DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF

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1 FICHE DECLARATIVE DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF EXAMEN PRELABLE DE LA CONCEPTION Vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation d assainissement non collectif, vous devez obtenir l accord préalable du SPANC Service Public d Assainissement Non Collectif. Service eau et assainissement 426 chemin des Meuniers Prévessin- Moëns Tél : Courriel : eau.assainissement@cc-pays-de-gex.fr Pour cela, vous devez remplir et déposer le présent document auprès du SPANC de la CCPG accompagné de l intégralité des pièces complémentaires demandées. Votre dossier sera étudié en deux temps : Examen préalable du projet d implantation sur la base du présent dossier renseigné, Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution. Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d assainissement non collectif effectué par le SPANC - est une exigence découlant de la Loi sur l Eau du 3 janvier Il est encadré par l arrêté du 7 septembre 2009 modifié fixant les prescriptions techniques applicables aux installations d assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5, par l arrêté du 22 juin 2007 pour les dispositifs recevant une charge brute de pollution organique supérieure à 1,2 kg/j de DBO5, et enfin par l arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités de la mission de contrôle du SPANC. Pour vous aider dans vos démarches, vous pouvez retrouver toutes les informations sur l assainissement non collectif sur le site internet : et y consulter le guide d information sur les installations à l attention des usagers. Compte tenu des éléments techniques demandés dans ce dossier, il est vivement recommandé de faire appel à un bureau d études spécialisé afin de faire réaliser une étude de sol spécifique (définition de dimensionnement et d implantation de filière). N hésitez pas à contacter le SPANC de la CCPG pour toute information complémentaire. Réf dossier : 1/9

2 Informations Générales NATURE DE LA DEMANDE Le projet d installation du dispositif d assainissement non collectif est prévu dans le cadre : d une demande de Permis de Construire d une construction neuve, d une demande de Permis de Construire d une construction déjà existante (transformation, agrandissement), de la réhabilitation ou de la création d un dispositif d assainissement non collectif sans permis de construire, d une modification du projet d assainissement non collectif suite à un avis non conforme préalable. COORDONNEES DU PETITIONNAIRE Nom et prénom du demandeur :... Adresse :.. Code postal : Commune : Tél :.Courriel Terrain (si différent de l adresse du demandeur) Nom du propriétaire (si différent du demandeur) : Adresse :.. Code postal : Commune : Tél :.Courriel Références cadastrales de l habitation assainie (section et numéro de parcelles) :. Références cadastrales de l implantation de l installation d ANC (section et numéro) : Numéro de PC, PA, DP :.. Caractéristiques du projet MISE EN PLACE DE L INSTALLATION Concepteur du projet (bureau d études, maître d œuvre, autre ) Dénomination : Adresse :.. Tél :.Courriel Installateur (entreprise ou particulier) - si connu Dénomination : Adresse :.. Tél :.Courriel CARACTERISTIQUE DE L IMMEUBLE Existe-t-il déjà un dispositif d assainissement sur la parcelle : Si oui, sera-t-il en partie conservé : Détail des éléments qui seront conservés :... Réf dossier : 2/9

3 Maison d habitation individuelle Type de Résidence : Résidence Principale Secondaire Location Autre (préciser : ) Combien de Pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle :. (En cas d extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux) * Au sens de l article R du Code de la Construction et de l habitation, les «pièces principales» sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux «pièces de services» (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.) Cas particulier : si le dimensionnement retenu est différent de la règle de base («pièces principales = nombre d Équivalents-Habitants (EH)»), quel est le nombre d EH retenu :.. EH Autres immeubles (Habitations collectives, Locaux commerciaux, hôtels, ensembles immobiliers regroupés, sanitaires isolés, campings, etc.) * Type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par l installation?.... Description de l activité (caractérisation des types de rejets) :.... Capacité d accueil (nombre de personnes maximum) :... Nombre d usager(s) permanent(s) :... Nombre d employé(s) (préciser ou distinguer présence journalière, partielle - indiquer la fréquence) :.... Nombre d Équivalents-Habitants retenu?... EH * une étude de définition de filière et d implantation est fortement recommandée. Joindre l étude réalisée. MODE D ALIMENTATION EN EAU POTABLE Adduction publique Alimentation privée - préciser par quel(s) moyen(s) : Puits, Source, Captage, récupération des eaux pluviales, Autre (préciser) :... Captage privé (prélèvement, puits, forage) à proximité de l installation prévue : Est-il situé sur la même parcelle, la parcelle voisine, une parcelle mitoyenne L ouvrage est-il déclaré / NB : Tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l eau destinée à un usage domestique au sens de l article R du code de l environnement, est déclaré au Maire. - Est-il utilisé pour la consommation humaine : - Est-il utilisé pour l arrosage de légumes destinés à la consommation humaine : - Est-il utilisé pour l arrosage hors légumes destinés à la consommation humaine : - Distance à plus de 35 mètres de l assainissement prévue : N.B. : La création d une installation d assainissement non collectif à moins de 35 mètres d un forage déclaré n est possible que lorsqu il est démontré que l implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine. COLLECTE DES EAUX PLUVIALES Les eaux pluviales (EP) seront-elles bien évacuées indépendamment des eaux usées : Si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre. Destination des EP : Infiltration à la parcelle, Rétention (cuve, mare ), Fossé/caniveau, Autre (préciser) : N.B. : La compétence eaux pluviales appartient aux communes. Veuillez contacter la commune où est prévu le projet afin d obtenir les renseignements utiles et réglementaires en matière de rejet des eaux pluviales. Réf dossier : 3/9

