Prise en charge du patient diabétique de type 2 en 2013

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1 Prise en charge du patient diabétique de type 2 en 2013 Bilan et optimisation du traitement d un diabète de type II chez un patient porteur d une AOMI au stade de claudication. Script Dr BAUSSAN Véronique Interprétation Dr ISSA-SAYEGH Michel

2 Cas clinique Patient de 50 ans, cadre dans une banque, vient vous consulter pour une douleur au mollet gauche apparue 1 mois auparavant et survenant à la marche pour une distance de marche de 300 m.

3 Cas clinique ATCD familiaux: mère 72 ans, diabétique de type 2 depuis 2 ans. père 68 ans tabagique opéré des artères de jambe en ATCD personnels: Tabagisme actif depuis l âge de 20 ans ; 30 cigarettes/ jour.

4 Cas clinique Poids 83 kg, taille 1.75 m, IMC 27. Examen clinique :RAS sauf pouls distaux présents à droite, diminués à gauche.

5 Cas clinique Vous pratiquez un écho-doppler des Mi qui montre une sténose serrée (SR= 4) fémorale gauche, IPS = 0.80 à gauche ; 1.1 à droite. PA = 150/90 mmhg.

6 Cas clinique Vous prescrivez de l aspirine75 mg et vous demandez un bilan sanguin qui montre: - GAJ = 1.82 g/l - CT = 2.45 g/l, Tg 1.60 g/l, HDLc = 0.42 g/l, LDLc 1.71 g/l. - Créatinine = 11.5 mg/l ( 92 µmol /l ). - Clairance Cockroft et Gault= 74ml/mn/1.73m² - Clairance MDRD= 70 ml /mn/1.73 m²

7 Que diriez-vous de la situation glycémique de ce patient? Diabète de type Diabète de type Intolérance au glucose 4 - Hyperglycémie modérée à jeun

8 Que diriez-vous de la situation glycémique de ce patient? 1 - Diabète de type 1 12% 2 - Diabète de type 2 88% 3 - Intolérance au glucose 0% 4 - Hyperglycémie modérée à jeun 0%

9 Définition du diabète Absence de diabète: - GAJ entre 0,70 g/l et 1,10 g/l, - Gly postprandiale < 1,20 g/l Intolérance au sucre : - GAJ entre 1,10 et 1,26 g/l - Gly postprandiale (2 h) entre 1,40 g/l et 1,99 g/l Diabète : - GAJ 1,26 g/l, - Gly PP 2 g/l

10 L'hyperglycémie chronique de ce patient est explicable par une déficience isolée de la sécrétion d insuline 2 - des anomalies isolées de l action de l insuline sur les tissus cibles 3 - une association des deux

11 L'hyperglycémie chronique de ce patient est explicable par 1 - une déficience isolée de la sécrétion d insuline 35% 2 - des anomalies isolées de l action de l insuline sur les tissus cibles 12% 3 - une association des deux 53%

12 Diabète de type 2 : l association d une insulinorésistance et d une dégradation de la fonction ß-cellulaire pancréatique (1,2,3) Schéma d après (1,2) 1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependant diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current status and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51: ) Beck-Nielsen H, Groop LC. Metabolic and genetic characterization of prediabetic states. J Clin Invest 1994;94: ) DeFronzo R et al. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992;15(3):

13 Physiopathologie du diabète Déficit en insuline Ilôt Excès de glucagon Pancréas Cellule alpha Produit un excès de glucagon Moins d insuline Cellule bêta Produit moins d insuline Moins d insuline Hyperglycémie Muscle et adipocyte Foie Production excessive de glucose Résistance à l insuline (moins de captage)

14 A votre avis, quels éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique manquent-ils? 17 1 Activité physique 2 Consommation d alcool 3 Périmètre abdominal 4 Recherche de souffle vasculaire

15 A votre avis, quels éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique manquent-ils? 1 Activité physique 82% 2 Consommation d alcool 88% 3 Périmètre abdominal 94% 4 Recherche de souffle vasculaire 71%

16 Interrogatoire Activité physique Régime alimentaire Consommation d alcool

17 Examen clinique L aspect des membres inférieurs : - En cas d artériopathie, le membre est froid, pâle, cyanosé et présente une érythrose de déclivité. La peau est dépilée,, fissurée, les ongles souvent dystrophiques. - En cas de neuropathie, le pied est chaud, sec, souvent un peu oedématié.

18 Examen clinique Mesure du périmètre abdominal. La recherche des pouls et des réflexes est le temps fondamental: - Les pouls périphériques sont amortis, voire abolis dans l artériopathie, s opposant à une pulsatilité exagérée dans la neuropathie. - Recherche des pouls fémoraux.

