Assurance véhicules à moteur. Offre

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1 Allianz Suisse Société d'assurances SA Service Courtiers Genève Siège principal Av. du Bouchet 2 Bleicherweg 19 CH-1211 Genève 28 CH-8022 Zürich Téléphone Fax Assurance véhicules à moteur Offre Preneur d'assurance Monsieur Daniel Guy né(e) le Chatel 1 CH-1271 Givrins Téléphone... Mobile... Fax Relation bancaire: Nom Banque... Adresse, NPA Banque... BIC / Code SWIFT... Numéro de compte ou IBAN... Relation postale: Numéro de compte... Détenteur de compte... Détenteur Monsieur Daniel Guy né(e) le Chatel 1 CH-1271 Givrins Nationalité France / B :27:45 / Tous les montants en CHF Page 1

2 Conducteur principal Monsieur Daniel Guy né(e) le Chatel 1 CH-1271 Givrins Permis de conduire dès le Nationalité France / B Durée d assurance Début de l'assurance Expiration de l'assurance Voiture de tourisme MERCEDES-BENZ CLS 500 Utilisation: Fins privées 1ère mise en circulation: No matricule: Réception par type: 01MD441 Prix catalogue: 111' Sans leasing VD Risques assurés Responsabilité civile Prime annuelle nette Degré de prime M01 30 % de la prime de base Encaissement supplémentaire: Droit de timbre Contributions à la prévention d'accidents 5.60 Taxes selon l'art. 76a LCR 4.20 MERCEDES-BENZ CLS-KLASSE 219 CLS 500 Responsabilité civile (RC) Somme d'assurance 100'000' Par événement de responsabilité civile, une franchise est applicable pour les conducteurs de moins de 25 ans Franchise 1' conducteurs ayant 25 ans révolus mais étant en possession du permis de conduire requis depuis moins de 2 ans Franchise autres conducteurs Franchise 0.00 Système de degré de prime M Protection du bonus assurée :27:46 / Tous les montants en CHF Page 2

3 Conditions valables Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - A Dispositions communes; Édition Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - C Assurance responsabilité civile; Édition Assistance Prime annuelle nette 0.00 MERCEDES-BENZ CLS-KLASSE 219 CLS 500 Valeur totale 111' Assistance Dépannage Conditions valables Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - A Dispositions communes; Édition Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - B Assistance en cas de panne; Édition Faute grave Prime annuelle nette Encaissement supplémentaire: Droit de timbre 2.70 MERCEDES-BENZ CLS-KLASSE 219 CLS 500 Renonciation au recours/réduction des prestations suite à la faute grave assurées Conditions valables Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - A Dispositions communes; Édition Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - E Assurance pour faute grave; Édition :27:46 / Tous les montants en CHF Page 3

4 Casco complète Prime annuelle nette 2' Degré de prime M01 30 % de la prime de base Encaissement supplémentaire: Droit de timbre MERCEDES-BENZ CLS-KLASSE 219 CLS 500 Valeur totale 111' Equipements et accessoires Somme d'assurance 9' Valeur vénale majorée selon échelle A assurée Par événement collision est convenue une Franchise 1' Pour événements casco partielle est convenue une Franchise 0.00 Objets transportés Somme d'assurance 2' Dommages bris de glaces sans franchise / sont également assurés les phares et autres parties en verre Dommages au véhicule en stationnement assurés y.c. les rayures à la peinture et aux glaces ainsi que l'endommagement d'autocollants Système de degré de prime M Protection du bonus assurée Conditions valables Conditions complémentaires (CC) - Dommages bris de glaces sans franchise / extension de la couverture bris de glaces Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - A Dispositions communes; Édition Conditions générales (CG) pour l'assurance des véhicules - G Assurance casco; Édition :27:46 / Tous les montants en CHF Page 4

5 Prime totale Prime annuelle nette Prime annuelle brute Paiement annuel 3' ' ' Cette offre est valable jusqu'au L'établissement définitif de la prime et du degré de prime (responsabilité civile, casco complète) s'effectue sur la base du cours de sinistre et de la déclaration de proposition :27:46 / Tous les montants en CHF Page 5