4 CARACTÉRISTIQUES DU TERRAIN Surface totale m² Surface disponible pour l installation... m² Pente existante : < 5 % Entre 5 et 10 % > 10 % Terrain inondable : Nappe d eau présente à moins de 1 mètre du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) : / Si oui, une dalle d amarrage peut-être nécessaire. Présence d une installation de géothermie horizontale : (Si oui, à faire paraître sur le plan à annexer au dossier). Existence d une étude de sol spécifique* (si oui, joindre l étude au présent dossier) : * définition de dimensionnement et d implantation de filière. Si pas d étude de sol réalisée par un bureau d études spécialisées Le système à mettre en place dépend de l aptitude du sol à assurer l épuration et l évacuation des eaux. Pour cela, une étude de sol est nécessaire. - Observations faites par :. Réaliser une tranchée d au moins 1,20m de profondeur sur le lieu où est prévu le système de traitement. Date de réalisation de la tranchée :. Profondeur de la tranchée si impossibilité de descendre à 1,20m :.. Présence d eau (après 1 jour) : Non Oui à la profondeur de :. Présence de roche à moins de 1 mètre : Présence de traces de couleur rouille ou noire : Non Oui à la profondeur de : Nature du sol*: Perméable (k 10 mm/h) Imperméable (k < 10 mm/h) *Un test de perméabilité est nécessaire pour répondre à cette question (demander le feuillet explicatif auprès du SPANC). Nature du terrain (indiquer dans le tableau ci-dessous les différentes couches de sol présentes) Epaisseur de la couche Nature du sol (exemple : gravier, sable, limons, argile, terre végétale, roche fissurée ) 0 à cm 0 à cm 0 à cm 0 à 120 cm Appréciation du sol : à dominante argileuse à dominante sableuse à dominante limoneuse CARACTÉRISTIQUES DE L INSTALLATION PROJETÉE IMPORTANT : la présente demande sera impérativement accompagnée d un plan masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel l immeuble concerné par la demande et les différents éléments de la filière d assainissement projetée (prétraitement/traitement/évacuation) devront obligatoirement figurer à l échelle. Partie réservée au SPANC Les éléments fournis sont-ils suffisant pour contrôler le projet? L implantation de la filière estelle adaptée aux contraintes sanitaires (proximité d une zone à enjeux sanitaires ou d un captage privé d eau)? Réf dossier : 4/9

