Eviter les erreurs : du bon sens et de la logique

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1 Eviter les erreurs : du bon sens et de la logique Hôpital universitaire Robert-Debré Françoise Baud Pharmacienne, Hôpital Tenon Sonia Prot-Labarthe Pharmacienne, Hôpital Robert Debré Françoise Pivcevic Cadre Expert, Hôpital Robert Debré

2 Prescription en Art. L du code de la sante publique modifié par loi n du 26 janvier art. 149 Mention obligatoire des principes actifs : DCI recommande e par l OMS ou à défaut dénomination dans la pharmacopée Mention possible du nom de fantaisie de la spécialité Médicaments de thérapie innovante : DC + nom de marque ou de fantaisie Intérêts : Dénomination structurée Information sur la classe thérapeutique/segment clé Indépendance vis-à-vis de l industrie pharmaceutique Langage international Facilite l enseignement Information du patient Evite les cumuls de dose involontaires

3 La mais pas que Les médicaments commercialement disponibles Le patient Ses aidants Equipes Enseignement Logiciels de prescription Logiciels de gestion

4 Bilinguisme et erreurs de traduction! Mianserine = générique de l ATHYMIL Terbutaline= générique de BRICANYL Flumazenil = générique d ANEXATE Fluconazole = générique de TRIFLUCAN

5 Mesure de prévention 5

6 Et avec un peu d imagination.. Prescription capecitabine Xeloda 500 mg Préparateur délivre mycophenolate mofetil Cellcept 500 mg IDE administre 2 prises de mycophenolate mofetil Cellcept 500 mg Les IDE pensaient que la préparateur avait dispensé un générique 6

7 Tableaux de correspondance 7

8 La mais pas que Mais pas que la DCI! La dose La forme galénique Associations à dose fixe Dur de retenir pour les patients? Dur de retenir pour les soignants? Mais c est le moment aussi de se demander si intérêt de ces associations à dose fixe Génération de nouveaux types d erreur Association Perindopril / amlodipine COVERAM 5mg/10mg COVERAM 10mg/5mg COVERAM 10mg/10mg COVERAM 5mg/5mg

9 La mais pas que Mais pas que la DCI! La dose La forme galénique Génération de nouveaux types d erreur Amphotericine B liposomale AMBISOME 50mg ou non FUNGIZONE 50mg Dispensation de tacrolimus PROGRAF au lieu de tacrolimus LP ADVAGRAF

10 La dans le circuit du médicament Coexistence de multiples logiciels (gestion de stock, logiciels d Aide à la Prescription, dispensation, logiciels des robots (pharmacie), des armoires informatise es ) Libellés des médicaments: DCI et/ou Noms commerciaux Recherche par synonymes Prescription informatisée ou non selon les unités de soins Rangement à la pharmacie et dans les unités de soins (étiquetage) Déploiement du nouveau logiciel d Aide à la Prescription ORBIS Quel libellé en pratique? Groupe de travail ORBIS Comedims Harmonisation de la structure du libellé pour une nomenclature commune Permettre l identification du médicament sans équivoque : garantir la présence des éléments pertinents Tenir compte des contraintes liées au logiciel (nombre de caractères visibles)

11 La dans le circuit du médicament ORBIS : quel libellé en pratique? Exceptions : Associations de plus de 3 substances actives Médicaments difficilement exprimables en DCI Me dicaments à risque de confusion Recommandations relatives à la validation des fiches médicaments dans le livret Médicament AP-HP - Synthèse des décisions du groupe Orbis COMEDIMS -

12 La dans le circuit du médicament Les insulines Les vaccins Les associations doubles, triples Les non substituables (ciclosporine ) Les «qui se ressemblent» Les DCI absentes du conditionnement primaire Les changements de marché Alors, pas si simple?