19 Examen clinique La diminution ou la disparition des réflexes ostéotendineux est la règle en cas de neuropathie périphérique : - Elle prédomine sur le réflexe achilléen (le rotulien a moins de valeur). - L anomalie des réflexes témoigne de l atteinte des grosses fibres, responsables de la proprioception et de la palesthésie ( sensibilité vibratoire). Le test au mono filament de 10 g : sa nonperception atteste la présence d une neuropathie.

20 Le patient dit consommer 2 verres de vin/j. Un 2ème bilan montre : GAJ 1.8g/l, HbA1C 8%. Quel bilan para-clinique réalisez-vous? Microalbuminurie 2 Index albuminurie/créatininurie 3 Examen ophtalmique 4 Consultation cardiologique 5 Echo-Doppler TSA 6 Recherche neuropathie périphérique

21 Le patient dit consommer 2 verres de vin/j. Un 2ème bilan montre : GAJ 1.8g/l, HbA1C 8%. Quel bilan para-clinique réalisez-vous? 1 - Microalbuminurie 2 Index albuminurie/créatininurie 3 Examen ophtalmique 4 Consultation cardiologique 5 Echo-Doppler TSA 83% 78% 78% 83% 78% 6 Recherche neuropathie périphérique 44%

22 Bilan paraclinique Le débit de filtration rénale. 50 % des patients diabétiques ont une IR modérée ( débit < 60 ml/mn /1.73 m²). La présence d une protéinurie. Elle est le déterminant majeur du risque rénal et de sa réponse au traitement. Elle est également un marqueur du risque cardio-vasculaire. Elle évolue dans le temps avec plusieurs étapes.

23 Protéinurie

24 Protéinurie Microalbuminurie : de 30 mg à 300 mg / 24h. - Le passage du stade de micro albuminurie vers une macro protéinurie : 2.8 % par an. - du stade de protéinurie vers une insuffisance rénale (Créatinine > 175 mmol/l) ou vers une insuffisance rénale terminale : 2.3 % par an. - Le pronostic de l insuffisance rénale est sévère, car l espérance de vie moyenne d un DT2 entrant en dialyse est de 3 ans. - Les diabétiques dialysés étaient 6.9 % de l ensemble des dialysés en 1989 et 21 % en 2000, 35 % en 2006 soit + 15 % en 6 ans.

25 Protéinurie

26 Protéinurie

27 Bilan paraclinique Examen ophtalmique

28 Doppler des artères TSAo

29 Bilan paraclinique Consultation cardiologique: - Recherche d une ischémie myocardique silencieuse - Recherche dune neuropathie autonome cardiaque.

30 Que proposez-vous comme prise en charge thérapeutique initiale? 17 1 Activité physique 2 Réduction des lipides et sucres purs 3 Réduction consommation d alcool 4 Aide au sevrage tabagique 5 - Metformine 6 Atorvastatine 20mg 7 Ramipril 10mg

31 Que proposez-vous comme prise en charge thérapeutique initiale? 1 Activité physique 2 Réduction des lipides et sucres purs 3 Réduction consommation d alcool 4 Aide au sevrage tabagique 5 - Metformine 100% 100% 100% 94% 88% 6 Atorvastatine 20mg 7 Ramipril 10mg 47% 65%

32 Prise en charge initiale Elément primordial de la prise en charge : - Activité physique. - Alimentation. Intérêt d une éducation thérapeutique. Etablissement d un objectif de réduction pondérale (5-10 %) ou au moins le maintien du poids. Conseiller sans jugement de valeur, persévérer, encourager.

33 17èmes Rencontres de Nutrition Azuréennes Garden Beach Hôtel Juan les Pins 18 et 19 Octobre 2013 Nutrition et Prévention du risque cardio métabolique Info ou Intox?

34 Prise en charge initiale La Metformine: Elle représente l antidiabétique pour lequel le niveau de preuve sur le bénéfice cardiovasculaire est le plus élevé. Dans UKPDS, cela a été démontré dans un sous groupe de 342 DT2 : - 36 % de la mortalité ; - 36 % d infarctus du myocarde. La dose médiane était de 2550 mg

35 Cas clinique Après 3 mois de règles hygiénodiététiques, le poids du patient est de 79 kg (IMC 25.8 ); PA = mmhg Le bilan montre : GAJ = 1.70 g /l, HbA1c = 7.7 %, CT 2.20 g/l, TGL 1.50 g /l HDLc = 0.40 g /l, LDLc 1.50 g /l.

