Le dossier d inscription devra être dûment remplie et retourné avant le 01 juin 2017 (n hésitez pas à me contacter en cas de problème)

Transcription

1

2 Le dossier d inscription devra être dûment remplie et retourné avant le 01 juin 2017 (n hésitez pas à me contacter en cas de problème) Le rendez-vous pour le stage est fixé le lundi matin entre 9h15 et 9h30 au stade Marcel Vignaud à Avoine. La fin du stage s effectuera le jeudi à 18h15 toujours au stade Marcel Vignaud d'avoine. A ne pas oublier : La participation de 110 et le dossier d inscription devront être retournés à l adresse suivante à l attention de Benoit Fourasté : 5 bis rue du Puy Prieur Beaumont en Véron Les équipements pour la semaine (tenues sportives, tenues de foot ; serviettes, maillot de bain ) Le repas (pique-nique) pour chaque jour de la semaine Toutes les autorisations relatives à la pratique des activités de la semaine (certificat médical, brevet de 50 m natation à réaliser en piscine, autorisation de participer à un sport automobile et autorisation de photographies, autorisation de transport) Contact : Benoit Fourasté : / benoitfouraste@ville-avoine.fr 5 bis rue du Puy prieur Beaumont en Véron

3 Fiche d inscription Je soussigné(e) Nous soussignons Mr Mme Responsable de l enfant (nom et prénom). né(e) le, déclar (e) (ons) l inscrire au séjour loisir organisé par Avoine Olympique Chinon Cinais du 10 au 13 juillet Je confirme avoir pris connaissance du fait qu en cas de non respect des règles collectives, l équipe d animation se réserve le droit, en dernier recours, de me (nous) demander de procéder au rapatriement de mon (notre) enfant. Les frais liés à cet éventuel rapatriement seront à ma (notre) charge. J autorise mon fils à participer aux activités organisées dans le cadre du stage organisé par l AOCC. En cas d urgence, d accident ou tout autre cas grave, le responsable du stage peut prendre toutes mesures pour l hospitalisation de mon fils. Nom et prénom du responsable légal :... Mail (Important)... Adresse postale :... Téléphone : /... Deuxième personne à prévenir en cas d urgence : Nom/prénom :... Téléphone :... :... Le Signature :

4 Le Stagiaire mail : Nom : Prénom : N de téléphone : Date de naissance : Ville : Adresse : Licencié FFF : oui / non Club : Nom du médecin traitant : téléphone : L enfant suit-il un traitement médical : oui / non Si oui lequel : Allergies : oui / non Asthme : oui / non Precisez : CONDITIONS DE VIE COMMUNE ET DE PRATIQUE DES ACTIVITES VIE COMMUNE : le transport sur les différentes activités, les repas, les activités et plus généralement tous les moments de la vie quotidienne feront l objet de règles établies par l équipe d animation, en collaboration avec les participants. CONDITIONS DE PRATIQUE DES ACTIVITES : Le programme alterne séances de football et autres activités ludiques. Lors des séances de football les règles établies par les éducateurs devront être scrupuleusement respectées. Sur tous les autres temps du séjour, les participants s engagent à respecter les règles de vie mises en place. Le Signature (représentant légal) :

5 CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE Je soussigné Docteur Certifie avoir examiné ce jour l enfant Et n avoir décelé aucune contre indication à la vie en collectivité, et à la pratique sportive. Fait-le Signature et cachet du médecin

6 Autorisation d utilisation de photographies Je soussigné Autorise l association Avoine Olympique Chinon Cinais à utiliser les photographies sur lesquelles figure Mon fils.. Sur des supports de communication (plaquettes, affiches, internet.) Date : Signature (précédée de la mention «Lu et Approuvé») FFSA Je soussigné Autorise mon fils à pratiquer l activité de Karting et je décharge le club de toute responsabilité en cas d accident Date : Signature (précédée de la mention «Lu et Approuvé»)

7 AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT DE MINEURS Je soussigné. responsable légal de l enfant autorise mon fils à effectuer les transports dans le cadre du stage organisé par le club Avoine Olympique Chinon Cinais (10 au 13 juillet 2017) dans tous véhicules conduit par une personne à titre de bénévole, et encadrant du stage. Signature des parents : APRES LES ACTIVITES J autorise mon fils à rentrer seul à la maison à la fin de la journée : oui / non «Le simple fait de redonner mon dossier d inscription ne valide pas celle-ci. Votre inscription est validée en échange du règlement du stage»