5 INSTALLATION AVEC DISPOSITIF DE TRAITEMENT PAR LE SOL EN PLACE OU PAR UN MASSIF RECONSTITUE Partie réservée au SPANC Prétraitement et/ou traitement primaire (le cas échéant) Bac à graisses : 200 litres (eaux de cuisine) 500 litres (toutes eaux ménagères) Autre volume :. Litres N.B. : dispositif fortement conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 mètres. Fosse toutes eaux : Volume en m3 : N.B. Les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur. Préfiltre (décolloïdeur) : Volume en m3 : Intégré à la fosse : Oui Non ; Si non indiquer son positionnement :... Volume en m3 : Toilettes sèches : Traitement commun des urines et des fèces : Oui Non Nom du matériau organique pour la production du compost :. Traitement des fèces par séchage : Oui Non N.B. Les urines doivent rejoindre la filière de traitement prévue pour les eaux ménagères. La cuve étanche est régulièrement vidée sur une aire étanche conçue de façon à éviter tout écoulement et à l abri des intempéries. Les sous-produits issus de l utilisation de toilettes sèches doivent être valorisés sur la parcelle et ne générer aucune nuisance pour le voisinage, ni pollution. Le volume du bac à graisses est-il adapté? Le volume de la fosse est-il adapté? Le volume du préfiltre est-il adapté? Procédé validé? Renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement primaire, secondaire et l évacuation des eaux ménagères. Autres dispositifs (fosse chimique, fosse d accumulation ) Préciser (nature et volume) :. En cas de réhabilitation : si séparation existante des eaux vannes (issues des WC) et des eaux ménagères (cuisine, salle de bain, buanderie) : Fosse septique (eaux vannes) Fosse chimique (eaux vannes) Fosse étanche (eaux vannes) Volume en litre : Volume en litre : Volume en litre : Bag dégraisseur (eaux ménagères) Volume en litre :. Ventilation du système Ventilation primaire assurée par la canalisation de chute des eaux usées, de diamètre 100mm, prolongée par un évent au dessus de la toiture : Oui Non Ventilation secondaire (extraction des gaz) assurée par une canalisation prise en aval de la fosse, de diamètre 100mm, rehaussée au dessus des zones habitables : Oui Non Ventilation munie d un extracteur : statique éolien Autre cas (prescriptions du fabricant) : NB : les ventilations doivent être prévues conformément aux normes en vigueur Dispositif réglementaire? Le volume de la fosse est-il adapté? Le volume du bac à graisses est-il adapté? Système de ventilation projeté conforme? Extracteur conforme? Réf dossier : 5/9

6 Traitement secondaire (le cas échéant) Épandage en sol naturel (sol en place) - filières classiques Tranchées d épandage Longueur (ml) = ; soit. tranchée(s) x ml Profondeur (m) = Largeur (ml) = Lit d épandage Surface (m 2 )=.. ; soit m x.. m Profondeur = m Épandage par un massif reconstitué- filières classiques Filtre à sable vertical non drainé Filtre à sable vertical drainé Filtre à sable à flux horizontal Longueur (ml) = Largeur (ml) = Surface (m 2 ) = Veuillez renseigner les caractéristiques cidessous. Le dispositif de traitement estil adapté aux contraintes de sol (perméabilité, nappe, pente )? Le dimensionnement du dispositif de traitement est-il adapté au logement/capacité d accueil? Profondeur (m)= Tertre d infiltration Hauteur (m) =. Longueur à la base (ml) =. Longueur d une tranchée supérieure à 30 mètres? Largeur à la base (ml) =. Longueur au sommet (ml) = Largeur au sommet (ml) = Lit filtrant drainé à flux vertical à massif à zéolithe Fournisseur :... Surface de filtration (m 2 ) =. FILIERE AGREEE Dénomination commerciale/titulaire de l agrément :.. Modèle : Numéro d agrément : Capacité de traitement : EH DISPOSITIF ANNEXE EVENTUEL Chasse Automatique (chasse à auget, auget basculant) Volume de la bâchée (litre):. Pompe ou système de relevage Volume du poste (litre) :.. Type :. Nombre de pompes dans le poste :. Usage : Eaux brutes Eaux prétraitées eaux traitées Clapet anti retour : Oui Non Filière réglementaire? Le dispositif agréé est-il adapté au contexte (type d usage, sensibilité du milieu, immeuble)? Le dispositif annexe est-il adapté au projet? Réf dossier : 6/9

7 MODALITES D EVACUATION DES EAUX PRETRAITEES (filières classiques et filière agréées) Par infiltration dans le sol en place Tranchées(s) d infiltration / d irrigation* (barrer la mention inutile) Longueur (ml) =. ; soit tranchée(s) x. ml Profondeur (m) = Largeur (ml) = Le rejet par infiltration est-il adapté au contexte parcellaire et à la nature du sol? Lit d infiltration / d irrigation* (barrer la mention inutile) Surface (m 2 ) =. ; soit tranchée(s) x. ml Profondeur (m) = * Ne pas utiliser pour l irrigation des végétaux utilisés pour la consommation humaine et sous réserve d absence de stagnation en surface ou de ruissellement des eaux usées traitées. Par rejet vers un milieu hydraulique superficiel (joindre obligatoirement une étude particulière) N.B. solution d évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu (joindre cette autorisation à la présente demande). Si le rejet s effectue dans un réseau pluvial, l étude particulière doit prendre en compte le milieu récepteur à l exutoire du réseau. Fossé existant Type d exutoire du fossé (noue etc.) : Dimensions :... Propriétaire/gestionnaire :.. Cours d eau, mare, étang, etc. Nom : Propriétaire/gestionnaire : Cas de rejet en milieu superficiel : aucune autre solution n est envisageable? Le pétitionnaire possède-t-il l autorisation de rejeter? Les eaux traitées se déversent-elle dans un réseau d eaux pluviales : Oui Non Si oui, veuillez cocher ci-dessus la nature de l exutoire de ce réseau. Par rejet dans un puits d infiltration En cas d impossibilité de rejet correspondant aux paragraphes précédents, les eaux traitées peuvent-être évacuées par un puits d infiltration dans une couche sous-jacente, de perméabilité correcte. Ce mode d évacuation est autorisé sur la base d une étude hydrogéologique à remettre au SPANC. Cas de rejet dans un puits : Le rejet est-il autorisé? OBSERVATIONS ÉVENTUELLES DU PÉTITIONNAIRE Réf dossier : 7/9