13 Consonance similaire : Liste ANSM des confusions bulletin des vigilances n 51 septembre 2010 bulletin des vigilances n 63 novembre 2014

14 Découpage des plaquettes: une pratique à risque

15 Mesure de prévention Rappel : Article 13 de l Arrête du 6 avril 2011 «Les médicaments doivent reste s identifiables jusqu au moment de leur administration» Dénomination Dosage Forme pharmaceutique Numéro de lot Date de péremption

16 Reconditionnement Administration par voie orale de 40mg de thioguanine au lieu de 20mg 2 reprises

17 Les nouvelles commercialisations

18 Et les cuillères? Quelle cuillère à café fait encore 5 ml? Quels médicaments dont monographie est en cuillère à café? Fungizone (amphotéricine B), Ferrostrane (ferédétate sodique), huile de paraffine, Potassium Richard (chlorure de potassium et glycérophosphate de potassium) et Xolaam (hydroxyde de magne sium et hydroxyde d aluminium) Et sûrement d autres Mesure de cuillère à café : prélèvement entre 2,5 et 6,3 ml

19 Erreurs liées à l informatisation Saisie des 1ères lettres et Daflon au lieu de Dafalgan Neorecormon au lieu de Flecaine 100mg au lieu de LP 100mg

20 Erreurs liées à l informatisation Unite Morphine 10mg : 1 mg au lieu de 1 ampoule Analyse Pharmaceutique Des Prescriptions Méthotrexate 3mg au lieu de 3 cpr à 2,5mg Calciparine UI /0,5mL 1mL au lieu d 1 ampoule

21 Le médecin vous appelle 33 mois 12kg Tinzaparine Innohep 2400UI 1*/j Ne pas purger Le médecin appelle la pharmacie pour savoir si on peut avoir les seringues disponibles en ville car pour le moment l infirmière a besoin d utiliser deux seringues différentes Dosages disponibles en ville UI / 0,25mL UI / 0,35mL UI / 0,45mL Dosages disponibles à l hôpital UI / 0,5mL UI / 0,7mL UI / 0,9mL Administration de UI 1 seringue de UI + 1 seringue de UI Anti-Xa = 2,22 UI/mL Sortie de l enfant retarde e S interroger devant tout volume anormal Préférer «2 400 unités» à «2400UI» 21

22 22

23 23

24 Professionnels impliqués

25 Quelle attitude? Les relations avec les équipes des unités de soins Différences entre équipes médicales et paramédicales? Une certaine philosophie, attitude positive

26 Formations Fi

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28 Et surtout le patient et ses aidants! Savoir la forme galénique que préfère le patient : Goût du médicament Dispositifs d inhalation Antiépileptiques et médicaments à marge thérapeutique étroite Pour l anecdote : Previscan en Argentine = pentoxifylline! Triatec au Canada = paracétamol + codéine

29 Les 5B 29

30 Et pour tous les professionnels! (pas que les infirmiers) Hôpital universitaire Robert-Debré 6 B à RD : 5 B + BON DÉBIT

31 Politique de sécurisation de l unité de soins Cadre de soins veille à ce que les personnels de soins connaissent les jours et horaires d'ouverture de la pharmacie. Explique l organisation de la Prise En Charge Médicamenteuse (PECM) lors de la période d intégration pour les IDE et personnels habilités Veille à ce que les spécificités thérapeutiques (traitements et surveillances particulières) de son unité soient expliquées Livret thérapeutique doit être disponible dans chaque unité de soins et facilement accessible à la consultation par le personnel de soins (intranet, format poche...). Les prescripteurs et les IDE doivent être informés des nouveaux médicaments introduits au livret et des modifications de spécialités 31

32 Déclaration des évènement indésirables liés à la PECM Une fiche de déclaration d'événement indésirable médicamenteux, de risque ou d'erreur médicamenteuse, est mise à disposition des personnels dans les unités de soins (OSIRIS). Des réunions d'analyse des erreurs médicamenteuses avérées ou évitées ont lieu plusieurs fois par an entre médecins, infirmières et pharmaciens (CREX, RMM ) afin d analyser les erreurs et de décider ensemble des actions correctives. Le personnel soignant de chaque unité est sensibilisé aux risques d'erreurs liées à l'administration de médicaments à risque à Robert- Debré Exemple : arrêt de la dispensation de KCl injectable à 10 % en Pédiatrique (uniquement des ampoules de 7,46 %). Double contrôle pour la morphine IV, digoxine 32

