le souscripteur pour ce personnel. Les dispositions ci dessus mentionnées ne sont pas applicables lorsque l'affiliation à la garantie à adhésion facultative (Santé Renfort) est postérieure à celle de la garantie à adhésion obligatoire (Santé Base). Dans ce cas, la prise d'effet de la garantie Santé Renfort pour le participant est : immédiate si la demande est effectuée dans les trois mois qui suivent l affiliation à la garantie obligatoire Santé Base au 1 er janvier qui suit la réception par la Mutuelle Mieux Etre du bulletin individuel d affiliation. Article 17 Cessation des garanties Les garanties cessent pour chaque participant à zéro heure : le jour de la rupture du contrat de travail avec l adhérent, le jour où le participant n appartient plus à l une des catégories de personnel mentionnée au bulletin d adhésion, le jour de la résiliation de l adhésion. le jour où le maintien de la garantie du membre participant au titre de la portabilité cesse. Pour les ayants droit, les garanties cessent à partir du moment où ils ne remplissent plus les conditions posées à l article 5 et en tout état de cause à la même date que le participant. Concernant la garantie à adhésion facultative (Santé Renfort), le participant a la faculté de dénoncer son affiliation par lettre recommandée moyennant un délai de préavis qui ne peut être inférieur à deux mois avant son échéance annuelle fixée au 31 décembre ainsi que dans un délai d un mois à compter de la remise de la notice d'information en raison des modifications apportées à ses droits et obligations. Suite à la dénonciation, toute réaffiliation à la garantie facultative Santé Renfort est en principe interdite avant trois ans. Article 18 Suspension des garanties La Mutuelle Mieux Etre suspend la garantie dans les cas de congés pendant lesquels le contrat de travail du participant est suspendu et non indemnisé par l employeur, comme par exemple, le congé parental total d éducation, le congé pour création d entreprise ou le congé sabbatique. Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 5/9

6 L application de ces garanties pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu mais qui ne bénéficient d aucune rémunération ou indemnisation de l employeur peut être demandée par le souscripteur. Article 19 Effet de la cessation ou de la suspension des garanties La cessation ou la suspension des garanties entraîne tant pour le participant que pour ses ayants droit tels que définis à l article 5, la suppression du droit aux prestations pour toutes demandes consécutives à une maladie ou à un accident dont la date des actes, soins, prescriptions est postérieure à la date d effet de la cessation ou de la suspension des garanties. La Mutuelle Mieux Etre reste engagée pour les dépenses de santé dont la date des actes, soins, prescriptions est antérieure à la date d effet de la de la cessation ou de la suspension des garanties et ce jusqu à leur liquidation complète sous réserve que les pièces justificatives de ces dépenses soient adressées dans les 12 mois suivant cette même date. Article 20 Obligations du participant Le participant s'engage : à verser à la Mutuelle Mieux Etre la cotisation due pour la garantie à adhésion facultative (Santé Renfort) en l'absence de précompte salarial par l'adhérent. En cas de défaut de paiement de cette cotisation, les dispositions de l'article s'appliquent. à informer la Mutuelle Mieux Etre de toute demande de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d'un tiers la Mutuelle Mieux Etre étant subrogée de plein droit aux bénéficiaires des prestations victimes d'un accident dans leur action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses supportées ; à informer la Mutuelle Mieux Etre, lorsqu il bénéficie d'une garantie de même nature que celles assurées, souscrite de façon individuelle ou dans un cadre collectif, pour la mise en application des dispositions de l'article 8 du présent règlement ; à restituer la carte de tiers payant qui lui a été remise par la Mutuelle Mieux Etre lorsqu il n appartient plus à la catégorie de personnel assurée définie au bulletin d'adhésion ou en cas de rupture de son contrat de travail. Toute utilisation abusive de la carte expose son auteur à une action en recouvrement, et le cas échéant à une procédure judiciaire. à informer la Mutuelle Mieux Etre de la cessation de ses droits à l assurance chômage, lorsqu il bénéficie du maintien de sa garantie au titre de la portabilité. CHAPITRE 4 COTISATIONS Article 21 Détermination des cotisations Les montants ou les taux de cotisations sont fixés au bulletin d adhésion. Ils sont révisables à chaque échéance annuelle, compte tenu notamment des