La santé à l étranger. Un entretien avec le docteur Vergely Responsable de la médecine de prévention au Quai d Orsay

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1 La santé à l étranger Ce dossier santé ne prétend pas être exhaustif mais il vous donnera certainement des informations que beaucoup ne connaissent pas. Saviez-vous, par exemple, que vous pouvez faire une visite au responsable de la médecine de prévention avant de choisir, avec votre conjoint, un poste? L enquête menée auprès de nos adhérents est très instructive. Elle permettra peut-être à certains de mieux préparer leurs départs en poste. Une autre enquête, celle de l EUFASA, offre une vue globale et comparative de la couverture santé dans les pays européens. Enfin, merci aux auteurs des nombreux témoignages qui nous sont parvenus. Ils apportent une dimension humaine indispensable à un dossier qui nous touche tous de près. Un entretien avec le docteur Vergely Responsable de la médecine de prévention au Quai d Orsay Vous êtes sans doute déjà allés dans un des dispensaires du MAE (1). Mais connaissez-vous la médecine de prévention? Peut-être pas. Le docteur Olivier Vergely, son responsable, nous reçoit volontiers. La médecine de prévention s'adresse, en France, aux agents de la fonction publique. Elle est un équivalent de la médecine du travail du privé. Le service de prévention est ouvert aux familles qui le souhaitent. Mais on ne peut que regretter de ne voir en moyenne que dix familles par an. Pourtant, le cabinet du Dr Vergely est facile à trouver au centre Convention (2). Et ses conseils peuvent vous être utiles, ainsi qu'à vos enfants, avant un départ : conditions sanitaires du pays, protection alimentaire, vaccination, lutte contre le paludisme... et, très important, contre-indications médicales. En Allemagne, il y a une évaluation systématique de l'aptitude familiale à vivre dans tel ou tel poste. Sachez, par ailleurs, que les conjoints ne payent pas la consultation, seulement les éventuels vaccins et les examens complémentaires. «Nous pouvons faire tous les vaccins, sauf celui de la fièvre jaune» nous précise le Docteur Vergely. ACFA : Quelles sont vos attributions? Dr. Vergely : «Notre métier consiste principalement à déterminer la compatibilité de l état de santé de l agent avec son poste de travail. Nous assurons une surveillance médicale régulière, au moins une fois tous les 5 ans de l ensemble du personnel. Cette surveillance peut être plus fréquente pour certains agents notamment ceux qui occupent des postes «à risques» (conducteurs auto, jardiniers ) ou qui font des missions fréquentes à l étranger. Compte tenu de la spécificité de notre ministère, nous exerçons une surveillance particulière à l égard de nos futurs expatriés qui nous consultent avant leur départ et à leur retour». 1

2 Le docteur Vergely recommande vivement aux familles d effectuer cette visite, même si elle n est pas obligatoire. «Certains postes sont à déconseiller pour certains types de pathologies ou de traitements que pourraient suivre le conjoint ou les enfants. Mieux vaut être prévenu avant de demander un poste». AFCA : Quels sont les examens demandés? Dr V. : «Nous demandons des examens sanguins, des explorations cardiologiques et les résultats du suivi de gynécologie. Plus spécifiquement nous demandons des examens respiratoires pour la Chine (pollution), une étude de radioactivité (Ukraine, Biélorussie, Russie et maintenant Japon) de façon à avoir une attestation d exposition au cas où une pathologie se développerait ultérieurement et serait mise en lien avec une exposition à des irradiations à faible dose et, enfin, une épreuve d'altitude pour les partants pour La Paz et Quito (on pédale ou on court sur un tapis comme pour une épreuve d'effort cardiaque, mais avec sur le visage un masque étanche distribuant de l'oxygène, dont on fait baisser le débit petit à petit, simulant ainsi une montée en altitude). AFCA : Si je comprends bien, si on s'évanouit, on ne va pas à La Paz? Dr V. : Exactement, mais nous évitons d aller jusque-là! AFCA : Comment mettez-vous la DRH au courant? Dr. V. : Nous sommes tenus au secret professionnel comme tout médecin et la seule information qui remonte à la DRH est notre décision quant à la compatibilité ou non de l état de santé de l agent avec le poste proposé à l étranger. Il est exceptionnel que quelqu un soit totalement inapte à tout départ. En revanche, il peut arriver qu à l issue de notre consultation médicale, la destination choisie ne paraisse pas médicalement adaptée soit que les infrastructures sanitaires locales soient insuffisantes pour prendre en charge le suivi et les éventuelles complications d un traitement (on peut citer, par exemple, la prise d anticoagulants dont on connait la nécessité d un suivi biologique régulier et le risque hémorragique grave en cas d accident, Centre de santé au MAE Le centre de santé du MAE est ouvert à tous, sans restriction et non simplement aux agents et à leurs familles. Il y a deux cabinets : Convention : 27, rue de la Convention, 75015, métro Javel. Ouverture du lundi au vendredi de 9h 30 à 16h 30. Tél Mél : centre-sante-convention.ados@diplomatie.gouv.fr Quai d Orsay : entrée par le 1, rue Esnault Pelleterie, 75007, métro Invalides. Ouverture du lundi au vendredi de 9h 30 à 12h 30 et de 13h 30 à 16h 30. Le mardi : 9h30 13h 00 et 14h 00 16h 30. Tél Mél : centre-sante-quai.ados@diplomatie.gouv.fr Plusieurs médecins sont à votre disposition alternativement sur les 2 sites, sur RDV : 3 médecins généralistes 1 cardiologue 1 dermatologue-vénérologue 1 gynécologue 1 oto-rhino-laryngologiste 1 ophtalmologiste 1 angiologue Pour les deux sites Consultations : sur RDV. Soins infirmiers, des vaccins (sur prescription médicale) et des injections : sans RDV. Prélèvements sanguins pour examen de laboratoire : sans RDV. Téléphoner ou écrire pour connaître les créneaux horaires des soins et prélèvements. Les tarifs sont de «Secteur 1», sans dépassement. 2