36 Quelle(s) molécule(s) ou classe(s) de molécules est ou sont envisageable(s) Metformine ( Glucophage, Stagid ) 2 - Sulfamides 3 - Glinides (Novonorm ) 4 - Inhibiteur de la DPP4 (Gliptines) 5 - Analogue du GLP1 6 - Insuline basale le soir

37 Quelle(s) molécule(s) ou classe(s) de molécules est ou sont envisageable(s) 1 - Metformine ( Glucophage, Stagid ) 88% 2 - Sulfamides 6% 3 - Glinides (Novonorm ) 4 - Inhibiteur de la DPP4 (Gliptines) 44% 44% 5 - Analogue du GLP1 6 - Insuline basale le soir 6% 13%

38 Thérapeutiques anti-hyperglycémiantes Les médicaments ciblent un ou plusieurs des défauts physiopathologiques du diabète, ou modifient les processus physiologiques impliqués dans l appétit, l absorption ou l excrétion des nutriments.

39 Mécanisme des antidiabétiques Déficit en insuline INCRETINE S Ilôt SULFAMIDES GLINIDES BIGUANIDES GLITAZONES Excès de glucagon Pancréas Cellule alpha Produit un excès de glucagon Moins d insuline Cellule bêta Produit moins d insuline Foie Moins d insuline Hyperglycémie Muscle et adipocyte GLITAZONES (BIGUANIDES) Production excessive de glucose Résistance à l insuline (moins de captage)

40 DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DÉCOULENT LES PRINCIPAUX MODES D ACTION DES A.D.O. Estomac Grêle Biguanides Inhibiteurs -glucosidase GLP1 et inhibiteurs DDPIV Glucose Insuline Sulphonylurées Glinides Insuline Pancréas Tissu adipeux Foie Glitazones Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1(Suppl. 1):S32 S40. Muscle

41 Pouvoir hypoglycémiant moyen des ADO

42 Choix stratégique

43 Quel est l'objectif glycémique à atteindre? 16 1 HbA1C < 6% 2 Hb1AC < 6.5% 3 Hb1AC < 7% 4 HbA1C < 7.5%

44 Quel est l'objectif glycémique à atteindre? 1 HbA1C < 6% 19% 2 Hb1AC < 6.5% 50% 3 Hb1AC < 7% 31% 4 HbA1C < 7.5% 0%

45 Objectifs glycémiques Soigner la glycémie des diabétiques de type 2 est devenu de plus en plus complexe. Et sujet de controverse, en raison du nombre croissant d agents pharmacologiques et de leurs possibles effets indésirables.

46 Objectifs glycémiques Quant au bénéfice d un contrôle strict de la glycémie sur les complications cardiovasculaires, de nouvelles incertitudes sont apparues. Il découle de tout cela une incitation de plus en plus forte à organiser les soins davantage centrés sur le patient.

47 Objectifs glycémiques La prise de position de l ADA en 2012 résulte des preuves disponibles et de l expérience et des réflexions du groupe de rédaction. Cela concerne le contrôle de la glycémie comme partie intégrante d une stratégie de réduction de risque multifactorielle.

48 Objectifs glycémiques Pour la plupart des patients : HbA1c < 7 % Soit glycémie moyenne entre 1,50 g/l et 1,60 g/l et une GAJ < 1,30g/l. Chez certains patients sélectionnés; HbA1c à 6% - 6,5 %. A l inverse : HbA1c à 7,5-8 % selon les comorbidités.

49 Le contrôle de la glycémie La prévalence ainsi que l incidence du diabète de type 2 augmentent dans le monde entier en relation avec l obésité et l occidentalisation. Le diabète reste une cause majeure de maladie cardio-vasculaire, de cécité, d insuffisance rénale, d amputation et d hospitalisation.

50 Relations entre niveau d HbA1c et évènements cliniques

51 Relation entre contrôle de la glycémie et complications Un point d intérêt majeur en thérapeutique

52 ACCORD, ADVANCE, VADT Aucun de ses essais n a démontré de réduction statistiquement significative du critère principal cardio-vasculaire. Dans ACCORD, augmentation de 22 % de la mortalité totale dans le groupe intensif.

53 Objectifs glycémiques Prise en compte du phénotype des patients (risque d hypoglycémies, espérance de vie, comorbidités, complications cardiovasculaires). Prise en compte de la personnalité du patient. Propriétés des antihyperglycémiants.