résultats techniques des garanties de même nature et des évolutions de l assurance maladie. Article 22 Paiement des cotisations Les cotisations sont annuelles et versées à la Mutuelle Mieux Etre à terme échu selon un fractionnement mensuel. Elles sont payables dans les dix jours suivant chaque échéance fixée au 1er jour du mois Défaut de paiement des cotisations En cas de précompte des cotisations par l'adhérent pour l'ensemble des garanties du régime. A défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans les dix jours de son échéance, la Mutuelle Mieux Etre peut, indépendamment de son droit d en poursuivre le recouvrement, par lettre recommandée valant mise en demeure adressée à l'adhérent, suspendre les garanties trente jours après l'envoi de cette lettre. Dans la lettre de mise en demeure adressée à l'adhérent, la Mutuelle Mieux Etre l informe des conséquences que ce défaut de paiement entraîne sur la poursuite des garanties. La Mutuelle Mieux Etre peut résilier l'adhésion dix jours après l'expiration du délai de trente jours visé ci dessus En cas de gestion individuelle des cotisations (absence de précompte) pour la garantie à adhésion facultative A défaut de paiement par un participant d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans les dix jours de son échéance, la Mutuelle Mieux Etre peut, indépendamment de son droit d en poursuivre le recouvrement, par lettre recommandée valant mise en demeure adressée au participant à son dernier domicile connu, suspendre la garantie trente jours après l'envoi de cette lettre. La Mutuelle Mieux Etre a le droit d exclure du groupe le participant concerné après l'expiration du délai de quarante jours à compter de la mise en demeure visée ci dessus En cas de paiement, avant résiliation de l'adhésion au régime ou exclusion du participant, des cotisations arriérées, de celles venues à échéance pendant la période de suspension et éventuellement des frais de recouvrement, les garanties reprennent effet à midi le lendemain du jour du paiement. Les risques dont l origine est survenue durant la période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge. Article 23 Indexation des cotisations Au 1 er janvier de chaque année, les cotisations forfaitaires fixées au bulletin d adhésion sont automatiquement indexées sur la base d un taux correspondant à la dernière évolution annuelle connue de l indice de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux. Lorsque les cotisations sont exprimées en pourcentage des salaires ou en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale, l indice de Consommation de Soins et de Biens Médicaux est diminué de la dernière évolution annuelle connue des salaires de la catégorie de personnel définie au bulletin d adhésion ou du salaire plafond de la Sécurité sociale. En aucun cas, le taux d indexation appliqué ne peut être inférieur à 1. Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 6/9

7 Article 24 Révision des cotisations Il est établi annuellement un compte de résultat global pour l ensemble des adhérents d une même garantie. Lorsque le rapport des prestations aux cotisations nettes est supérieur à 0,95, il est appliqué une majoration des cotisations complémentaire à l indexation visée à l article 23. Le taux de majoration complémentaire est fixé chaque année par l Assemblée générale de la Mutuelle Mieux Etre ou par le Conseil d administration sur délégation de celle ci. L adhérent a la possibilité de demander, dans les trente jours suivant la notification de l augmentation des cotisations par la Mutuelle Mieux Etre, la résiliation de son adhésion sans délai de préavis. Toute modification du montant des cotisations prend effet à la date du renouvellement annuel de l adhésion et ce tant pour les affiliations en cours que pour les nouvelles affiliations. Article 25 Révision des cotisations en cas de modification des dispositions législatives et réglementaires Lorsque des dispositions législatives et réglementaires notamment du code de la Sécurité sociale viennent à modifier la portée des engagements de la Mutuelle Mieux Etre, celle ci se réserve le droit de proposer, sur décision de l Assemblée générale ou par délégation, du Conseil d administration, pour la date d'effet des modifications en cause, le changement en conséquence, soit des conditions d'ouverture du droit à prestations et du montant de celles ci, soit du taux ou du montant des cotisations. Lorsque des dispositions législatives ou règlementaires viennent mettre à la charge de la Mutuelle Mieux Etre des taxes, impôts ou charges supplémentaires dont l assiette dépend du montant des cotisations perçues par la Mutuelle, celle ci se