Quand contacter le néphrologue? Benoît Vendrely Département de néphrologie CHU Bordeaux

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1 Quand contacter le néphrologue? Benoît Vendrely Département de néphrologie CHU Bordeaux

2 Du Lundi au Jeudi de 9h à 18h00 Le Vendredi, merci de nous contacter avant 16h00

3 Quand adresser le patient pour prise en charge néphrologique? Lorsque il existe des marqueurs d atteinte rénale Microalbuminurie chez le DID Protéinurie Hématurie Leucocyturie Anomalies morphologiques à l échographie rénale Lorsque il existe une insuffisance rénale Aiguë +/- insuffisance cardiaque Chronique

4 Quand parle-t-on d insuffisance rénale? Définition de l IRC Diminution permanente (3 mois) du débit de filtration glomérulaire DFG normal: env. 120 ± 15 ml/min/1,73m² chez un sujet de 40 ans

5 Classification de sévérité des maladies rénales Stade 1 2 Définitions DFG (ml/min/1,73 m 2 ) Maladie rénale chronique avec DFG > 60 Insuffisance rénale modérée Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale terminale < 15

6 Comment mesurer ou estimer le débit de filtration glomérulaire? Mesures exactes non réalisables en routine Méthodes d estimation du DFG: Créatininémie 85% des adultes ayant un DFG < 60 ml/min ont une créatininémie > 137 µmol/l pour les hommes (15,4 mg/l) > 104 µmol/l pour les femmes (11,7 mg/l) Formule de Cockcroft et Gault Recommandée par l ANAES 2002 Nécessite de connaître l âge et le poids du patient Formule MDRD Recommandée par les K/DOQI 2002

7 Formules d estimation du DFG Formule de Cockcroft et Gault Formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

8 Comparaison Cockcroft/ MDRD Chez le sujet à fonction rénale normale, pas de différence significative entre les 2 formules Chez l IRC, la formule MDRD est plus précise Ecart au DFG «vrai» (ml/min/1,73m²) > <15 MDRD -0,8 +0,6 +2,3 +2,4 Cockcroft +0,9 +2,6 +4,9 +5,2 [1] Froissart M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:

9 Faut-il adresser un patient de 65 ans et 70 kg avec 150 µmol/l de créatinine au néphrologue? Débit de filtration glomérulaire Cockcroft 43 ml/min MDRD 40 ml/min IRC modérée (stade 2)

10 Intérêts d une prise en charge néphrologique précoce Faire le diagnostic étiologique de l IRC et traiter la cause si nécessaire Mettre en œuvre les mesures de néphroprotection Dépister et corriger les désordres liés à l IRC Anémie Métabolisme phosphocalcique Dénutrition Equilibre hydrosodé Préparer le patient à l épuration extrarénale Information, choix de la technique Mise en place d un abord (FAV, Cathéter de DP) Inscription préemptive sur liste de transplantation Le but de la prise en charge de l IRC modérée est de retarder le début du traitement de suppléance tout en maintenant le patient dans un état de santé satisfaisant. ANAES 2004: Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l insuffisance rénale chronique chez l adulte

11 Rôle du néphrologue Faire le diagnostic étiologique de l IRC Néphropathie hypertensive (Néphroangiosclérose «bénigne») HTA ancienne Rétinopathie hypertensive associée IRC à évolution lente Protéinurie faible Sédiment urinaire normal Petits reins Intégrité artères rénales

12 HTA et IR terminale / Analyse critique 233 pts Pré-transplant. 43 pts IR hypertensive 24 pts Histoire complète 16 pts Protéinurie ou créat. au ²c 6 pts Aucune créat. normale 2 pts Autre cause d'irc possible 19 pts Histoire incomplète 9 pts Autre cause d'irc possible 10 pts HTA familiale Pas d'autre cause d'irc Pas de fonction rénale au ²c Schlessinger et coll, J Am Soc Nephrol 1994;23:

13 Mettre en œuvre les mesures de néphroprotection Contrôler la tension artérielle TA < 130/80 mmhg Diminuer la protéinurie Prot u < 0,5 g/j Utiliser les IEC et/ou les ARA2 Restriction protidique 0,8g/kg/j avec encadrement diététique Contre-indiquer les traitements et investigations néphrotoxiques