8 Annexe 1 ENGAGEMENTS DU PÉTITIONNAIRE Le pétitionnaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts. En outre, il s engage : À informer le SPANC de toute modification de son projet ; À ne réaliser les travaux qu après avoir reçu l accord du SPANC ; À informer le SPANC avant le début des travaux d assainissement selon les modalités précisées dans le règlement de service du SPANC, soit 7 jours à l avance, afin de convenir d un rendezvous pour le contrôle de bonne exécution des travaux ; À respecter les règles techniques de pose du système projeté ; À ne pas remblayer l installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux ; À procéder à la réception des travaux et à communiquer le procès-verbal au SPANC ; À ne pas évacuer les eaux pluviales dans le système d assainissement ; À assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment), conformément aux consignes du fabricant et de l avis d agrément publié au Journal Officiel le cas échéant (filières agréées) ; À s acquitter de la redevance prévue dans le règlement de service du SPANC ; À respecter le règlement de service du SPANC. CCPG : À présenter lors du contrôle de bonne exécution : - Dans le cadre des filières reconstituées (filtres à sable, tertres) : la courbe granulométrique correspondant au fuseau contenu dans le DTU 64.1 ; - Dans le cadre des filières agréées : le guide d utilisation et le numéro d agrément ; Toutes les conséquences liées à des renseignements erronés ou faux et à l irrespect des engagements ci-dessus relèveront de la responsabilité exclusive du pétitionnaire. Dans le cadre d une déclaration préalable ou d un permis de construire, le propriétaire a pris connaissance de la redevance due pour les frais d instruction et de contrôle de bonne exécution des travaux d un montant de 100 (cent euros), conformément à la délibération du conseil communautaire. Fait à le Signature du demandeur Réf dossier : 8/9

9 Annexe 2 Liste des pièces à joindre Demande d autorisation d installation d un assainissement individuel Le formulaire de demande d autorisation d installation d un dispositif d assainissement non collectif, Copie de l étude de définition de dimensionnement et d implantation de filière (le cas échéant), Si l étude de définition de dimensionnement et d implantation de filière n a pas été réalisée : Un plan de situation de la parcelle à l échelle au 1/25000 ème, Un plan à l échelle du cadastre portant notamment sur les limites de propriétés, des surfaces bâties afférentes à cette propriété et aux propriétés limitrophes, l emplacement des captages déclarés d eau destinée à la consommation humaine (puits, sources) voisines dans un rayon de 35 m minimum autour du dispositif d assainissement non collectif prévu, Un plan d implantation de l installation et de ses éléments constitutifs (le prétraitement, les ventilations, les différentes canalisations, le dispositif de traitement, lieu du rejet le cas échéant, le système d'évacuation des eaux de pluie), les points de sondage et d essais de perméabilité, des courbes de niveau permettant de mesurer la pente, Pour les filières agréées, un guide technique fourni par l installateur, Accord du propriétaire s il n est pas le demandeur de l autorisation, S il y a un rejet superficiel, accord écrit du propriétaire ou du gestionnaire du milieu récepteur où se fera le rejet (annexe 4, 4bis), Une étude hydrogéologique en cas de rejet dans un puits d infiltration, Si toutefois l emplacement du dispositif de traitement ne permettait pas de respecter les distances réglementaires (3 mètres des limites de propriété, 35 mètres d un puits voisin), accord écrit du propriétaire concerné. Si présence d un puits à moins de 35 mètres, déclaration sur l honneur (annexe 5). Tout dossier incomplet ne pourra pas être instruit et sera retourné au pétitionnaire. Réf dossier : 9/9