3 par exemple, du fait de l absence de sécurité transfusionnelle ainsi que d antidote ), soit que, globalement, le pays ne soit pas adapté à l état de santé. Dans ce cas, nous nous retournons vers la DRH pour tenter de trouver une autre affectation, en accord avec l agent et toujours dans le respect du secret médical. AFCA : Délivrez-vous des ordonnances? Dr V. : Nous opérons une surveillance médicale des agents, mais ne prescrivons ni traitements (sauf urgences) ni arrêt de travail. Nous n exerçons pas de médecine de soins. En cas de découverte d une pathologie (diabète, hypertension, hépatite, cancer ), nous renvoyons sur le système de soins (médecin traitant ou consultation hospitalière selon les cas). En revanche, nous pouvons prescrire tout examen que nous estimons utile à notre décision. AFCA : Y a-t-il encore des pays où nos ambassades ont des médecins qui leurs sont affectés? Dr. V. : Il y a plusieurs cas de figure. Il reste des CMS (centre médical social), héritages de l'ancienne Coopération, avec des médecins rétribués par le MAE (Tananarive, Bangui, Abidjan, Malabo, Lomé, Conakry...). Certains centres médicaux sont maintenant gérés par des associations françaises. Dans les pays où ces centres n existent pas, l'ambassade ou les consulats proposent une liste de médecins référents. Pékin est un cas particulier. C'est le seul poste où un médecin français et un médecin allemand exercent ensemble dans un cabinet médical commun hébergé par notre ambassade. AFCA : Les agents doivent être un peu inquiets avant de venir vous voir. Dr V. : Une visite médicale est en soi toujours un peu inquiétante avec le risque de se voir découvrir une maladie ignorée jusquelà. Ici, elle peut l être d autant plus qu elle conditionne le départ. Mais je vous l ai dit, exceptionnelles sont les inaptitudes à tout départ et rares sont les demandes de changement d affectation pour raisons médicales. En revanche, il est parfois nécessaire de reporter un départ de quelques semaines pour équilibrer un traitement. Pour éviter ces situations toujours délicates à gérer je souhaiterais faire passer le message suivant : Si vous avez une maladie «chronique» ou une inquiétude médicale quelconque, venez nous voir au moment de la transparence avant d'établir la liste des postes souhaités et nous déciderons ensemble des destinations adaptées à votre état de santé. Nous éviterons ainsi bien des soucis à la veille du départ. Nous sommes toujours à la disposition des agents et de leur famille. Propos recueillis par Francine Boidevaix 1. Au Quai d'orsay, entrée rue Esnault Pelterie A Convention, 27, rue de la Convention, Sur rendez-vous, tél : , olivier.vergely@diplomatie.gouv.fr. Le docteur Vergely est un spécialiste des maladies tropicales, à l'hôpital de la Salpétrière où il consulte trois fois par semaine. Fiches sanitaires de 220 villes dans le monde : Sur simple clic, vous trouverez sur le site du CIMED (Comité d informations médicales) les fiches sanitaires de 220 villes dans le monde, concernant les risques sanitaires, l'épidémiologie des maladies transmissibles, les vaccinations, les ressources médicales, la liste des hôpitaux et des médecins... Un contact avec le consulat du poste vous permettra d'obtenir les coordonnées des médecins habituellement consultés par les Français pour avoir les coordonnées les plus actuelles. 3