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15 Facteurs de progression de l'irc Mécanisme Rôle Hypertension artérielle systémique Protéinurie Facteurs métaboliques (diabète) Hyperfiltration glomérulaire Facteurs de croissance Métabolisme tubulaire Processus immunologiques Obstruction néphronique **** **** *** *** *** Anomalies lipidiques * ** ** **

16 L HTA est un facteur majeur de la progression de l IRC 210/120 < 210/120 < 179/109 < 159/99 < 139/89 < 129/84 < 120/80

17 Le blocage du SRAA est un élément essentiel de la néphroprotection Doublement de la créatininémie, IRT ou décès IDNT: 1715 patients hypertendus, diabétiques de type 2 avec protéinurie > 900 mg/j et créatininémie comprise entre 1.0 et 3.0 mg/dl Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:

18 Blocage SRAA et progression de l insuffisance rénale (COOPERATE) Nakao Lancet 2003

19 Néphroprotection: : Réduire la protéinurie 8,9 g/jour 4,5 g/jour 1,6 g/jour Une forte protéinurie est associée à une progression de l IRC Diminuer la protéinurie ralentit la progression De Zeeuw. Kidney International, Vol. 65 (2004)

20 IRC et restriction protéique. Méta- analyse Jungers 1987 Malvy 1999 Williams 1991 Ihle 1989 Rosman 1989 Locatelli 1991 Klahr 1994 Total 0,61 0,01 0, Risque relatif de mort rénale (échelle log) Fouque et coll, Nephrol Dial Transplant 2000;15:1986

21 Pourquoi adresser un patient IRC au néphrologue? Pour mettre en place et surveiller les mesures de néphroprotection Pour adapter les traitements (posologie, éviction de néphrotoxiques..) Pour informer le patient Pour préparer l épuration extrarénale et la transplantation rénale

22 A quel moment adresser un patient IRC au néphrologue? La majorité des patients IRC sont adressés tardivement au néphrologue. La moitié des patients ont été vus moins d un an avant la mise en dialyse Cette prise en charge tardive entraîne une augmentation des complications et de la mortalité en dialyse

23 Durée de prise en charge par un néphrologue avant la dialyse 1ère visite avant la dialyse > 1 an 4 mois-1an < 4 mois nsp % 43,2 20,5 31,7 4,6 N=2264 patients US ayant répondu à un questionnaire (sur 4024) Stack. American Journal of Kidney Diseases 2003

24 Durée de prise en charge par un néphrologue avant la dialyse 1ère visite avant la dialyse % Durée moyenne du suivi > 4 mois 66 4,7 ± 5,3 ans < 4 mois 34 1,75 ± 2,7 sem N=270 patients français (Marseille) Roubicek American Journal of Kidney Diseases 2000

25 Durée de prise en charge par un néphrologue avant la dialyse 1ère visite avant la dialyse Nb patients % Durée moy (mois) > 12 mois ,8 ± 47, mois ,7 ± 25,8 1-4 mois ,6 ± 18,0 < 1 mois IRC IRA ,2 ± 41,5 0,2 ± 0,3 502 patients mis en dialyse en Lorraine Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003

26 Facteurs associés à une prise en charge tardive pts traités pour IRT entre Les patients agés sont moins adressés au néphrologue Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001

27 Facteurs associés à une prise en charge tardive pts traités pour IRT entre Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001

28 Prise en charge tardive de l IRC et mortalité des patients en dialyse La prise en charge néphrologique prédialytique précoce est associée à une meilleure survie après la mise en dialyse en particulier, le risque de décès dans les 6 premiers mois + de 3 fois plus élevé quand la prise en charge est tardive

29 Conséquences d une prise en charge tardive: Mortalité > 6 mois < 6 mois 1057 patients IRC mis en dialyse entre 1989 et 1998 à Necker Jungers. Nephrol Dial Transplant 2001

30 Conséquences d une prise en charge tardive: Mortalité 4243 pts australiens adressés au néphrologues +/- 3 mois avant IRT Cass. Med J Aust. 2002