réserve le droit de majorer, sur décision de l Assemblée générale ou par délégation, du Conseil d administration, le montant desdites cotisations à due proportion, au cours des six mois suivants la publication au Journal officiel desdites dispositions. Le souscripteur conserve néanmoins la possibilité de demander, dans les trente jours suivant la notification par la Mutuelle Mieux Etre, la résiliation du contrat sans délai de préavis. La résiliation prendra alors effet le premier jour du mois civil suivant la réception de la demande du souscripteur ou à compter de la date de modification apportée si elle est postérieure. Dans ce dernier cas, les niveaux de prestations et de cotisations sont maintenues jusqu à la date de résiliation sur les bases en vigueur avant lesdites modifications. Article 26 Exonération du paiement des cotisations pour la garantie obligatoire (Santé Base) L entreprise adhérente est exonérée du paiement de l intégralité de la cotisation d un participant en incapacité temporaire totale de travail et donnant lieu au versement d indemnités journalières par la Sécurité sociale, pendant la période comprise entre le 91 ème jour et le 1095 ème jour d arrêt de travail. Cette exonération concerne les personnes en arrêt de travail dès la date d effet du régime frais médicaux et chirurgicaux, et prend fin : à la date d effet de la résiliation de l adhésion de la personne morale adhérente ; le jour où le participant reprend son travail même à temps partiel ; au plus tard au 1095 ème jour d arrêt de travail. CHAPITRE 5 GARANTIES ET PRESTATIONS Article 27 Définition des garanties, droit aux prestations et changement de garanties 27.1 Définitions des garanties La garantie à adhésion obligatoire (Santé Base) a pour objet de rembourser en tout ou partie, le cas échéant, les frais médicaux, chirurgicaux, hospitaliers, pharmaceutiques, dentaires, d analyses et d examens de laboratoire, de prothèses et d appareillages restant à la charge de l assuré après intervention du régime obligatoire de Sécurité sociale. Les taux de remboursement et les bases de remboursement du régime obligatoire de Sécurité sociale pris en considération sont ceux en vigueur à la date de dispense des actes, d'exécution des soins et de prescription. La nature et le montant des prestations garanties sont définis au bulletin d'adhésion au présent règlement. Certaines prestations peuvent comporter un plafond garanti. La garantie à adhésion facultative (Santé Renfort) a pour objet de compléter la garantie Santé Base par des forfaits annuels par bénéficiaire en dentaire et en optique dans la limite des frais réels engagés Changement de garanties Garantie Santé Base Pour un niveau d option supérieur, le changement est possible à tout moment. Ce changement est matérialisé par l émission d un nouveau bulletin d adhésion dont la date d effet figure sur ce dernier. Pour un niveau d option inférieur, le changement ne peut s opérer qu au 1 er janvier de l année suivante sous réserve que la Mutuelle Mieux Etre ait reçu le nouveau bulletin d adhésion avant le 1 er novembre de l année précédente. Dans les deux cas, le nouveau bulletin d adhésion met fin à celui précédemment signé par l adhérent Garantie Santé Renfort Le changement d option Santé Renfort est lié au changement d option de la garantie Santé Base. La date d effet de la nouvelle option Santé Renfort est la même que celle qui figure sur le nouveau bulletin d adhésion Santé Base si le membre participant choisit de s y affilier en même temps que le changement d option Santé Base. Si le membre participant s affilie à la garantie Santé Renfort dans les trois mois qui suivent le changement d option Santé Base, la date d effet est celle qui figure sur le bulletin individuel d affiliation à condition que la Mutuelle Mieux Etre ait reçu ce document dans les trois mois qui suivent le changement d option Santé Base. Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 7/9

8 Passé ce délai, l affiliation ne sera possible qu au 1 er janvier de l année suivante sous réserve que la Mutuelle Mieux Etre ait reçu le nouveau bulletin individuel d affiliation avant le 1 er novembre de l année précédente. Article 28 Obligations de prise en charge En qualité de contrat responsable est pris en charge conformément à l'article R du code de la Sécurité sociale : au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant mentionné à l article L du code de la Sécurité sociale ; au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant autres que ceux mentionnés aux 6 et 7 de l article R du code de la Sécurité sociale (pharmacie vignette blanche) ; au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ; deux