6 Questions relatives à la proposition Les réponses à toutes les questions posées doivent être complètes et conformes à la vérité. Si le preneur d assurance a, lors de la conclusion de ce contrat d assurance, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu il connaissait ou devait connaître, Allianz Suisse est en droit de résilier le contrat. Si le fait important non déclaré ou déclaré inexactement a influencé la survenance ou l ampleur du sinistre, l obligation d Allianz Suisse de servir des prestations pour les dommages déjà survenus s'éteint. Allianz Suisse est en droit de demander le remboursement des frais engagés pour les prestations déjà servies. Cela est également valable pour les réponses écrites par un tiers. 1. Le proposant a-t-il ou avait-il déjà une assurance véhicules à moteur? Auprès de la compagnie: 2. Au cours des 5 dernières années, une proposition VM ou une assurance VM existante du proposant ou du conducteur principal a-t-elle été refusée ou résiliée par un assureur (si le proposant n'est pas le conducteur principal, répondez pour chaque personne)? Par la(les) compagnie(s): Motif: 3. Au cours des 5 dernières années, le proposant ou le conducteur principal a-t-il été frappé d'une mesure de retrait du permis de conduire (si le proposant n'est pas le conducteur principal, répondez pour chaque personne)? Nom: Motif: Durée en mois: 4. Au cours des 5 dernières années, le proposant ou le conducteur principal a-t-il subi des dommages par vol sur son véhicule (si le proposant n'est pas le conducteur principal, répondez pour chaque personne)? Nombre: 5. Combien de sinistres responsabilité civile ayant suscité une indemnisation le proposant a-t-il signalés à son assurance véhicules à moteur durant les cinq dernières années? o Oui o Non o Oui o Non o Oui o Non o Oui o Non 0 6. Combien de collisions ayant suscité une indemnisation casco le proposant a-t-il signalées à son assurance véhicules à moteur durant les cinq dernières années? 0 Informations relatives à la protection des données Le traitement des données personnelles constitue une étape indispensable des opérations d assurance. Lors du traitement des données personnelles, nous respectons les dispositions de la loi fédérale sur la protection des données (LPD) et de son ordonnance. Si nécessaire, nous vous demandons le consentement requis sur la déclaration de sinistre. Le traitement des données est nécessaire avant la conclusion du contrat afin de pouvoir décider si le contrat pourra être conclu et si oui à quelles conditions. Pendant la durée du contrat, le traitement des données est nécessaire pour la gestion de votre contrat (notamment les décomptes de primes) et pour la déclaration d un sinistre, afin de s assurer que seules les prétentions justifiées seront honorées. Avant la conclusion du contrat et pendant la durée de celui-ci, il peut être nécessaire d adresser des demandes à des tiers en Suisse et à l étranger et d échanger vos données avec ces derniers, afin de procéder à une évaluation des risques (prime conforme au risque), à de plus amples clarifications des faits et en cas de sinistre. Nous traitons avant tout les informations contenues dans la proposition d assurance et la déclaration de sinistre. Si nécessaire, nous demandons des informations utiles à des tiers (assureurs précédents à propos de la sinistralité antérieure, coassureurs et réassureurs, personnel médical, médecins, services officiels, hôpitaux, assurances sociales, employeur en cas d assurances collectives). La personne à assurer délie le personnel médical, les hôpitaux, les médecins et les assureurs de leur secret professionnel envers Allianz Suisse. En cas de recours contre un tiers responsable, les données peuvent être transmises audit tiers responsable ou à son assurance responsabilité civile pour faire valoir le recours. Allianz Suisse s engage à traiter les informations reçues en toute confidentialité :27:49 / Tous les montants en CHF Page 6