31 Conséquences d une prise en charge tardive: Mortalité Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003

32 Impact de la prise en charge prédialytique sur la durée e initiale d hospitalisationd Les patients déjà suivis sont moins hospitalisés à la mise en dialyse Jungers Eadington Campbell ER > 6 mois n=153 6 jours ER > 4 mois 23 jours ER > 4 mois n=15 9 jours LR < 1 mois n=65 35 jours LR < 4 mois 51 jours LR < 1 mois n=41 30 jours P.Jungers, NDT1993, DW.Eadington, NDT 1994, JD.Campbell, N DT 1996

33 Prise en charge des désordres métaboliques

34 Prise en charge de l anémie Recommandations Hb cible g/dl Hb > 11 g/dl Cible visée Hb g/dl Bénéfices attendus amélioration Qualité de vie diminution HVG (Portolès, AJKD 1997) diminution progression IR??? (P.Jungers, NDT 2001)

35 La correction de l anémie améliore la survie à long terme en dialyse Avram Kidney Int 2003

36 Etat nutritionnel et délai de prise en charge Albumine (g/l) Kessler Prise en charge précoce 34,5 Prise en charge tardive 31,2 Roubicek 34,5 33,5 Stack 35,3 34,1

37 Etude coopérative Française Combe et col. Am J Kid Dis patients, 20 centres suivi 2 ans Marqueurs nutritionnels et mortalité Taux de survie cumulé (%) Quart. 1 Taux de survie cumulé (%) Quart. 1 Quart Temps (jours) Quart. 2 Quart. 3 Quart Temps (jours) Quart. 3 Quart. 4 Les quartiles les plus bas ont un RR de mortalité plus élevé Albumine < 36,4 g/l Préalbumine < 0,27 g/l

38 La survie en dialyse est dépendante de l état nutritionnel à la mise en dialyse Survie en dialyse en fonction de l albumine initiale (g/dl) Proportion of Patients Surviving 1 0,95 > 4.0 0,9 0, ,8 0, ,7 0,65 0, ,55 < 2.5 0, Weeks on Dialysis Hakim RM, Lazarus JM: Initiation of Dialysis. J Am Soc Nephrol 6: , 1995

39 Un suivi précoce améliore la prise en charge du métabolisme phosphocalcique Late Referral: 60% with S HCO3 < 16 meq/l 80% with S P > 6.5 mg/dl 58% with S Ca < 8 mg/dl Early Referral: 4% with S HCO3 < 16 meq/l 40% with S P > 6.5 mg/dl 4% with S Ca < 8 mg/dl Percentage of Patients 80% 60% 40% 20% 0% Late Referral HCO3 <16mEq/L P >6.5mg/dL Early Referral Ca <8mg/dL Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al: Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transpl 8: , 1993

40 Retard de prise en charge et abord vasculaire Les patients vus tardivement sont mis en dialyse sur cathéter Jungers: 75% des patients adressés moins de 6 mois avant la dialyse sont traités sur KT central Stack: 22% des patients adressés tardivement ont un abord permanent à la mise en dialyse Conséquences: Risque infectieux Risques locaux Hospitalisations prolongées Mortalité

41 Conséquence d une mise en dialyse non programmée sur KT: Mortalité Lorenzo. AJKD 2004

42 Conséquence d une mise en dialyse non programmée sur KT: Hospitalisation Lorenzo. AJKD 2004

43 Infection et premier abord de dialyse 2 1,5 Par patient année 1 0,5 0 KT FAV Prothèse Infection (catheter) Sepsis USRDS 2004

44 Choix de la technique de dialyse L information sur les techniques d épuration extra-rénale est nécessaire La dialyse péritonéale est choisie plus fréquemment si le patient a été longtemps suivi

45 Greffe préemptive L inscription sur liste d attente de transplantation rénale peut être effectuée avant la mise en dialyse La possibilité d être greffé avant la dialyse est augmentée chez les patients adressés précocement Possibilité de greffe préemptive avec donneur vivant

46 Résumé Les conséquences d'une prise en charge tardive sont défavorables contrôle TA anémie dénutrition acidose métabolisme PhCa hospitalisation initiale plus longue/coût recours accès vasculaire temporaire, complications mortalité ers mois dialyse supérieure conséquences psy, choix technique, réhabilitation

47 Conclusion Quand contacter le néphrologue? Le plus tôt possible pour un patient IRC Pour mettre en œuvre les mesures de néphroprotection Pour corriger les désordres métaboliques Pour améliorer la survie en dialyse