prestations de prévention figurant sur la liste fixée par arrêté du 8 juin 2006 : ensemble des vaccinations inscrites au calendrier vaccinal (diphtérie, tétanos, polio, hépatite B*, coqueluche*, rubéole, BCG, Haemophilus influenzae B ; Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix huit mois.) (*avant 14 ans) et détartrage complet sus et sous gingival (maximum deux séances par an). Article 29 Limitation aux frais réels Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Article 30 Règlement des prestations Le versement des prestations est adressé directement au participant, après échange de données informatisées entre organisme sociaux ou sur présentation des décomptes originaux délivrés par le régime de Sécurité sociale et, le cas échéant, des pièces originales justificatives ci après mentionnées : Pour le remboursement des dépenses de santé restant à charge après intervention du régime de Sécurité sociale en cas de dépassement des bases de remboursement de la Sécurité sociale ou du tarif d autorité dans le cas où il est prévu à la garantie et hors les cas prévus au 18 de l article L du code de la Sécurité sociale : pour les soins médicaux et chirurgicaux : les décomptes de la Sécurité sociale ; pour les actes de biologie et de radiologie : les décomptes de la Sécurité sociale ; pour les frais d optique, les prothèses dentaires ou de traitement d orthodontie faciale prises en charge par la Sécurité sociale : le décompte de la Sécurité sociale et la facture acquittée ; pour les frais d appareillage : la facture acquittée du fournisseur ; pour les frais d hospitalisation médicale ou chirurgicale : facturation détaillée et acquittée de l'établissement hospitalier ; pour les dépenses accessoires (frais de chambre particulière et de paiement du forfait journalier) et les frais d accompagnement d un enfant hospitalisé : la facture détaillée et acquittée de l établissement hospitalier ; pour les cures thermales prises en charge par la Sécurité sociale : la facture acquittée de l établissement de cure et le décompte de la Sécurité sociale Pour la prise en charge des prestations ne donnant pas lieu à remboursement par le régime de Sécurité sociale dans le cas où elles sont prévues à la garantie : toute pièce attestant du paiement des dépenses de santé dont le remboursement est demandé ; notification du refus opposé par le régime de Sécurité sociale si tel est le cas, et notes d'honoraires correspondant aux soins dont le remboursement a été refusé faisant apparaître la cotation de l'acte pratiqué. Article 31 Révision des prestations Les taux et les montants des prestations garanties pourront être revus en cours d année ou lors de chaque renouvellement annuel par l Assemblée générale ou par le Conseil d administration sur délégation de celle ci en fonction des résultats techniques des garanties de même nature. Les prestations applicables aux anciens salariés maintenus au titre de la portabilité des droits seront les mêmes que celles calculées au jour de la cessation du contrat de travail pendant toute la période de maintien, indépendamment de l évolution des prestations des actifs. Article 32 Maintien d une couverture au profit des anciens salariés et de leurs bénéficiaires La Mutuelle Mieux Etre maintient une garantie de prise en charge des frais médicaux et chirurgicaux, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux : au profit des anciens salariés qui ont cessé d être garantis en raison de la rupture de leur contrat de travail et bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou dans les six mois qui suivent la période de portabilité des droits. au profit des ayants droit affiliés du salarié décédé, sans limite de durée à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. Ce maintien s effectue dans le cadre des garanties et des conditions tarifaires en vigueur au titre des assurances individuelles. La nouvelle garantie prend effet le lendemain de la demande. Article 33 Maintien des garanties au profit des bénéficiaires de la portabilité des droits La Mutuelle Mieux Etre maintient gratuitement sur demande de l employeur, les garanties de ses anciens salariés subissant une rupture de leur contrat de travail, pour une durée maximale de 9 mois au titre de la portabilité des droits. Les anciens salariés doivent être indemnisés par l assurance chômage et avoir ouvert leurs droits à couverture chez le souscripteur. La Mutuelle Mieux Etre se réserve la possibilité de conditionner le service des prestations en cas de sinistre à la justification par l ancien salarié de sa prise en charge par le régime d'assurance chômage. Les garanties de l ancien salarié maintenu au titre de la portabilité cesseront automatiquement à la date de résiliation de l adhésion de l employeur au présent règlement. Règlement Mutualiste Opérations collectives Adhésion Obligatoire réf. 908/07/ p 8/9