7 Certaines données peuvent être transmises aux agences générales d Allianz Suisse. Les agents généraux sont liés à Allianz Suisse par un rapport d agence. Certaines de nos prestations sont confiées à des entreprises juridiquement indépendantes en Suisse et à l étranger afin de vous offrir une couverture d assurance complète et d optimiser les coûts. Il peut s agir de sociétés du groupe Allianz ou de partenaires de coopération. Dans le cadre de la définition des objectifs du rapport contractuel, nous avons besoin de la transmission de vos données à l intérieur et à l extérieur du groupe. En relation avec des optimisations des produits, nous traitons vos données à des fins de marketing internes. Les intermédiaires sont tenus par contrat de respecter leur devoir de confidentialité particulier ainsi que les dispositions de la LPD. Les courtiers ne peuvent consulter vos données que si vous les avez expressément autorisés en ce sens (mandat de courtier). En ce qui concerne les dommages sur des véhicules à moteur, les données peuvent être transmises à SVV Solution SA en vue de leur saisie dans la base de données CarClaims-Info à des fins de lutte contre les abus, et les données saisies concernant les véhicules peuvent être consultées. Nous conservons vos données conformément aux dispositions légales. Vous disposez d un droit d information ainsi que, dans certaines conditions, d un droit de rectification, de blocage ou de suppression de vos données enregistrées sous forme électronique ou classées dans le dossier. Autorité de surveillance L Allianz Suisse Société d Assurances (SA dont le siège est à Zurich) respectivement la CAP, Compagnie d Assurance de Protection Juridique (SA dont le siège est à Zurich) sont soumises à la surveillance de l Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FINMA, Einsteinstrasse 2, 3003 Berne. Clause de consentement Le/La soussigné/e confirme avoir reçu et compris les conditions d assurance et avoir été informé(e) de l identité de l assureur, des différents risques, de l étendue de la couverture d assurance, du montant de la prime, des obligations du preneur d assurance, de la durée et de la cessation du contrat, ainsi que du traitement des données personnelles, y compris du but, de la nature de la collecte des données ainsi que de leur destinataire. Si la Société a contrevenu à son devoir d informer selon la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA), le preneur d assurance est en droit de résilier le contrat, il doit le faire par écrit. La résiliation prend effet lorsqu elle parvient à l assureur. Le droit de résiliation s éteint quatre semaines après que le preneur d assurance a eu connaissance de la contravention et des informations légales, au plus tard toutefois un an après la contravention. Pour les risques situés dans la principauté de Liechtenstein et pour les demandeurs ayant leur résidence habituelle ou leur administration centrale dans la principauté de Liechtenstein, le devoir d information selon la loi liechtensteinoise sur le contrat d assurance (Versicherungsvertragsgesetz [VersVG]) s applique. Si la Société a contrevenu à son devoir d informer selon la loi liechtensteinoise, le demandeur n est pas lié à la proposition, et le preneur d assurance est en droit de renoncer au contrat après que celui-ci a été conclu. Ce droit de renonciation s éteint au plus tard quatre semaines après que la police est parvenue au preneur d assurance, et que ce dernier a été informé dudit droit. Il/Elle confirme avoir reçu les informations relatives aux intermédiaires affiliés au groupe Allianz Suisse. Le/La soussigné/e confirme en outre comprendre la langue dans laquelle sont rédigés ce formulaire ainsi que les bases qui y sont mentionnées. Il/Elle est lié(e) par la présente proposition pendant 14 jours s il s agit d une assurance sans examen médical et pendant 4 semaines si l assurance nécessite un examen médical. Dans les deux cas, le délai commence à courir à la remise de la proposition à la compagnie. Il/Elle autorise Allianz Suisse à recueillir auprès de tiers (assureurs précédents à propos de la sinistralité antérieure, coassureurs et réassureurs, personnel médical, médecins, services officiels, hôpitaux, assurances sociales, employeur en cas d assurances collectives) les renseignements nécessaires à l examen de la proposition, à l évaluation des risques et à l exécution du contrat, et à utiliser ces données dans ces buts ainsi qu à des fins de marketing internes, conformément aux dispositions précitées relatives à la protection des données. Le/La soussigné(e) autorise Allianz Suisse à transmettre à SVV Solution SA des données relatives à un dommage sur un véhicule, en vue de leur saisie dans la base de données CarClaims-Info à des fins de lutte contre les abus, et ce, indépendamment du versement de la prestation, et à consulter les données déjà saisies concernant les véhicules. Le/La soussigné(e) autorise Allianz Suisse à transmettre des données à ses agences générales. La présente proposition comprend le nombre de pages indiqué en pied de page. Par votre signature, vous certifiez que, sur toutes les pages du document, toutes vos réponses sont complètes et exactes :27:49 / Tous les montants en CHF Page 7

8 Givrins, Date Signature du preneur d'assurance Service Courtiers Genève Av. du Bouchet 2 CH-1211 Genève 28 Votre conseiller e-assur SA Téléphone :27:49 / Tous les montants en CHF Page 8

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