4 Quelle couverture santé à l étranger? En tant que conjoint, elle sera différente selon que vous êtes ayant droit de votre conjointagent ou que vous travaillez. La couverture par le Centre 533 de la Sécurité sociale En partant en poste à l étranger, les agents du MAE relèvent du Centre 533 de la Sécurité sociale gérée par la Mutuelle des Affaires étrangères et européennes (MAEE), seul organisme référencé aux termes de la loi après du MAE. Leurs conjoints et enfants en bénéficient sous certaines conditions. Pour les conjoints ou assimilés des agents du MAE, deux possibilités : s ils ne travaillent pas à l étranger ou s ils travaillent dans le Bénéficier de la Sécurité sociale. Pour plus d information voir le livret de l AFCA «S installer - Se réinstaller en France», page 64. secteur public français à l étranger, ils relèvent du Centre 533 ; s ils travaillent dans le secteur privé à l étranger et ils veulent être affiliés à la Sécurité sociale, ils doivent s inscrire à la Caisse des Français à l étranger (CFE) organisme de Sécurité sociale de droit commun à l étranger. L adhésion aux assurances volontaires de la CFE ne dispense pas de cotiser au régime obligatoire du pays d expatriation (y compris dans les pays appartenant à l Espace économique européen). Les enfants conservent la qualité d ayant droit sur le compte du parent agent du MAE ou peuvent l obtenir sur simple demande au moment du départ à l étranger. Ils bénéficient de la couverture de la Sécurité sociale de leurs parents dans les cas suivants : pour les enfants de plus de 16 ans qui poursuivent leurs études secondaires en France ; pour les enfants qui poursuivent leurs études à l étranger jusqu à leur 21 e année ; au-delà de la 21 e année pour les enfants qui poursuivent leurs études dans le pays d affectation de l agent du MAE. Dans les autres cas en France, les étudiants au-delà de leur 19 ème année relèvent du régime étudiant de sécurité sociale. Si vous avez des enfants étudiants, en Suisse ou dans certains pays de l Espace économique européen, ils pourront, sous certaines conditions, obtenir la carte européenne d'assurance maladie. La Caisse des Français à l étranger (CFE) La CFE est l organisme de sécurité sociale habilité à recevoir l affiliation volontaire des Français résidant à l étranger à titre privé ou travaillant dans le secteur privé à l étranger. Elle permet à tout expatrié du secteur privé de s'assurer contre un ou plusieurs risques en fonction de sa situation familiale, des particularités locales et aussi de ses possibilités financières. La souscription n est pas obligatoire mais volontaire et nécessaire pour être couverts par la Sécurité sociale. La CFE propose trois assurances : maladie /maternité, vieillesse et accidents du travail / maladies professionnelles. L adhésion aux assurances volontaires de la CFE ne dispense pas de cotiser au régime obligatoire du pays d expatriation (y compris dans les pays appartenant à l Espace économique européen). Extrait du livret «S expatrier avec l AFCA», chapitre «Protection sociale à l étranger», page 12 et suivantes. 4

5 Quand la santé va, tout va! Synthèse de l enquête AFCA 54 adhérents ont répondu dont 49 femmes et 5 hommes. 42 personnes sont actuellement en poste, 12 l ont été et ont répondu pour leur dernier poste. Ce sont les adhérents en poste en Europe (ou l ayant été) qui ont répondu majoritairement. Les pourcentages sont proportionnels au nombre d adhérents qui ont participé à l enquête. Selon cette enquête, la santé fait partie des préparatifs à l expatriation : on se renseigne, on prend des précautions en consultant préalablement, on part avec des médicaments quel que soit le continent de destination. Renseignements avant le départ On se renseigne sur les conditions sanitaires du pays : 85% des adhérents participants l ont fait, mais pas spécifiquement auprès d un médecin. Les renseignements sont majoritairement pris sur Internet (56%) et/ou par d autres canaux (personnes sur place, anciens du poste, fiches du MAE, AF- CA...). Les médecins sont peu sollicités, qu il s agisse des généralistes ou des spécialistes. Quant aux médecins du centre de santé du ministère, ils sont, au regard des commentaires, peu connus des conjoints. Prévention La prudence fait loi : des précautions sont prises avant de partir et on ne part pas en poste sans avoir consulté des médecins essentiellement des spécialistes (74%). Remportent la palme des consultations préalables au départ : les gynécologues (46%), les dentistes et orthodontistes (43%), les ophtalmologistes (24%). On consulte majoritairement avant de partir sur le continent africain (57%) mais l Europe n est pas en reste avec 35% de visites déclarées avant un départ. Selon le vieil adage «Mieux vaut prévenir que guérir», 61% des participants ont fait un bilan de santé. Certains regrettent qu un bilan avec vaccins ne soit pas proposé, gratuitement, par le MAE aux familles comme cela se fait dans des entreprises privées présentes à l étranger. Quelques préparations pour des suivis particuliers sont faites (13%), en dermatologie, dentiste et orthodontie essentiellement. 5