9 CHAPITRE 6 EXCLUSIONS Sont exclus : Sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les actes ou prescriptions ne figurant pas aux nomenclatures des actes et prescription de la Sécurité sociale, Sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les actes ou prescriptions figurant aux nomenclatures des actes et prescriptions de la Sécurité sociale mais ne faisant pas l objet d une prise en charge par celle ci, Sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les frais de séjour et les honoraires afférents à des hospitalisations médicales et chirurgicales dans des hôpitaux et cliniques non conventionnés, Sauf dispositions contraires prévues à la garantie, les frais de séjour et honoraires afférents à des hospitalisations au titre de la maternité dans des hôpitaux et des cliniques non conventionnés, Les frais afférents à des hospitalisations dites de moyen et long séjour, les frais de chambre particulière relatifs à des séjours en établissement de convalescence, de repos et de rééducation, Les frais relatifs aux séjours en établissements de convalescence, de repos ou de rééducation non consécutifs à une hospitalisation médicale ou chirurgicale, Les frais relatifs aux séjours en établissements médico pédagogiques et médico sociaux, Les hospitalisations pour motifs psychiatriques dans des hôpitaux ou cliniques non conventionnés, Les hospitalisations liées : à une opération de chirurgie esthétique, à un traitement d amaigrissement ou à un traitement pour troubles du sommeil, Les séjours en établissements diététiques, maisons de retraite et hospices, Les frais engagés pour des cures en stations thermales non prises en charge par la Sécurité sociale. En qualité de contrat responsable, sont exclus : la participation forfaitaire d 1 euro mentionnée au II de l'article L du code de la Sécurité sociale (participation forfaitaire d 1 euro sur les consultations et les actes de biologie) ; les franchises mentionnées au III de l article L du code de la Sécurité sociale (0,50 d euro sur les médicaments et sur les actes effectués par un auxiliaire médical, 2 euros par transport) ; la majoration de participation des assurés aux tarifs servant de base au calcul des prestations de la Sécurité sociale prévue aux articles L et L du code de la Sécurité sociale (majoration du ticket modérateur si l assuré consulte en dehors du parcours de soins coordonné et en l absence de désignation d un médecin traitant), les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du code de la Sécurité sociale, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (si l assuré consulte certains spécialistes en dehors du parcours de soins). CHAPITRE 7 PRISE D EFFET, DUREE, RESILIATION DE L ADHESION DU REGIME Article 34 Prise d effet et renouvellement de l adhésion au régime L adhésion prend effet à la date indiquée au bulletin d adhésion pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours, sous réserve de la signature de celui ci par l adhérent. Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduction chaque 1 er janvier pour une durée d un an, sauf résiliation par l une ou l autre des parties dans les conditions fixées à l article 35. Article 35 Résiliation de l adhésion au régime La résiliation de l adhésion par l une ou l autre des parties s effectue par l envoi d une lettre recommandée moyennant le respect d un délai de préavis qui ne peut être inférieur à deux mois avant son échéance annuelle. L adhésion peut être également résiliée par la Mutuelle Mieux Etre en cas de non paiement des cotisations selon les modalités prévues à l article A la date d effet de la résiliation de l adhésion, les garanties Santé Base et Santé Renfort des salariés actifs et des salariés maintenus au titre de la portabilité cessent. Article 36 Conditions du maintien de la couverture en cas de résiliation de l adhésion La Mutuelle Mieux Etre maintient aux membres participants à la date de la résiliation, une couverture santé à titre individuel selon les options et les modalités tarifaires en vigueur à la date de la demande. Cette couverture s applique sans condition de période probatoire, ni d examen ou de questionnaire médical. Mutuelle Mieux Etre Mutuelle régie par le livre II du code de Règlement la mutualité Mutualiste Immatriculée Opérations au registre collectives national des Adhésion mutuelles Obligatoire n réf. 908/07/ p 9/9 171 avenue Ledru Rollin Paris cedex 11 Tél etre.fr

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