54 Eléments décisionnels

55 Concernant la prise en charge de la dyslipidémie, quels sont les objectifs du LDLc? 15 1 LDLc < 1.60 g/l 2 - LDLc < 1.30 g/l 3 - LDLc < 1.00 g/l 4 - LDLc < 0.70 g/l

56 Concernant la prise en charge de la dyslipidémie, quels sont les objectifs du LDLc? 1 LDLc < 1.60 g/l 0% 2 - LDLc < 1.30 g/l 20% 3 - LDLc < 1.00 g/l 80% 4 - LDLc < 0.70 g/l 0%

57 Dyslipidémie L étude STENO 2 a montré que le traitement hypolipémiant était le plus important contributeur à la réduction des évènements cardiovasculaires. La réduction de 0.40 g/l de LDLc est associée à une diminution chez le DT2 : - 9 % sur la mortalité - 13 % sur la mortalité cardiovasculaire - 21 % des évènements cardiovasculaires Cela quelque soit le taux de LDLc de départ même < à 0.80 g /l

58 Dyslipidémie

59 Concernant la prise en charge de l'hta, quels sont les objectifs tensionnels? 14 1 PA < 140/90 mmhg 2 PA = 140/90 mmhg 3 PA = 130/80 mmhg 4 PA < 130/80 mmhg

60 Concernant la prise en charge de l'hta, quels sont les objectifs tensionnels? 1 PA < 140/90 mmhg 29% 2 PA = 140/90 mmhg 14% 3 PA = 130/80 mmhg 43% 4 PA < 130/80 mmhg 14%

61 Hypertension artérielle Quelle cible de PA? - Les recommandations de la société européenne d HTA donnent pour cible chez le DT2 une PA inférieure à 130/80 mm Hg. - Cependant, alors que les études anciennes montrent un bénéfice net à diminuer la PA, les plus récentes ne montrent pas ou peu de bénéfice à cibler une TA plus basse.

62 Hypertension artérielle Cela semblerait même délétère pour les évènements coronariens (hypo perfusion myocardique). Objectif en dessous de 140 /90 mmhg de façon évidente pour tous. Objectif en dessous de 130/80 mmhg pour certains en fonction de la PA de base.

63 Quel traitement choisiriez-vous en 1ère intention? IEC 2 ARA2 3 Diurétique thiazidique 4 Inhibiteur calcique 5 Béta-bloqueur

64 Quel traitement choisiriez-vous en 1ère intention? 1 - IEC 93% 2 ARA2 27% 3 Diurétique thiazidique 4 Inhibiteur calcique 5 Béta-bloqueur 0% 7% 0%

65 Hypertension artérielle

66 Hypertension artérielle Concernant les associations thérapeutiques, aucune ne s est révélée supérieure sur la baisse tensionnelle. Le double blocage IEC ou ARA II + inhibiteur calcique dans l étude ONTARGET n a révélé aucun bénéfice CV et même une augmentation des évènements rénaux.

67 Hypertension artérielle Quels traitements? les consensus sont clairs : - effet protecteur additionnel des bloqueurs du système rénineangiotensine-aldostérone. (IEC ou ARA II). Etude STENO 2 : à mêmes cibles thérapeutiques, après l arrêt de l étude, persistance de la diminution des évènements CV.

68 Concernant l'activité physique, que recommanderiez-vous? Une marche de 30 mn, 2 fois par semaine 2 - Une marche quotidienne de 30 mn. 3 - Une marche de 30 mn tous les 2 jours. 4-2h30 de marche par semaine réparties sur au moins 3 jours. 5 - Un entrainement musculaire au moins 2 fois par semaine

69 Concernant l'activité physique, que recommanderiez-vous? 1 - Une marche de 30 mn, 2 fois par semaine 2 - Une marche quotidienne de 30 mn. 3 - Une marche de 30 mn tous les 2 jours. 4-2h30 de marche par semaine réparties sur au moins 3 jours. 5 - Un entrainement musculaire au moins 2 fois par semaine 6% 13% 13% 25% 56%

70 Activité physique Plusieurs méta-analyses apportent des arguments en faveur des effets bénéfiques de l exercice physique dans la prise en charge du diabète, Gain sur l HbA1c (- 0,67 %), sur la PA et le HDLc, Augmentation de la VO² max,

71 Activité physique La première mesure est de lutter contre la sédentarité,le temps passé assis ne devrait pas excéder 7h /j, L activité doit être progressive, individualisée, et variée, L activité doit être structurée ; pratique d un sport et / ou une activité d endurance de renforcement musculaire, soit environ 5 fois 30 mn /semaine,

72 Conclusion Les objectifs de glycémie et de traitement doivent être individualisés. L alimentation, l activité physique et l éducation thérapeutique restent la base du traitement du diabétique de type 2. La metformine est le traitement de première ligne en dehors de ses contreindications.

73 Conclusion Après la metformine, il y a peu de données pour nous guider. L association à 1 ou 2 antidiabétiques, oraux ou injectables, est raisonnable en évitant autant que possible les effets indésirables. La rigueur vis-à-vis de la glycémie protège spécifiquement la microcirculation (œil, rein) et évite probablement à plus long terme les complications cardiovasculaires

74 Conclusion Le résultat de l HbA1c ne doit pas aveugler, car il n est qu une partie de la stratégie globale de réduction du risque cardiovasculaire qui est l objectif majeur.