6 La santé en poste Les trousses à pharmacie sont garnies selon les besoins et les habitudes : 81% sont partis avec des médicaments, y compris pour les postes européens. Manifestement, on a confiance dans les médicaments déjà connus. La question des médicaments pour des traitements chroniques a été posée par plusieurs participants à l enquête. (Voir l encadré en bas de page). Dans les commentaires, il apparait que la santé coûte cher à l étranger, voire très cher, qu elle est mal remboursée, malgré la souscription à des mutuelles pour 94% des participants. La Mutuelle des Affaires étrangères (MAEE), très largement choisie, n échappe pas à ce constat. La santé coûte cher en poste mais on ne peut pas ne pas consulter ; 80% des participants déclarent avoir consulté sur place, sans réticences semble-t-il, sauf pour les coûts et les remboursements. Enfin, 74% ont souscrit une assurance rapatriement, y compris en Europe (10 personnes sur 17). En tête, les généralistes (57%) : on n échappe pas aux rhumes et autres bobos! On retrouve, dans des proportions voisines d avant départ, les dentistes (les caries ne prennent pas rendez-vous) et les ophtalmologistes (la vue baisse où que l on soit et l on casse ses lunettes parfois!).... La valise diplomatique fret Pour les traitements chroniques, se pose le problème de ce que l on peut emporter avec soi et se faire envoyer ensuite. La SS (et les mutuelles) ne remboursent pas au-delà de 3 mois, même si une ordonnance est prescrite pour 6 mois ou 1 an, ce qui pose problème dès que l on s expatrie : comment se procurer les médicaments au-delà des 3 mois? Le service de la valise diplomatique ne peut pas tout transporter, mais il n en demeure pas moins une alternative intéressante. Sont autorisés : les médicaments, le matériel médical, le lait infantile. Au-dessus d un kilo de poids total, il faut obtenir un numéro d autorisation. Sont tolérés : les produits alimentaires à but médical (produits sans gluten ou sans sel par exemple). Il convient pour cela de signaler au préalable ce genre d envoi. Sont prohibés : les produits homéopathiques, vétérinaires ou de confort (shampooing, crèmes de beauté ). Les traitements sous forme liquide (crème, gel, pommades ) doivent parvenir à la division de la Valise en conditionnement parfaitement étanche et antichocs. Le surcoût du conditionnement est à la charge du destinataire du traitement et, de ce fait, intégré au coût d achat des médicaments. Il faut pour cela se rendre dans une des 12 pharmacies à Paris qui sont autorisées à utiliser la Valise. Pour obtenir un numéro d autorisation, la liste des pharmacies agréées et signaler préalablement un produit toléré, prendre contact avec le Bureau des Autorisations - MAE/DGA/HFCDS/SSD/VA 6

