Demande d'installation d'assainissement non collectif

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1 Ce document est à remplir par le propriétaire en 3 exemplaires et à remettre à la Mairie du lieu où se situe l'habitation. La Mairie devra compléter les cadres prévus page 4. Le propriétaire pourra utiliser l'étude de sol pour compléter certaines parties du formulaire. Les pièces à fournir sont les suivantes : - Un plan de masse du projet de l'installation d'assainissement indiquant : - l'habitation, l'évacuation des eaux usées de l'habitation - le prétraitement (fosse toutes eaux ou fosse septique dans le cas d'une réhabilitation) - le traitement - les arbres et la végétation, les surfaces imperméables ou destinées à l'être - les bâtiments annexes (garage, piscine ) - les puits, captages ou forages utilisés pour l'alimentation en eau potable, à proximité de la parcelle ou sur la parcelle (si présents) - les cours d'eau, fossé, mare, etc. (si présents) - le système d'évacuation des eaux de pluie, cavités souterraines - Un plan de situation de la parcelle (étude de sol, test d'infiltration) - Une étude à la parcelle complète - Une étude de définition de la filière d'assainissement - Le présent formulaire dûment complété ( 4 pages ) en 3 exemplaires IMPORTANT : En cas de rejet vers une rivière, un fossé, un réseau pluvial, le Maire devra remplir l'accord de déversement ( page 4 ). SPANC Service Public Assainissement Non Collectif COMMUNAUTE DE COMMUNES DE L'RCQ ET DU CLIGNON 76 Rue François Dujardin, Neuilly Saint Front Tel : Fax:

2 Date de la demande : Date de la demande de permis de construire, le cas échéant : Nom et prénom du propriétaire : Adresse actuelle : Tél : Commune : Code postal : Nom et prénom de l'usager : Adresse de la parcelle : Tél : Commune : Code postal : Section et numéro du cadastre du projet : CONSTRUCTION NEUVE REHABILITATION DE L'EXISTANT Nom de l'installateur prévu : Tél : DEFINITION DU PROJET HABITATION INDIVIDUELLE AUTRE USAGE (préciser) HABITATION COLLECTIVE NOMBRE MAXIMUM DE CHAMBRES POSSIBLE : RESIDENCE PRINCIPALE RESIDENCE SECONDAIRE SUPERFICIE TOTALE DE LA PARCELLE m 2 DESTINATION DES EAUX PLUVIALES RESEAU DE SURFACE (fossé, caniveaux, noue ) INFILTRATION SUR LA PARCELLE RETENTION (cuve, mare ) AUTRE. Préciser RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d'assainissement (fosse ou drains d'infiltration) est interdit.

3 DEFINITION DE LA FILIERE LE DISPOSITIF DE PRETRAITEMENT DES EAUX USEES LES EAUX MENAGERES ET LES EAUX VANNES SONT-ELLES TRAITEES ENSEMBLE? I NON VOLUME FOSSE TTES EAUX : M 3 CARACTERISTIQUES DE LA FOSSE ( béton, polyéthylène, ronde, rectangulaire) UNE VENTILATION HAUTE EST-ELLE PREVUE? I NON UN EXTRACTEUR EOLIEN STATIQUE EST-IL PREVU? I NON EST-IL PREVU UN PREFILTRE? I NON SI I, VOLUME : LITRES EST-IL PREVU UN BAC A GRAISSE? I NON SI I, VOLUME : LITRES AUTRES : LE DISPOSITIF DE TRAITEMENT DES EAUX USEES S'AGIT-IL DE : TRANCHEES LIT D'EPANDAGE A FAIBLE PROFONDEUR Nombre de tranchées : Longueur unitaire : ml Longueur totale : ml FILTRE A SABLE NON DRAINE A FLUX VERTICAL TERTRE D'INFILTRATION LIT FILTRANT DRAINE A FLUX VERTICAL FILIERE COMPACTE REGLEMENTAIRE (préciser la marque, le type, le n d'agrément) UN REJET DES EFFLUENTS EST-IL PREVU APRES TRAITEMENT? I NON SI I VERS QUEL TYPE D'EXUTOIRE? ( rivière, fossé, réseau pluvial )

4 Engagement du propriétaire : Le propriétaire s'engage à réaliser l'installation uniquement après réception de l'avis favorable sur le projet et conformément au projet accepté puis à ne recouvrir l'installation qu'après avis sur sa conformité. Fait à.le...././. Signature Cadre à remplir par le maire Y a t-il des captages d'eau utilisés pour la consommation humaine, dans un rayon de 35 mètres autour des dispositifs de traitement et d'évacuation? I NON Avis du Maire : Favorable Défavorable Motifs :.... Fait à...le /../.. Signature Partie à remplir dans le cas de rejet vers fossé, réseau pluvial, rivière J'autorise le propriétaire à rejeter les effluents traitées de son installation d'assainissement individuelle vers : (indiquer l'exutoire) sous réserve que ces effluents correspondent aux normes autorisées par l'arrêté du 6 mai Fait à...le /../.. Signature Avis du contrôleur Avis favorable sous réserve de respecter la réglementation en vigueur sur le projet Avis défavorable Motif : Nom et signature du contrôleur : Signature de la Présidente de la Communauté de Communes de l'ourcq et du Clignon :

5 Service Assainissement Non Collectif Avenue Gustave Eiffel Château Thierry TEL: Demandeur : Objet: Document attestant de la conformité du projet d'assainissement non collectif : PCMI 12-2 (Code de l'urbanisme Article R ) Propriétaire si différent du demandeur Adresse de l implantation de l installation Références cadastrales Filière envisagée L entreprise VEOLIA EAU, prestataire de services pour les contrôles du Service Public d Assainissement Non Collectif (SPANC) de la Communauté de Communes de L Ourcq et du Clignon atteste de la conformité du projet d'assainissement non collectif du demandeur. Pour servir et valoir ce que de droit. A Château Thierry le...././.. Nom et signature de la Présidente de la Communauté de Communes de l'ourcq et du Clignon Nom et Signature du contrôleur Marie-odile LARCHÉ

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