33 Dotation et stockage des médicaments La dotation qualitative et quantitative doit être validée par médecin et pharmacien en accord avec le cadre. Dotation révisée une fois par an La liste de dotation affichée sur l'armoire ou disponible à proximité de celle-ci Dans chaque unité de soins, les médicaments sont rangés en zone distinctes (armoire, tiroirs séparés ) selon la voie d'administration. Les médicaments hors dotation non utilisés doivent être retournés à la pharmacie dès la sortie du patient Le principe de rangement de l'armoire de chaque unité de soins permet d'éloigner physiquement les médicaments à risque de confusion (dosage différents, homonymie ). Dans chaque unité de soins, un réfrigérateur est dédié aux médicaments : le contrôle de la température est tracé une fois par jour (comprise entre 2 C et 8 C) 33

34 Logistique des produits de santé Bicarbonate sodium 1,4% Stockage hors dotation d eau PPI en poche - Poches délivrées pour un patient sous «optiflow». - Poches non retournées à la pharmacie après la sortie du patient - Stockage dans le local des solutés (à proximité du bicarbonate de sodium) Audit pharmacie 3 mois après: retour des poches par le service Eau ppi Affiche «Médicament à Haut risque» pour rappel du risque dans le local du stockage des solutés du service et à la pharmacie Médicament à Haut Risque Risque d erreur important! Ressemblance avec d autres poches de perfusion du même fournisseur : (500 ml ou 1000 ml) - Glucose 2,5 % et 10 % - Bicarbonate de sodium 1,4 % - Ringer lactate - Polyionique 1AG5 Les poches d EPPI non utilisées doivent être retournées à la pharmacie dès que possible (à la sortie du patient) Eau pour préparations injectables (EPPI) - Solution hypotonique - Pas d administration IV directe Réservé uniquement aux patients sous Optiflow pour assurer une humidité optimale de l oxygénothérapie Remise en stock : importance de la lecture de l étiquetage «Stock sauvage» non sécurisé 34

35 Stockage des médicaments Les risques de confusion entre deux médicaments (conditionnement, homonymie, homophonie, étiquetage ) sont signalés par un système d'alerte (affichage ) Hypertoniques étiquetés en bleu Le contrôle des péremptions est effectué au moins une fois par trimestre et tracé sur un logiciel créé par la PUI (pharmalert) 35

36 Délivrance nominative : DJIN La majorité du traitement du patient est préparée et délivrée nominativement par la PUI. Les délivrances nominatives arrivent dans des modules spécifiques à casiers dans les unités de soins. Les casiers de chaque patient sont identifiés par une étiquette Gilda. Formes orales liquides 36

37 Armoires sécurisées dans les unités? Sécurisation du circuit Surtout si interfacé avec la prescription Mais Ge nère d autres types d erreur Erreur dans les retours de médicaments dans l armoire : Nifédipine LP et non LP mélangées, Phénytoïne et phénobarbital mélangés Piperacilline (hors dotation) dans piperacilline /tazobactam Erreur dans la mise à jour de la base de données : Ibuprofène injectables à concentrations différentes Limite dans les espaces dédiés (pochons?) Organisation pratique, temps dédié du

38 Signalement au guichet erreur médicamenteuse de l ANSM Formulaire à envoyer par fax ou par mail Attention : Les signalements d'erreurs médicamenteuses ayant entraîné un effet indésirable doivent suivre le système de pharmacovigilance et faire l'objet d'une déclaration auprès du Centre Régional de Pharmacovigilance

39 Merci de votre attention Code de la santé publique Ordonnance : la dénomination commune internationale au quotidien. La Revue Prescrire 2012;32(346): Notre humble expérience! Illustrations Marie-Paule Prot