7 Réflexions faites à la Mutuelle des Affaires étrangères (MAEE) par les adhérents à propos : - Du non remboursement de certains vaccins coûteux, au motif qu ils ne sont pas déclarés obligatoires par la SS, alors même qu ils le sont pour le départ en poste de l agent et prescrits par le médecin du ministère. - De la longueur des délais de remboursements : entre 1 et 4 mois. - Du souhait d avoir un interlocuteur précis pour accélérer le traitement des dossiers et obtenir rapidement des réponses (une seule adresse mél s avérant insuffisante). - Du souhait d un service de réponse téléphonique de qualité. - De l écart observé entre le montant élevé des cotisations mensuelles et celui des remboursements sollicités, sachant que dans certains pays le coût de la santé est nettement plus élevé qu en France. - Des documents à remplir pour les soins à l étranger : les informations demandées ne correspondent pas aux pratiques locales et il est compliqué de fournir à la Mutuelle l ensemble des pièces justificatives demandées. Les remarques des adhérents ont été transmises à la MAEE.... Les pédiatres, peu consultés avant le départ (9%) le sont naturellement en poste (22%). Les gynécologues sont consultés dans une moindre proportion (20%), les patientes préférant sans doute rester fidèles à leur médecin. On consulte aussi selon les besoins ponctuels et les accidents : une fracture? Et l on voit apparaître les radiologues. Les chirurgiens ont été nécessaires dans de faibles proportions (2%), tout comme les urologues, cardiologues et gastro-entérologues (tous à hauteur de 2%). Cliniques et hôpitaux, sont, selon les endroits, plutôt évités mais pas obligatoirement pour des questions sanitaires : coûts, équipements et délais de rendez-vous peuvent être un frein à leur fréquentation. La santé s invite dans nos bagages d expatriés : nous prenons nos dispositions avant de partir et sur place, il y a, dans l ensemble, peu d hésitation à consulter. Il est vrai qu il est difficile de ne pas le faire quand cela est nécessaire, mais il ressort que les conjoints font confiance aux médecins locaux. Comme le dit Francis Blanche : «Quand on a la santé, c est pas grave d être malade»! Isabelle Roussel Stéphan Où se renseigner? > Conseils aux voyageurs et/ou > Dossiers pays > Publications > Fiches pays L association peut par ailleurs vous mettre en relation avec un adhérent en poste ou y ayant été. L OMS : > Pays 7

8 Enquête EUFASA L Eufasa, a, pour sa conférence annuelle 2014, effectué une enquête auprès des pays membres sur leur système de couverture santé à l égard des conjoints lorsque l agent est en poste. Ces questions et leurs réponses que nous accompagnons de graphiques, ont permis à l Eufasa de comparer les situations des conjoints dans les pays membres et d en tirer des enseignements.... 8

9 ... Statuts très divers Sachez que le Portugal est en pleine refonte de son système et ne peut encore répondre aux questions car les nouvelles mesures n ont pas encore été mises en place. Pour le moment, les diplomates ne bénéficient d aucune sécurité sociale qui rembourse plus de 60% de leur dépense santé. Les conjoints hongrois doivent prendre en charge eux-mêmes leur assurance santé mais les enfants avant 18 ans sont couverts par l assurance de l agent. Les conjoints tchèques qui ne travaillent pas, ne seront couverts par l assurance de l agent en poste que s ils se sont acquittés d une visite médicale avant leur départ. Nous notons en revanche, que les conjoints en Autriche, République Tchèque, Finlande, France, Italie, Pays-Bas, Pologne, Espagne, Suède et Union Européenne, perdent, lorsqu ils travaillent à l étranger, la couverture sociale du ministère. En France, les conjoints qui choisissent de travailler peuvent contracter volontairement une assurance santé ou un complément de couverture via le MAE. La couverture santé est perdue pour les Autrichiens, Italiens, Espagnols et membres de L UE qui perçoivent une retraite ou une pension d invalidité. Mais l UE est la seule à accorder une assurance maladie aux partenaires qui touchent le chômage. En Autriche, Finlande et Espagne, les conjoints ne peuvent bénéficier de cette allocation lorsqu ils résident à l étranger. Privilégiés, les conjoints suisses et luxembourgeois, ne perdent jamais leur assurance santé quelle que soit leur situation à l étranger. Au contraire, en Belgique, à Chypre, en Estonie, en Irlande en Lettonie et en Grande-Bretagne, la situation varie en fonction de la situation professionnelle du conjoint d agent. Cas particuliers En Italie, le statut des conjoints non mariés, n est pas reconnu. En Autriche, les conjoints ne sont couverts que lorsqu ils ont des enfants et qu ils ne gagnent pas d argent. En Finlande et en Suède, les conjoints d origine étrangère qui n ont pas vécu dans le pays de l agent avant de partir en poste, ne sont pas entièrement couverts. Notons enfin, que les époux(ses) italiens perdent la couverture santé de l agent lorsqu ils ne vivent pas dans le pays où est basé l agent ; en Suède et en Finlande, lorsque le partenaire voyage dans un autre pays que le sien ou le pays d accueil, il perd sa couverture santé le temps du déplacement. Enfin, en Grande-Bretagne, la couverture santé ne couvre pas les problèmes médicaux qui ne peuvent être pris en charge dans le pays où l agent est posté. Les situations sont complexes et souvent différentes les unes des autres. Il semblerait que la perte de la couverture santé soit l un des plus grands obstacles au départ des conjoints pour l étranger. L Eufasa, conclut que les ministères de Affaires étrangères doivent travailler à améliorer leur système. Florence Michaud Fournier 9