La radiothérapie stéréotaxique en cancérologie digestive

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1 11 avril 2014 La radiothérapie stéréotaxique en cancérologie digestive Michel Rives

2 Historique Un peu de terminologie Radio chirurgie = Traitement des lésions intracraniennes en dose unique avec un cadre invasif Radiothérapie (en condition) stéreotaxique Petit nombre de séances (RT hypofractionnée) Précision millimétrique Multiples faisceaux convergents Forts gradients de dose en périphérie de la cible Fortes doses physiques et biologiques En anglais : Stereotactic Body RT (SBRT) IGRT : radiothérapie guidée par l image

3 Cahier des charges Collimateurs précis Les machines Imagerie embarquée : visualisation de la cible Suivi de la cible Repositionnement en temps réel (table asservie) Tracking (faisceau asservi) Gestion des mouvements (respiration et modifications anatomiques) Qualité de la distribution de doses (techniques de modulation d intensité dynamique) Débit rapide suppression du filtre égalisateur (FFFF pour limiter la durée de la séance Possibilité de radiothérapie adaptative

4 Machines dédiées Cyber Knife Novalis TX Vero

5 Marqueurs radio opaque (fiducials) pour le suivi du positionement Cible pas toujours visible Repères osseux inconstants

6 Les risques de la radiothérapie abdominale à haute dose Foie Hépatite radique (thrombose veineuse centro lobulaire) corrélée à la dose et au volume Cliniquement : Budd Chiari Evolution variable, souvent favorable Tube digestif Saignements Ulcérations Reins, moelle Fractures de cotes Fibrose cutanée

7 Contraintes de doses aux organes à risque foie sain résiduel (défini comme le foie total le volume cible prévisionnel) dose moyenne inférieure ou égale à 15Gy délivrée dans un volume de foie sain résiduel d au moins 700cm3 ; V50 % foie sain résiduel (volume cible prévisionnel recevant 50 %de la dose prescrite) : inférieur à 50 % ; dose au grêle et à l estomac : la plus faible possible ; reins Dmoyenne : inférieure ou égale à 16Gy sur inférieure ou égale à 50 % d un volume égal à l ensemble des deux reins (enl absence de pathologie rénale connue). En pratique : peu de complications graves publiées

8 Données cliniques en digestif Foie Métas CHC Voie biliaires Pancréas Pre op Exclusif surrénales

9 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques Première publication 1995 Toutes origines mais CCR prédominants Nombre de séances 1 à 10 Dose 30 à 75 Gy Techniques variables dans le temps

10 Métastases hépatiques

11 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques Efficacité : 70 à 95 % de contrôle local à 2 ans Effet dose : il faut une dose de 48 à 60 Gy en 3 à 5 fractions (dose biologique équivalente en RT conventionnelle > 80 Gy) Peu de toxicités graves Pas d effet volume évident

12 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques : suivi radiologique

13 Radiothérapie stéréotaxique vs radiofréquence Limites relatives Proximité vasculaire Lésions périphériques Volume Intérêt de la discussion Radiofréquenceur radiothérapeute Information du patient Acta Oncol 2013

14 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques Limites en volume et en taille : selon foie sain Discussion vs radio fréquence Nécessite 3 séances + préparation (TDM injecté) Non invasif Indolore Possibilité de traiter si repousse après RF

15 Radiothérapie stéréotaxique et CHC

16 La radiothérapie stéréotaxique des CHC est possible Elle a la même efficacité que les autres traitements locaux (TACE chirurgie) La toxicité potentielle est majorée par l hépatopathie Elle est possible en cas de thrombose porte Elle peut être associée à une TACE d emblée ou à l échappement Association au Sorafénib en évaluation

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18 SBRT des cholangiocarcinomes (Koppel 2010) 3 x 15 Gy Toxicité duodenale Pas de bénéfice /RT classique Avantage durée de traitement 26 Klatskin, 1 cc intrahépatique

19 Radiothérapie stéréotaxique et adénocarcinomes du pancréas 5 x 10 Gy 5 x 6 Gy IJROBP 2013

20 Radiothérapie stéréotaxique et adénocarcinomes du pancréas IJROBP 2013

21 Radiothérapie stéréotaxique et adénocarcinomes du pancréas La RT stéreotaxique des cancers pancréatiques inopérables est un traitement court, souvent efficace sur la douleur, à envisager d emblée ou en cas de progression symptomatique sous chimiothérapie ou après chimiothérapie. En neo adjuvant intérêt à confirmer pour les tumeurs border line pour favoriser une résection R0

22 Stéreo année du poumon à l ICR année du foie à l IUC? Merci